关节镜下单排改良Mason-Allen技术与缝线桥技术治疗肩袖撕裂的meta分析*

黄 秋，吴 阳，黎晓雨，刘 凯，王永才

(1.乐山市人民医院关节外科，四川乐山 614000；2.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200040 3.乐山市人民医院医务部，四川乐山 614000)

肩袖损伤的发病率越来越高，年轻化的趋势也越来越明显。理想的肩袖缝合技术应满足：较好的初始固定强度、恢复肩袖的力偶关系、尽量减小间隙、可维持稳定至腱骨愈合[1]。肩袖损伤修复先后经历了切开、关节镜下辅助小切口、全关节镜下修复术等阶段。随着关节镜设备、内置物材料、手术技术的不断发展改进，全关节镜下肩袖修复术已成为肩袖损伤治疗的主流方法。同时也出现了种类繁多的关节镜下肩袖缝合技术，根据锚钉的排列方式大体上可将关节镜下肩袖缝合技术分为：单排缝合技术、双排缝合技术和缝线桥(SB)技术。

SB技术利用内、外排锚钉间网状线桥结构均匀挤压固定肩袖组织于足印区，因其固定强度大，足印区腱骨接触面积大，腱骨间隙小，并可在反复应力作用下维持以上生物力学性能，进而促进肩袖愈合[2]。SB技术因其上述特点，在临床使用过程中取得了良好的疗效，正逐渐成为关节镜下肩袖修补的主流方法[3]。但其也存在肩袖再撕裂后修复困难、技术要求高、植入锚钉数量过多等问题，一直存在争议。单排改良Mason-Allen(MA)技术由垂直于肌腱纤维走形的水平缝合与跨越水平缝合的垂直缝合组成，其通过水平缝合募集更多的肌腱纤维，减弱垂直缝合顺肌腱纤维的切割效应，从而增强了固定强度，增加了对肩袖的把持作用，在临床预后有着较好的疗效。然而，关于SB技术和单排改良MA技术的临床结果报道却存在较大差异，两种技术在术后再撕裂率、肩关节功能恢复、疼痛缓解等方面的疗效仍存争议。因此，本研究收集了国内外对二者临床效果的研究并进行meta分析，以期为肩袖撕裂手术方式的选择提供一定的借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国知网(CNKI)及万方等数据库，检索时间均为从建库至2020年12月。检索文种限定中、英文。英文检索词：Mason Allen、suture bridge、rotator cuff。中文文献的检索词包括：Mason Allen、缝线桥或缝合桥、肩袖。

1.2 方法

1.2.1文献纳入与排除标准

(1)纳入标准：①研究设计类型。国内外公开发表的随机对照试验与(或)回顾性对照研究，文种限定中英文。②研究对象。诊断为肩袖损伤并接受关节镜下肩袖修补的患者。③手术方式。单排改良MA技术和SB技术。④结局指标。术后再撕裂率、康斯坦特肩关节功能(Constant)评分，美国肩肘外科协会(ASES)评分、主观肩关节估值(SSV)评分、西安大略肩袖指数(WORC)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、植入锚钉数，其中的一项或多项。(2)排除标准：①尸体研究、模型研究、动物实验、生物力学研究、指南、个案报道、综述或专家意见；②改良双排MA技术。

1.2.2文献筛选及资料提取

由2名研究人员独立阅读文献题目，若符合检索要求，再依据纳入和排除标准仔细阅读文章摘要和全文。对于有争论的文献，与第3名研究人员共同协商决定。提取资料包括：作者、发表日期、研究类型、样本量、随访时间、手术方式、结局指标等。为了获得更详细的资料，必要时和作者联系。

1.2.3文献方法学质量评价和偏倚风险评价

采用Cochrane 协作网偏倚风险评估工具对随机对照研究(RCT)的偏倚风险进行评估。针对文献的随机分配方法、分配方案隐匿、盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚6条作出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的判断。回顾性对照研究的质量采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价，NOS 对文献质量的研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价采用了星级系统评价。由2名研究人员独立完成质量评价和偏倚风险评估。对于有争论的文献，与第3名研究人员共同协商决定。

