基于因子分析的原发性干燥综合征中医证型分类研究

王 慧，李纪高，刘瑞林，周 全

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)是常见的自身免疫性结缔组织病，临床以口干、眼干等外分泌腺受损为特点，常伴随呼吸、血液、神经等系统受累，严重危害患者健康[1]。根据是否继发于其他疾病，分为原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrom，pSS)和继发性干燥综合征(secondary Sjögren’s syndrom，sSS)。目前，西医尚无系统治疗SS的方法，多为对症治疗或借鉴类似疾病治疗[2]。中医药治疗pSS具有独特的疗效优势[3]，但目前pSS中医辨证标准多年未更新，不能全面概括当下pSS临床中医证型。本研究采用临床流行病学方法，应用因子分析探讨pSS证候特点，为临床辨证论治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年1月至2021年12月就诊于河南中医药大学第一附属医院门诊及住院部的pSS患者。

1.2 纳入标准 符合2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟制定的pSS分类标准；病历资料完整，可以提取。

1.3 排除标准 处于妊娠或哺乳期的患者；合并或继发于其他结缔组织疾病患者；合并头颈部放射治疗史、活动性丙型病毒肝炎、艾滋病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关性疾病的患者；病历资料记录不全者。

1.4 信息采集 参考《22个专业95个病种中医诊疗方案·燥痹》[4]、《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[5]、《中药新药临床指导原则》[6]中对pSS或燥痹的描述，制定pSS患者信息调查表。由经过培训的调查人员基于病历系统填写调查表。应用Excel软件建立数据库。对出现频率>3%的四诊信息进行频数分析，对出现频率>5%的四诊信息进行因子分析。由两位具有副高职称的风湿病专业医师进行中医证素提取和中医证候辨证。

1.5 统计学方法 应用IBM SPSS 26.0统计软件对中医四诊信息进行统计分析，描述性统计采用频数、频率表示。因子分析采用主成分分析法提取公因子，因子旋转选择最大方差法。

2 结果

2.1 四诊信息描述及筛选 本研究纳入346例pSS患者，男女比例为1∶16.3，平均年龄为(55.51±15.51)岁。筛选患者中医四诊信息，出现频率>3%的症状共60个，出现频率>5%的症状共43个。常见的症状为口干、眼干、失眠、关节疼痛等；常见舌象为舌红、苔少；常见脉象为脉细数、脉虚细。见表1、表2、表3。

表1 346例pSS患者高频症状分布情况

表2 346例pSS患者舌象布情况

表3 346例pSS患者脉象分布情况

2.2 因子分析 运用SPSS 26.0软件对出现频率大于5%的43个中医四诊信息进行分析，本研究样本量与变量之比为8.05(346/43，>5)，符合因子分析样本量要求。Kaiser-Meyer-Olkin检验统计量=0.661(>0.5)，自由度为903，近似χ2值为6 330.2，Bartlett球形检验P<0.001，有统计学意义，可进行因子分析。提取特征值大于1的因子，得到15个公因子，累计方差解释率为69.87%。分析碎石图曲线，第15个因子以下的特征根比较接近，第7个公因子以后的曲线趋向平坦。见表4、图1。

表4 346例pSS患者四诊信息因子分析的解释总方差

图1 346例pSS患者四诊信息因子分析的碎石图

因子旋转后因子载荷得到重新分配，公因子负荷系数逐渐两极化，各因子得到最大化区别。因子载荷绝对值越大其作用越大。本研究采用最大方差分析法旋转，旋转在24次迭代后收敛，提取绝对值>0.3的四诊信息，参考《中医临床诊疗术语·第2部分·证候》《中医诊断学》，由两名具有副高级职称的医师对15个公因子所收纳的四诊信息进行辨证，归纳出公因子所指向的证素及病位。见表5。

表5 346例pSS患者15个公因子四诊信息载荷值及证素病位归纳

表5中，F6、F9为pSS常见的干燥症状，F10为常见的饮食、睡眠问题，F13为常见的关节症状。F8中苔燥、苔少、裂纹舌、苔黄等舌象为pSS患者阴虚内热、津液亏少之状，裂纹舌为津亏至极之象。故将F6、F8、F9、F10、F13归为“阴虚内热证”。

