PCNE分类系统在血液科医药联合门诊中的实践探索

徐 琨，陈列光，阎玉梅，张丕胜

0 引言

药物相关问题(Drug-related problems,DRPs)是指一个实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况[1]，已成为全球医务工作者亟待解决的问题。1999年1月，欧洲医药保健网(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)构建出一个DRPs分类系统，命名为PCNE分类系统。此系统可将DRPs的“问题”从“原因”中分离出来，分离出的“原因”其实就是“用药错误”[1]。本院临床药师在2019年9月起开设的血液科医药联合门诊中，使用PCNE分类系统(9.0版)进行药学监护。药师可以通过该系统的问题类别表确认用药问题，再快速地从原因类别表中找到具体原因，并参照计划干预类别表提出针对性的干预方案。本文中，笔者应用PCNE分类系统，对3位血液病门诊随访患者进行分析，明确DRPs并进行针对性地干预，取得了较好的效果，可以为临床药师使用该系统在药学门诊中开展药学监护工作提供有益的借鉴。

1 PCNE分类系统(9.0版)的基本构架

PCNE分类系统(9.0版)主要包括5个部分：①问题(Problem，P)；②原因(Cause，C)；③计划干预(Planned interventions，I)；④干预方案的接受(Intervention acceptance，A)；⑤DRPs 状态(Status of the DRP，O)。基本构架见表1。除了基本构架外，PCNE分类系统(9.0版)中还分别用表格列出了各部分内容的二级目录，问题类别共有7项，原因类别共有43项，计划干预类别共有17项，干预方案的接受类别共有10项，DRPs状态类别共有7项，完整内容请参见PCNE分类系统(9.0版)[1]。笔者将使用二级目录中的具体项目，对下文干预病例进行具体分析。

表1 PCNE分类系统(9.0版)的基本构架

2 采用PCNE分类系统(9.0版)进行药学监护案例分析

血液科疾病种类繁多，患者用药周期长，伴发疾病多，用药复杂，DRPs发生率高。在联合门诊中，药师运用PCNE分类系统实施药学监护，积极干预DRPs，为增加患者的用药疗效，减少患者的药物不良反应，改善患者的用药依从性等提供了有益的保障。

2.1 病例1

2.1.1 病例资料 患者，男，61岁，急性髓系白血病，2020年8月7 -8日行异基因造血干细胞移植，合并高血压等。2020年9月27日诊断为中枢真菌感染，病原菌为近平滑念珠菌，予注射用伏立康唑控制感染后于10月11日出院，血液科医药联合门诊随访。用药方案：环孢素软胶囊(75 mg,po,q12h)、吗替麦考酚酯分散片(250 mg，po，bid)联合泼尼松(10 mg,po,qd)抗排异，泊沙康唑口服混悬液(200 mg,po,tid)治疗真菌感染，缬沙坦氨氯地平片(1粒,po,qd)降血压等。原发病、血压等控制可。10月26日患者诉喉部感染，要求医生开具头孢丙烯片。

2.1.2 DRPs的分析与干预 药师仔细询问患者用药情况，并采用PCNE分类系统分析后，发现该患者存在2个DRPs。第1个DRP属于治疗有效性(P1)中的药物治疗无效(P1.1)，分析原因为药物选择(C1)中的选药不适宜(C1.1)。具体为：念珠菌引发的中枢真菌感染，指南推荐疗程为症状、体征恢复后至少4周。药师发现该患者使用伏立康唑2周后出院，改泊沙康唑继续治疗，而泊沙康唑的脑脊液浓度较低[2]。药师提供干预方案给医生(I1.3)，建议更换为脑脊液浓度较高的伏立康唑或氟康唑。医生接受干预方案并完全执行(A1.1)，改用氟康唑抗感染。之后患者脑脊液未再检测出病原菌，中枢真菌感染得到控制，问题已全部解决(O1.1)。