1.3 统计学处理

使用RevMan 5.3.5软件进行meta分析。连续性变量采用MD及其95%CI表示；二分类变量采用OR及其95%CI分析。异质性检验的α值设为0.10，若P≥0.10和I2<50%则认为具有同质性，采用固定效应模型(FE)分析；否则为异质性，采用随机效应模型(RE)分析。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本情况、文献质量评价与偏倚风险评估

经阅读题目、摘要及全文后，最终纳入6篇文献[4-9]，其中3为英文文献，3篇为中文文献，5篇为回顾性队列研究(RCS)，1篇为RCT文献，发表年为2012-2020年，共374例患者，其中单排改良MA组(MA组)200例，SB组174例。RCS采用NOS评价结果。RCT采用Cochrane 协作网偏倚风险评估[7]：采用了随机分组但未描述具体方法；未交待分配隐藏过程；未交待设盲与否；结果数据完整；无选择性报告；不清楚是否存在其他偏倚。文献筛选流程见图1；纳入文献研究的一般资料见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的一般资料

2.2 meta分析结果

2.2.1两组患者再撕裂率比较

5篇文献[4-6,8-9]记录了两组患者的术后再撕裂率，纳入患者238例，异质性检验结果提示各研究间同质性较好(I2=17%，P=0.31)，使用FE进行分析，结果显示两组术后再撕裂率差异无统计学意义(OR=1.07，95%CI：0.52～2.19，P=0.85)，见表2。

2.2.2两组患者Constant评分比较

6篇文献[4-9]报道了Constant评分，纳入患者374例，各研究间异质性较高(I2=99%，P<0.01)，采用RE进行分析，结果显示两组术后Constant评分差异无统计学意义(MD=-0.08，95%CI：-7.14～6.97，P=0.98)，见表2。

2.2.3两组患者ASES比较

4篇文献[5,7-9]报道了ASES评分，纳入患者275例，各研究间异质性较高(I2=99%，P<0.01)，采用RE进行分析，结果显示两组术后ASES评分差异无统计学意义(MD=-5.48，95%CI：-16.73～5.77，P=0.34)，见表2。

2.2.4两组患者SSV评分比较

2篇文献[4,9]报道了SSV评分，纳入患者67例，各研究间同质性较好(I2=0，P=0.83)，采用FE应模型进行分析，结果显示两组术后SSV评分差异无统计学意义(MD=-1.46，95%CI：-5.55～2.63，P=0.48)，见表2。

2.2.5两组患者WORC评分比较

2篇文献[4,9]报道了WORC评分，纳入患者67例，各研究间同质性较好(I2=0，P=0.50)，采用FE进行分析，结果显示MA组术后WORC评分优于SB组，差异有统计学意义(MD=4.43，95%CI：0.36～8.51，P=0.03)，见表2。

2.2.6两组患者VAS比较

4篇文献[5-8]报道了疼痛VAS，纳入患者307例，各研究间异质性较高(I2=95%，P<0.01)，采用RE进行分析，结果显示两组术后VAS差异无统计学意义(MD=0.49，95%CI：-0.26～1.23，P=0.20)，见表2。

2.2.7两组患者植入锚钉数比较

3篇文献[5-6,8]报道了术中植入锚钉数，纳入患者171例，但龚继承等[8]只提供了各组使用锚钉均数，无标准差，故未纳入meta分析。共2篇文献(143例)纳入植入锚钉数的meta分析，各研究间异质性较高(I2=76%，P<0.05)，采用RE进行分析，结果显示MA组植入锚钉数低于SB组，差异有统计学意义(MD=-1.83，95%CI：-2.22～-1.44，P<0.01)，见表2。

