c-TCD在青年隐源性脑卒中患者右向左分流中的评估分析①

王业飞

(南阳南石医院超声科，河南 南阳 473065)

脑卒中是最常见的神经系统疾病之一，既往研究表明，这种疾病是导致死亡的第五大原因，也是成年人发病的主要原因。病因不明的缺血性脑卒中被称为隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)[1,2]。CS多见于年轻人。因此，广泛、快速的诊断方法对于诊断CS非常必要。经颅多普勒超声(Contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)可以更有效、准确地诊断CS患者。通过心脏右向左分流(right-left shunt，RLSs)引起的反常血栓栓塞是年轻患者隐源性卒中的常见原因[3]。经颅多普勒超声(c-TCD)是鉴别RLS的一个有吸引力的替代方法。本研究将系统评估cTCD对青年隐源性脑卒中患者右向左分流检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-01～2021-01于我院住院治疗的110例青年隐源性卒中患者为观察组，男68例，女42例，年龄17～42岁，平均(36.3±3.7)岁；选取同期于我院行健康体检的97例志愿者为对照组，男57例，女40例，年龄18～43岁，平均(35.8±3.4)岁。纳入标准：依据《2018版中国缺血性脑卒中诊疗指南》诊断隐源性卒中。排除标准：既往合并严重心律失常或心脏瓣膜病等心脏疾病；合并严重的肝、肾功能异常；无法配合者；合并动脉狭窄、动脉炎等明确颅内血管疾病。观察组和对照组患者临床资料相比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[n(%)]

1.2 检查方法

c-TCD检查：检查前准备：采用碘伏消毒患者的肘前静脉，并扎18G留置针，将2支10mL注射器连接于三通管上，其中1支注射器从0.9%氯化钠溶液袋中抽取1mL空气和9mL 0.9%氯化钠注射溶液，并抽取患者1滴血，连接三通管快速来回推注20次混匀，形成细小微泡的混悬液。检查方法：患者右侧卧位于检查床上，造影剂为0.9%氯化钠混悬液，并经肘静脉以“脉冲式”快速推注，采用监测探头监测患者的大脑中动脉，首先向患者详细讲解并指导Valsalva动作，具体为尽快深吸气至不能吸气，再屏气10s后正常呼吸。有效Valsalva动作为大脑中动脉血流下降25%。分别于安静状态和2次Valsalva动作下，共检测3次，间隔2min。患者在行Valsalva动作时屏气10s后，快速推注0.9%氯化钠混悬液。右向左分流的严重程度分级。

1.3 结果分析

RLS量化标准为微泡最多切面：左心房中无微泡为阴性；1～10个微泡位于左心房内为小量；11～30个微泡位于左心房内为中量；30个以上微泡位于左心房内或微泡充满为大量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21. 0统计学软件，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，c-TCD、cTTE 对 RLS 的半定量分级为有序变量，比较两种方法分级是否有差异，应用曼-惠特尼秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者右向左分流程度比较

观察组患者大量分流率40.0%大于对照组患者大量分流率9.3%，观察组患者无分流率31.0%小于对照组患者大量分流率67.0%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者右向左分流程度比较

2.2 c-TCD及c-TTE对RLS患者的诊断

c-TCD诊断RLS患者的阳性率为(76/110)，c-TTE诊断RLS患者的阳性率为(53/110)，c-TCD诊断RLS患者的阳性率高于c-TTE(P<0.05)，由c-TCD诊断76例RLS患者中含49例由c-TTE诊断RLS患者。见表3。

表3 c-TCD及c-TTE对RLS患者的诊断

3 讨论

隐源性卒中占所有缺血性卒中的30%～40%，RLS可能为隐源性卒中危险因素之一。c-TCD可检测心脏及心外部位的RLS，在隐源性卒中诊断中发挥重要作用。大约四分之一的成年患者存在RLS[4]。右到左分流在许多疾病中均可见，如隐源性缺血性中风、偏头痛(尤其先兆性)、脑白质病变、阿尔茨海默病、睡眠呼吸暂停等。目前研究显示，右向左分流的常见诊断方法为c-TCD、TEE及c-TTE等。经食管超声心动图造影检测RLS一种常见的临床手段，而该方法是一种半侵入性检查手段，可使患者产生疼痛感，且花费较高[5]。因此，寻找一种方便、有效地诊断RLS的方法至关重要。c-TCD是一种安全、方便且创伤小的非侵入性检查手段，目前已在临床中广泛应用。经颅多普勒超声在检测临床显著RLS方面与经食管超声心动图具有可比性或互补性，该方法快速、安全、耐受性好，可在患者床边进行[6,7]。本研究对隐源性青年卒中患者进行c-TCD及c-TTE检查，结果显示c-TCD诊断RLS患者的阳性率为69.1%(76/110)，c-TTE诊断RLS患者的阳性率为48.2%(53/110)，c-TCD诊断RLS患者的阳性率高于c-TTE(P<0.05)，由c-TCD诊断76例RLS患者中含49例由c-TTE诊断RLS患者。c-TCD是一种通过对脑血流动力学监测进而诊断RLS，不能直观地显示患者的心脏结构，然而c-TTE可通过分析患者左心室内出现微泡的时间，进而对心外分流进行排除[8]。有研究[9]显示，卵圆孔未闭与隐源性脑卒中导致的右向左分流具有高度相似性。Mazzucco 等[10]研究显示，由c-TCD检测出的95%RLS患者存在卵圆孔未闭，而5%为其他原因导致右向左分流。因此，RLS患者不同病因并不能解释c-TTE和c-TCD对RLS诊断阳性率的差异。

针对上述结果进行分析：首先，因房间隔的右侧继发隔相对较厚，而左侧原发隔相对较薄，且左心房压力在一个心动周期中往往高于右心房，若存在卵圆孔未闭，由于左心房压力导致房间隔功能性关闭，而仅在右心房压力大于左心房时才可检出RLS，患者在c-TCD检查时做Valsalva 动作可使右心房压力提高，使卵圆孔变大或重新开放，进而使RLS检出率提高[11]。研究显示，在自行Valsalva 动作时，采用6-F多功能冠脉导管检测显示50%患者的右心房压力未变化。本研究中采用c-TCD检测患者大脑中动脉血流下降幅度而评价Valsalva 动作是否有效，卵圆孔开放后可检测出RLS潜在型，然而c-TTE无法证实Valsalva 动作是否有效，因此使RLS检出率降低[12]。其次，c-TTE是一种断层成像检查方法，对微泡检测敏感性较差，当左心房的微泡较少时，成像平面可不能显示微泡，即为阴性。在行Valsalva 动作时，若右心房压力未明显提高，右向左分流量较小，同样使RLS漏检。另外，在c-TTE检查时，行Valsalva 动作时，胸腔内增加气体可影响断层成像质量，且断层成像质量包括患者胸壁厚度及肋间隙大小，此时人眼识别微泡时可发生遗漏。

综上所述，c-TCD对青年隐源性卒中发生右向左分流的敏感性较高，可弥补c-TTE存在漏检性，且c-TCD可对右向左分流的大小进行评估，可筛选出卵圆孔封堵术后临床症状改善的患者。然而本研究未对右向左分流与隐源性脑卒中的相关性进行分析，仍需进一步进行研究。