宫腔镜下粘连分解术后放置COOK球囊治疗中重度IUA患者的效果

罗远星

兴宁市妇幼保健计划生育服务中心妇产科，广东兴宁 514500

子宫内膜基底层受损后引起的宫腔部分或完全闭塞，即宫腔粘连（uterine adhesions,IUA）[1]，会导致患者继发性闭经和经量减少、反复自然流产和早产不育[2]。宫腔镜下粘连分解术是临床治疗IUA的主要方式，能够完全切除已形成的粘连，但术后内膜愈合过程中尤其在中重度宫腔粘连患者中，新的宫腔粘连形成是其影响因素，且再次形成粘连概率可高达62.5%[3]。有研究表明，术后放置宫腔内支架可降低粘连再生率，并有有效改善患者预后[4]。但目前关于宫腔镜下粘连分解术后不同宫腔内支架疗效的报道很少。本研究选取2020年10月—2021年10月兴宁市妇幼保健计划生育服务中心收治的63例患者为研究对象，比较宫腔镜下粘连分解术后应用COOK球囊和元宫型宫内节育器(intrauterine devices,IUD）的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取兴宁市妇幼保健计划生育服务中心63例中重度IUA患者为研究对象。患者及其家属知情同意后，按照随机数表法分两组。对照组31例患者中年龄25～46岁，平均（30.51±1.82）岁；病程1～5年，平均（3.54±0.50）年；宫腔操作次数1～4次，平均（2.56±0.39）次。观察组32例患者中年龄26～45岁，平均（30.50±1.81）岁；病程1～5年，平均（3.49±0.48）年；宫腔操作次数1～4次，平均（2.59±0.40）次。两组患者年龄、病程、宫腔操作次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄＜50岁；经宫腔镜确诊IUA；经宫腔镜探查后评估为AFS评分≥5分的中重度粘连；对于术后放置COOK球囊或IUD，以及再次行宫腔镜下探查术均知情同意。排除标准：轻度粘连；既往有宫腔镜下粘连分解术史；有严重心脑肺肾或乳腺疾病。

1.3 方法

排除手术及麻醉禁忌后，于月经周期的第3～7天(若为闭经患者随时手术)，在腰硬联合麻醉或全麻下，两组患者均实施宫腔镜下粘连分解术。术前1 d口服米非司酮片（国药准字H20033551；规格：25 mg×1片）4粒，以软化宫颈。并在B超或腹腔镜的监护下，将粘连用单极电刀或剪刀进行分解，并给予AFS评分,最大限度地保护残存子宫内膜。术前30 min静滴间苯三酚40 mg松弛宫颈，将宫颈用宫颈扩张棒缓慢扩张至7号，采用金宝隆0°外径6 mm检查操作一体宫腔镜，并将压力维持在15～21 kPa，给予生理盐水膨宫，以200～260 mL/min的速度进行宫腔灌流，检查宫腔，用镜头进行钝性分离，微型剪锐性剪开，宫腔打开，并剪开内膜瘢痕处分格，残存内膜实施保护的同时，暴露双输卵管开口，并将双输卵管开口清晰可见及宫腔形态恢复正常或基本正常作为完全性分离的标志。

观察组患者于手术完毕时放置入COOK球囊(美国Cook－OB/GYN公司，型号为J-Bus-253000)，用生理盐水充盈球囊。对照组患者于手术后放置元宫型IUD。术后两组患者继续口服广谱抗生素3 d。术后1个月，实施放置COOK球囊的患者需再次行宫腔镜下探查术，若发现粘连仍然存在需进行再次分解；为预防粘连形成，患者需再次放置支架时，支架需采用与前次相同型号，直至探查未见宫腔粘连。若应用IUD再次宫腔镜探查的时间间隔亦为1个月；处理原则同前。

两组患者均常规观察6个月。

1.4 观察指标

①疗效评定标准：月经量正常且无痛经，子宫腔形态于术后3个月检查时显示正常，无再粘连情况发生为治愈；月经量基本正常，但偶有痛经情况，子宫腔无粘连发生为显效；月经量术后多于术前且痛经程度降低，子宫腔无再粘连情况发生为有效；痛经明显且经量无改变，子宫腔出现再粘连发生为无效。治愈、显效及有效之和为总有效[5]。

②AFS评分改善率评价：采用AFS评分[6]判定粘连分级：1～4分即轻度，5～8分即中度，9分以上即重度。（术前AFS评分-术后AFS评分）/术前AFS评分×100%=术后AFS评分改善率。