表2 各项研究指标meta分析结果

3 讨 论

单排改良MA技术和SB技术均是目前被广泛使用的镜下肩袖缝合方法。想要实现良好的肩袖愈合和临床疗效，需要手术提供利于腱骨愈合的生物学状态及足够的机械强度。理论上，SB技术于大结节外侧植入外排锚钉可在“足印区”上实现更大范围的腱骨接触，为腱骨愈合创造条件，但SB技术的网状线桥对肌腱的挤压作用可能减少了肩袖肌腱的血供；而单排改良MA技术对肩袖肌腱的压榨效应更小，可能更好地保留了肩袖的血供，利于肩袖愈合[1-2,10-11]。HUNTINGTON等[12]生物力学研究显示，SB技术足印区间隙较单排改良MA技术更小，固定强度更大，具有更佳的生物力学特性。但目前关于SB技术和单排改良MA技术在术后再撕裂率、肩关节功能改善、疼痛缓解等临床结果的报道存在差异。生物力学上的优势能否转化为更佳的临床疗效目前尚缺乏循证医学依据。因此，本研究对两种修复方法的临床疗效进行meta分析，以期为肩袖撕裂手术方式的选择提供证据。

肩袖撕裂手术修复术后再撕裂是肩袖修复术后的主要并发症之一。目前关于单排改良MA技术与SB技术修复肩袖撕裂肩袖术后再撕裂率的报道存在差异。BEDEIR等[13]研究发现，SB技术较单排缝合技术具有更高的Ⅱ型 ( 内侧韧带再撕裂) 再撕裂率。文献[14-15]的研究则显示，SB技术较单排缝合技术具有更低的术后再撕裂率。本meta分析结果显示，单排改良MA技术与SB技术在肩袖术后再撕裂率上无明显差异。各研究间差异产生的原因可能在于：(1)术后再撕裂的发生与肩袖质量、缝合张力、局部骨质情况、术后康复等多种因素相关[16-17]。(2)两组患者术前肩袖撕裂情况可能存在差异。(3)纳入研究的病例数较少、存在失访等情况可能引起偏差。故两种技术术后肩袖再撕裂率有待更多独立的大样本研究，并对各相关影响因素进一步细分研究。

“功能至上”已成为运动医学重要的治疗原则和宗旨之一[18]。目前临床上常用 Constant、ASES、SSV、WORC 评分等肩关节功能评分量表来评估肩袖修复术后患者功能恢复情况。本研究结果显示，单排改良MA技术与SB技术在Constant、ASES、SSV评分等方面无明显差异，仅在WORC评分上MA组优于SB组。结合纳入分析的文献数量及所包含的样本量分析，本研究认为，单排改良MA技术与SB技术在肩袖撕裂患者术后功能恢复上具有相似的效果，均能明显改善患者功能。

疼痛缓解是评价肩袖修复术后疗效的重要指标，也是术后康复顺利进行的基础。肩袖撕裂患者肩关节疼痛的机制包括：盂肱关节力偶异常、继发性关节囊炎、肩关节周围滑囊炎等，这些因素常常合并存在。有研究表明，无论肩袖撕裂愈合与否，关节镜下清创、肩峰下减压等手术操作均可在疼痛缓解上具有一定的效果[19-20]。就缝合技术而言，优良的生物力学特性，避免缝合术后肩袖局部应力集中和缝线切割效应是缓解疼痛的关键[1]。本meta分析结果显示，单排改良MA技术与SB技术在术后疼痛缓解方面具有相似的疗效。

本meta分析结果显示，单排改良MA技术所需植入的锚钉数明显低于SB技术，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。这可能与两种技术各自的构型不同有关。该结果表明单排改良MA技术较SB技术具有更好的成本控制优势，有助于在获得同等医疗效果下的医疗成本控制，从而减轻患者医疗经济负担。

本研究的不足之处包括：(1)所纳入的文献较少，且各研究样本量较小，评价指标存在异质性。(2)所纳入文献以回顾性研究为主，仅有 1 篇RCT，故结论容易受到偏倚影响。(3)各研究缺乏对肩袖撕裂程度进行亚组分析，难以针对不同的撕裂程度分析各手术方式的优劣。(4)各研究纳入病例均为撕裂小于5 cm的病例，故相关结论对巨大肩袖损伤可能并不适用。

综上所述，关节镜下单排改良MA技术和SB技术在肩袖撕裂中的临床疗效相似，且单排改良MA技术具有更低的医疗费用成本。但仍需更多的前瞻性、大样本RCT来进一步验证，同时研究设计上需要对不同撕裂情况的病例分组进行针对性研究，以为个体化选择治疗方式提供依据。