第2个DRP属于其他(P3)中的不必要的药物治疗(P3.2)，分析原因为患者相关(C7)中的患者滥用药物(C7.3)。具体如下：患者诉喉部感染，要求医生开具头孢丙烯，医生拒绝。患者向药师提出疑义，诉既往服用头孢丙烯即可缓解症状。药师为患者提供药物咨询(I2.1)，告知患者急性上呼吸道感染早期一般为病毒感染，不建议服用抗细菌药物，如出现脓痰或脓涕及时就医。患者接受干预方案并完全执行(A1.1)。1周后患者门诊随访，诉喉部症状缓解，问题已全部解决(O1.1)。

2.2 病例2

2.2.1 病例资料 患者，女，49岁，再生障碍性贫血，伴发高血压、痛风等，牙龈增生明显。用药方案：环孢素软胶囊(100 mg,po,q12h)，联合十一酸睾酮软胶囊(80 mg,po,bid)治疗再生障碍性贫血，非洛地平片(5 mg,po,qd)降血压，碳酸氢钠片(1g,po,tid),促进尿酸排泄，浓替硝唑含漱液漱口控制牙龈增生等；并间断服用中药汤剂助造血，成分不明。血液科医药联合门诊随访，近半年环孢素谷浓度维持在94.66～327.95 ng/ml。原发病、高血压、尿酸等控制可，牙龈增生有逐渐加重趋势。

2.2.2 DRPs的分析与干预 药师仔细询问患者用药史及生活情况，采用PCNE分类系统分析后，发现该患者存在2个DRPs。第1个DRP是治疗安全性问题(P2)中的发生药物不良事件(P2.1)，针对问题寻找原因，发现为药物选择(C1)中的不适当的药物组合(C1.4)。具体为：环孢素和钙通道阻滞剂类降压药，包括非洛地平，长期服用均易引起牙龈增生，联用后发生频率、严重程度会增加，停药后可逐渐缓解[3]。鉴于环孢素对再生障碍性贫血的疗效可，不建议停用。药师与心内科医生讨论干预方案(I1.4)后，提供干预方案给血液科医生(I1.3)，建议停用非洛地平片，改培哚普利片4 mg po qd。血液科医生接受干预方案并完全执行(A1.1)。1个月后患者自觉牙龈增生减轻，但是未完全好转，问题得到部分解决(O2.1)。

第2个DRP为环孢素谷浓度变化幅度大，近半年为94.66～327.95 ng/ml，医生需频繁调整环孢素剂量，以达到150～200 ng/ml的目标范围。环孢素有效浓度的维持和稳定是保证疗效的基础，该问题属于治疗有效性问题(P1)，具体为治疗效果不佳(P2.1)。针对该问题，药师仔细询问患者后，认为主要与患者相关(C7)，具体为患者摄取与服用了与药物有相互作用的食物(C7.5)和患者服药时间或服药间隔不适当(C7.7)。药师为患者提供书面资料(I2.2)，整理了环孢素用药宣教单，告知患者避免食用葡萄柚、杨桃、石榴、番木瓜、芒果、茶叶和酒类等[4]；与牛奶错时服用以稳定吸收；并暂停服用成分不明的中药汤剂。同时固定环孢素服药时间为每日8点和20点，尽量保证采血时间为早上8点服药前。患者接受干预并完全执行(A1.1)，之后环孢素浓度较前稳定，随访3 个月谷浓度维持在122.85～262.1 ng/ml，剂量调整频率减少，问题得到部分解决(O2.1)。

2.3 病例3

2.3.1 病例资料 患者，女，62岁，急性淋巴细胞白血病，2020年3月20-21日行异基因造血干细胞移植，伴发类固醇性糖尿病等。用药方案：尼洛替尼胶囊(200 mg,po,bid)治疗急性淋巴细胞白血病，环孢素软胶囊(50 mg,po,q12h)、吗替麦考酚酯分散片(250 mg,po,bid)联合泼尼松(8 mg,po,bid)抗排异，泊沙康唑口服混悬液(200 mg,po,tid)预防真菌感染等。血液科医药联合门诊随访，近半年血小板计数维持在(73～115)×109/L。10月12日血小板计数56×109/L，10月19日血小板计数14×109/L。饮食控制糖尿病可。