F1中脉细数、裂纹舌等症状为阴虚内热之状，乏力、疲惫、脉虚细为久病伤气的表现，F1与F13中怕冷与气阴两虚久病伤阳相关，F12中头晕、心悸症状与气血不足以充养脏器相关。故将F1、F12、F13归纳为“气阴两虚证”。

F2中咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状病位指肺，苔腻、脉滑为痰湿证素，胸闷、咳嗽为痰湿阻滞上焦。F11中胸闷、脉滑为痰湿的表现，便溏为痰湿流注肠道，故将F2、F11归纳为“痰湿阻肺证”。

F3中舌红、脉细数为阴虚内热之象，面色晦暗、舌暗、舌瘀斑、细涩为血瘀表现，pSS患者津液代谢异常，影响气血生成和气机运行，存在因虚致瘀、因滞致瘀情况，故将F3归纳为“阴虚血瘀证”。

F4中脉细数为阴虚内热之象，口黏腻、苔黄、脉滑数为湿热证素，pSS患者津液代谢异常，水液聚为痰湿，日久化热，成湿热之邪。湿热之邪停留脾胃，表现为反酸、恶心呕吐。另外，脾胃为湿所困，则气机运行不利、水谷运化失常，易出现F5中腹胀、腹痛、反酸等症状。故将F4、F5归纳为“阴虚湿热证”。

F7中舌红、舌红绛为阴虚热盛、热迫营血之候；便秘为热灼津液，津液亏少之象；皮肤紫癜为热迫营血，血热妄行所致。F14中“但热不寒”为热毒旺盛，机体正邪交争之象，F15“腮腺肿大”为热毒上攻头目，蕴于局部之状。F8中苔燥、裂纹舌等舌象亦为热盛、热迫营血的表现。故将F7、F8、F14、F15归纳为“阴虚热毒证”。见表6。

表6 证型合并

通过回归法得到346例pSS患者15个公因子得分，找出每位患者排名前3位的公因子，通过因子证素病位判定及证型归纳对患者进行辨证。以1号患者为例，其15个公因子得分依次为：F1=-0.6，F2=1.326，F3=-0.396，F4=-0.237，F5=-0.212，F6=0.647，F7=-0.699，F8=0.282,F9=-0.474，F10=-0.175，F11=-2.073，F12=-0.44，F13=-0.739，F14=-0.571，F15=-0.212，排名前3的因子分别为F2(1.326)、F6(0.647)、F8(0.282)，主要证素为痰湿、阴虚、津亏，病位在肺，辨证为“痰湿阻肺证”。将346例患者根据此方法进行证型判断，结果见表7。

表7 346例pSS患者排名前3位的公因子及证型判断

最终得到346例患者证型分布规律为阴虚内热证107例(30.92%)、气阴两虚证85例(24.57%)、阴虚血瘀证45例(13.01%)、痰湿阻肺证44例(12.72%)、阴虚湿热证41例(11.85%)、阴虚热毒证24例(6.94%)。

3 讨论

中医古籍中无pSS具体记载，根据其口干、眼干、皮肤干燥等特点，可将其归为“燥痹”范畴。辨证论治是中医特色。目前，pSS常参考的中医证型分类国家标准主要有3种，分别为1995年《中药新药临床研究指导原则·第2辑》[6]，2008年《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[5]，2012年《22个专业95个病种·燥痹》[4]。随着对pSS疾病认识的深入，医者对其病因病机的认识也在不断更新。如周彩云认为“玄府”在本病病机中有重要作用[7]；冯兴华辨证以脏腑和气血阴阳为纲[8]；朱良春提出“燥热化毒”之说[9]。因此，现有标准已不能全面概括本病真实临床证型，有必要进行相关研究。

本研究收集pSS患者的临床四诊信息，通过因子分析结合中医辨证归纳总结出6个证候，分别为阴虚内热证、气阴两虚证、阴虚血瘀证、痰湿阻肺证、阴虚湿热证、阴虚热毒证。

阴虚内热证患者占30.92%，可见口干、眼干、咽干、鼻干、眠差、纳呆、舌红、裂纹舌、苔少或苔燥，苔黄等症状。胡琪等[10]研究表明，阴虚内热证为pSS患者常见的证型，与本研究结果一致。《素问·阴阳应象大论》言：“燥胜则干。”燥性干涸，易耗伤津液，津液亏少不能滋润形体百窍，故出现一系列干燥症状。加之pSS患者多为中老年女性，以阴虚体质为主，复感燥邪，易形成阴虚燥热之候。同时，若阴不纳阳，则夜卧不安；胃阴不足，应其“喜润恶燥”之性，易出现胃腑“阳有余阴不足”的情况，致饮食受纳受到影响。