③月经情况：包括闭经、月经过少及月经好转例数。

④术后并发症：记录患者术后出现感染、出血、穿孔例数。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效率比较

观察组临床有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效率比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy rates between the two groups of patients[n（%）]

2.2 两组患者AFS评分改善率比较

治疗后，观察组AFS评分改善率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者AFS评分改善率比较(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

表2 两组患者AFS评分改善率比较(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

组别观察组（n=32）对照组（n=31）t值P值术前AFS评分（分）9.36±3.11 9.41±3.12 0.064＞0.05术后AFS评分（分）3.51±1.16 5.89±1.95 5.910＜0.05评分改善率（×100%）0.63±0.20 0.37±0.11 6.364＜0.05

2.3 两组患者月经情况比较

治疗后，观察组月经好转率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者月经情况比较Table 3 Comparison of menstrual conditions between the two groups of patients

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients

3 讨论

引发子宫内膜基底层脱落原因中，常见有刮宫、不完全流产、分娩后胎盘滞留等均可引起，导致IUA的发生。临床最常用宫腔镜下粘连分解术治疗IUA，若术后不采取任何干预措施，因宫腔手术后，创面互相接触，极易产生粘连复发的风险和损伤[7]。目前，预防宫腔镜下粘连分解术后IUA复发最常用的方法是子宫腔隔离屏障法[8]，即放置物理屏障于创面修复的早期，以降低创面接触概率。球囊支架、IUD或生物胶类制品等是子宫腔隔离屏障的主要材料[9]。以上各种隔离屏障材料在粘连形成方面均能起到有效的预防作用，但目前哪种材料的疗效更佳，尚不明确。本研究选取最常用的COOK球囊和元宫型IUD进行研究。

COOK球囊相比于IUD，体积更大，能将子宫腔的创面和肌壁进行有效地阻隔[10]。宫腔内球囊还可引流渗出液和压迫止血，进一步降低感染风险[11]。受损的子宫内膜在表面柔软的球囊下得到保护，还能沿着球囊表面生长和修复[12]。在预防粘连方面，宫腔内球囊作用更好。

本研究比较两组患者临床疗效显示，经治疗后，观察组临床治疗总有效率90.63%高于对照组70.97%（P＜0.05）；观察组月经好转率高于对照组（P＜0.05）。钱芳芳等[13]在相关研究中得出，患者给予宫腔镜下粘连分解术后放置COOK球囊的临床有效率92.5%明显优于宫内节育器75.0%（P＜0.05），与本文所得结果相近，说明宫腔镜下粘连分解术后放置COOK球囊治疗中重度IUA疗效明显，能够促进月经好转。原因为COOK球囊可以有效地起到机械屏障以及支架的功能，对子宫内壁施加压力，平衡压力利于子宫内膜有序修复，促使月经恢复正常，减少闭经及月经过少的情况出现。由于IUD与创面接触面积有限，在面对重度IUA创面时并不能进行有效隔离，因此可引发过度炎症反应，释放大量炎症促粘连形成细胞因子，加快术后再粘连，甚至节育器部分被粘连带包埋，影响正常月经规律[14]。

AFS评分根据病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，对IUA疾病程度进行评分，可有效评估疾病的严重程度[15]。本研究显示，经治疗后，观察组AFS评分改善率优于对照组（P＜0.05），说明放置COOK球囊能够改善中重度IUA患者的AFS评分。原因为球囊子宫支架在术后即刻放置能够有效地起到机械屏障作用，且该屏障作用能有效分离术后子宫侧壁，避免粘连，作用显著优于放置宫内避孕环的患者。

术后并发症可对患者病情进展产生显著影响，降低并发症发生率是围术期应重点关注的问题。本研究显示，术后，观察组并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明中重度IUA患者行宫腔镜下粘连分解术后放置COOK球囊相较于IUD并发症较少，安全性高。原因为：COOK球囊可显著减少机体损失血液量，止血迅速，能有效减少出血，细胞免疫及体液免疫功能受损相对较轻，机体免疫力损害较小，有效降低感染发生率[16]。在宫腔镜直视下对于子宫内膜上的瘢痕组织能够精确机械分离，手术穿孔概率大大降低。

综上所述，宫腔镜下粘连分解术后放置COOK球囊治疗中重度IUA疗效明显，能够促进月经好转，改善AFS评分，且术后并发症发生率较低。