2.3.2 DRPs的分析与干预 该患者存在1个DRPs，属于治疗安全性问题(P2)中的发生药物不良事件(P2.1)。医生怀疑为环孢素导致尼洛替尼浓度升高，引起血小板降低，拟改环孢素为他克莫司，请药师提供资讯(I1.2)。药师查询资料发现，尼洛替尼主要通过CYP3A4代谢，且为CYP3A4的抑制剂，应避免与酮康唑等CYP3A4强效抑制剂同用[5]；暂未见环孢素导致尼洛替尼浓度升高的文献报道；尼洛替尼与他克莫司联用会升高他克莫司的血药浓度[6]。药师将文献整理成文提供给医生，医生认为是泊沙康唑导致尼洛替尼浓度升高可能性大，暂时停用尼洛替尼，至血小板恢复后再从小剂量加用，未改用他克莫司。该DRP属于药物选择(C1)中的不适当的组合(C1.4)，医生接受干预方案并完全执行(A1.1)，问题得到全部解决(O1.1)。

3 讨论

3.1 PCNE在国内外的应用情况 目前，PCNE分类系统在国内外都取得了良好的实践成果，应用领域包括住院、门诊和社区等。PCNE分类系统在住院患者中的应用较为广泛，包括血液科、呼吸科、心内科、妇产科、肾脏病科、老年病科和癌痛病房等。Kim等[7]应用PCNE分类系统对血液病住院患者进行了药学监护，发现药品不良事件是最常见的DRPs，不适当的组合、不适当的药物剂量以及未给予药物是导致DRPs的主要原因。研究认为，明确常见的DRPs类型有利于快速发现问题并有的放矢地进行干预。瞿慧君等[8]将PCNE分类系统与医院信息系统整合，采用该系统对COPD和脑卒中住院患者实施药学监护，设置了简单反馈对照组并采用双人分类评估，发现DRPs主要集中在治疗安全性方面，主要原因为药物选择和剂量选择不适宜，并且质子泵抑制剂、辅助用药和抗菌药物相关的DRPs占总数的50%以上，采用该系统有助于DRPs的闭环管理。徐彬等[9]将PCNE分类体系应用到辅助用药的住院医嘱点评，发现DRPs中治疗安全性问题最多，主要原因集中在药物选择、剂量选择及治疗疗程3个方面，通过将点评结果反馈临床从而提高辅助用药的合理应用。

相比之下，PCNE分类系统在门诊患者中的应用较少，笔者查询文献，已有药师在心内科、肾内科、抗凝、肿瘤和糖尿病等药学门诊采用该系统。郁文刘等[10]采用PCNE分类系统对慢性肾脏病门诊随访患者实施药学监护和药物重整，发现由患者导致的DRPs较多，包括患者服药时间或服药间隔不适当、服药剂量不足或根本未服药等，药学干预可以提高患者的依从性，减少DRPs的发生率，保障患者用药安全。Mechessa等[11]使用PCNE分类系统对糖尿病门诊患者进行分析，发现药物相互作用和药物选择是最常见的DRPs，并发现有并发症、多地就诊以及糖尿病5年以上是发生DRPs的独立预测因子。另外，也有药师在社区采用该系统对慢病患者进行管理，可以帮助社区患者早发现、早解决、早预防 DRPs，提高用药安全性。