气阴两虚证患者占24.57%，除干燥症状外，还可见乏力、疲惫、脉虚细等气虚症状。这与梁红等[11]研究结果接近。pSS患者燥邪旺盛，耗伤津液，日久则伤气，或五脏六腑不被津液所养，肺、脾等脏功能减退，气血生化不足，不能上充头目肢体则头晕、乏力，不能滋养心脉则心悸。舌红者燥热稍胜，舌淡者脾、肺亏虚，脉虚细者正气亏虚严重。

阴虚血瘀证患者占13.01%，除常见症状外，可见到面色晦暗、舌质暗、有瘀斑、脉细涩等症状。吴倩[12]对144例pSS证型进行研究，发现有57.64%的pSS患者可出现血瘀证型。朱秋爽等[13]、和秀丽等[14]均认为瘀血是pSS主要的病理因素之一，治疗常用活血化瘀药物。pSS患者久病气、血、津、液亏虚，脏腑功能减退，机体津液代谢、气血运行等功能减退，可因虚致瘀、因滞致瘀，或与痰、毒搏结形成瘀血。

痰湿阻肺证为本研究归纳的特有证型，占12.72%，除常见症状外，还可见到咳嗽、咳痰、胸闷等症。研究[15]显示，肺脏为pSS常见的受累部位，肺脏受累亦是pSS患者预后不良及主要的死亡原因之一。《医门法律·秋燥论》云：“草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首”，提示燥邪易伤肺气。脾肺共同承担着津液输布的重任，肺脏常累及脾脏，若两者功能受损，则津液不能随气之宣降散布全身，皮肤、九窍不得滋养而干燥，同时津液停聚可变生痰饮，痰饮驻于肺脏则易成“痰湿阻肺”之证。

阴虚湿热证患者占11.85%，除常见症状外，还可见口黏腻、苔腻、脉滑数等症。胡建东等[16]研究发现，湿热型pSS患者与阴虚内热型pSS患者在体质量、饮食、脏器受累等方面存在差异。燥邪伤及脾阴，脾不运湿，水湿渐而化为病邪，日久化热，逐渐成为湿热之邪，随气机流注全身，阻滞气血运行，加重病情。

阴虚热毒证患者占6.94%，除常见症状外，还可见到舌红绛、发热、腮腺肿大、皮肤紫癜等热邪旺盛的表现。刘健、张鸣鹤认为“燥毒”是pSS患者病机的一部分[17-18]。与阴虚内热证相比，阴虚热毒证热象更加明显。《温病正宗·新感秋燥说》言燥邪：“绵延日久，病必入血分”，阴虚热毒患者津液亏虚，燥热与瘀血、痰湿、气滞等病理产物搏结，内生热毒，迫入营血，治疗当注意清热解毒凉血。

pSS病机错综复杂，阴虚内热是其常见的证型，正气旺盛者及热邪甚者或为热毒证。病程日久伤及脏腑可出现痰、湿、瘀、虚等病邪，逐渐演变为气阴两虚、阴虚湿热、痰湿阻肺、阴虚血瘀等证候，临床病机多错综复杂，多种证候或错综出现，临床辨证当仔细。

辨证论治是中医治疗疾病的基础，当前有关pSS中医辨证标准的研究数量较少，一定程度上限制了中医药的推广应用。本研究回顾性纳入3年内就诊的pSS患者，除归纳所得的6种证型，亦发现了其他证型，但由于样本量不足，未能深入挖掘。此外，本研究为单中心研究，可能存在气候、地域等因素引起的偏倚，后期可扩大研究年限，联合多家研究中心，分析5～10年或更久的临床病历资料；或进行多中心、大样本的前瞻性设计实验，收集更完整的四诊信息，从而得到更精准、更具有代表性的结果。