迄今为止，国内外还没有药师采用PCNE分类系统对血液科门诊患者实施药学监护，我院药师率先尝试将该系统应用到血液科门诊患者。

3.2 PCNE在血液科医药联合门诊中的实践 血液病门诊患者的DRPs层出不穷。首先，血液病种类繁多，用药疗程长且方案复杂。其次，血液病患者常伴发高血压、高血脂等基础疾病，或者长期用药后不良反应显现，如糖皮质激素引起的血糖升高、胃溃疡等。基础疾病的治疗以及不良反应的应对导致用药增加。再次，门诊患者居家用药缺少监护。同时，门诊就诊过程时间紧凑，对药师识别和处理DRPs的能力提出考验。药师亟需一种快捷化、标准化和精准化的监护和记录模式。笔者查询文献，发现PCNE分类系统在血液科住院患者中应用良好[7]，之后笔者尝试在血液科医药联合门诊使用该系统，亦收到了良好的效果。

在联合门诊的实践中，药师已对256例患者进行了904次随访，其中79例患者出现了157例次DRPs(30.86%)，平均每例患者0.61例次。统计分析后发现，DRPs主要集中在治疗效果(81例，51.59%)和治疗安全性方面(65例，41.40%)，如：不适当的药物组合导致不良反应的发生或加重、选药不适宜导致治疗效果不佳和患者用药疗程不足导致的治疗效果不佳等。通过分析，发现主要原因有：①血液病患者伴发疾病多，用药种类多，使得药物相互作用发生可能性增大，药物不良反应的发生率增高；②随着专科化程度的提高，使得专科医生对跨学科药物的使用经验不足，造成选药不适宜或不良反应的处理不及时；③医生用药交代不足，或患者接受能力不够，使得药品使用过程发生错误。笔者运用PCNE分类系统，对照问题类别表确认DRPs，再快速地从原因类别表中找到具体原因，并参照计划干预类别表地有的放矢地干预。

对文中撷取的3例患者，笔者使用PCNE分类系统，准确锁定了5个DRPs，找到导致DRPs的6个主要原因，针对性地采用了6种干预方式。医生和患者的接受率高，最终5个DRPs均得到了部分或全部解决。对于简单的DRPs，药师直接采用PCNE分类系统，快速地在门诊记录并干预。对于复杂的DRPs，药师查看医院系统并访谈患者，记录具体情况，通过咨询医生、查询文献和说明书等整理资料，结合自己的药学专业知识，在下次随访时干预。对于发生频率高的DRPs、使用率高的药物或患者理解力不足等，药师整理了用药宣教单，以精炼、直观的方式给予书面干预。PCNE分类系统分类清晰，但对于部分归类不明的DRPs，笔者与其他药师或医生讨论后确定，尽量减少归类偏差。

3.3 PCNE在联合门诊实践中的再思考 笔者在实践中发现，血液病门诊患者有2类DRPs的原因归类存在疑问。如医生按照指南选药，患者用药后出现的非禁忌类严重不良反应，在药物选择(C1)项下找不到对应条目，最后笔者将其归属于选药不适宜(指南推荐但对此患者为使用禁忌)(C1.2)，如环孢素导致的肾损伤；或者患者用药后出现可耐受的不良反应，亦应属于药物选择(C1)项下，但因找不到对应条目而归属于其他原因(C9.2)，如沙利度胺引起的便秘等。因此，笔者认为，PCNE分类系统仍需在实践中加以完善，以更为通用地适应各国及各学科的需求。并且，应详细记录每个DRPs情况，以便在归类存在疑问时，进行核对和校正。对此，瞿慧君等[8]采用双人分类评估，判断对DRPs分类的一致性，处理方式值得借鉴。

综上所述，临床药师借鉴欧洲医药保健网的PCNE分类系统，结合我国的国情以及血液科的用药特点，取得了良好的实践成果。通过血液科医药联合门诊的实践，笔者认为，使用PCNE分类系统能够更加准确地锁定患者的DRPs，快速找到具体原因即用药错误，进行有针对性地干预，从而使得DRPs得到圆满解决。药师借鉴PCNE分类系统，可以使药学监护快捷化、标准化和精准化，提高用药合理性，保障患者用药安全性。笔者认为，PCNE分类系统适用于血液科医药联合门诊的药学监护，也同样适用于其他临床科室的药学监护。

致谢：感谢PCNE官方协会授予版权的使用！