不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注对面部美容手术患者围术期血液循环、Th17/Treg及苏醒质量的影响

面部美容手术大多数可在门诊完成，在门诊进行相应手术时大多数患者在局部麻醉下进行

，这样不仅保证了手术过程中患者的麻醉需要，还可让患者保持清醒状态，术中能配合术者做出眨眼等动作，以观察手术效果，但是采取以上麻醉方式进行面部美容手术患者处于清醒状态，因此更容易产生恐惧等负性情绪，影响到患者的血流动力学稳定及呼吸等，而且局部麻醉相应镇痛效果往往欠佳，患者容易产生较为明显的疼痛感。近年来，临床上对面部美容等门诊手术患者采用舒芬太尼复合丙泊酚进行麻醉

，显示可明显提高麻醉效果。但是报道显示上述麻醉药物使用剂量不同时麻醉镇痛效果也有所不同

，但是不同剂量对面部美容手术患者围术期血液循环及Th17/Treg等影响的研究较少，为此，本研究针对不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注对面部美容手术患者围术期血液循环、Th17/Treg及苏醒质量的影响进行了研究，为面部美容手术患者麻醉药物的选择提供科学参考，现将相关研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2020年12月在笔者医院进行面部美容手术的患者100例为研究对象，采用数字表法随机分为A组与B组，每组50例。A组中男3例、女47例，平均年龄（34.54±10.90）岁，体质量指数（23.21±2.89）kg/m

，额颞部除皱术8例、面部吸脂术10例、隆鼻术11例、隆下颚术8例、其他类型手术13例，ASA分级Ⅰ级41例、Ⅱ级9例。B组中男5例、女45例，年龄平均（34.60±10.92）岁，体质量指数（23.26±2.92）kg/m

，额颞部除皱术10例、面部吸脂术9例、隆鼻术10例、隆下颚术6例、其他类型手术15例，ASA分级Ⅰ级40例、Ⅱ级10例。两组患者性别、年龄、体质量指数、手术种类、ASA分级等比较差异均无统计学意义（

＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核通过，患者均知情同意签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①符合美国麻醉医师学会（ASA）分级标准中Ⅰ～Ⅱ级标准；②年龄＞18岁、＜60岁，性别不限；③面部美容手术种类包括面部无毛发覆盖部位手术。

1.3 排除标准：①对本研究使用药物过敏者；②有舒芬太尼及丙泊酚使用禁忌证者；③合并有心、肝、肾、肺等脏器功能障碍性疾病者；④有酒精依赖或酗酒史、吸毒史者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并有恶性肿瘤、免疫系统疾病、凝血功能异常者；⑦近半年内使用免疫抑制剂及免疫调节剂者。

1.4 方法：患者均常规术前禁水禁食6 h以上，在进入手术室后常规开放静脉通道，输注乳酸林格液，常规对心率（HR）、平均动脉压（MAP）及脉搏血氧饱和度（SpO

）等生命体征指标进行全程监测。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，在5 min后给予舒芬太尼0.1 μg/kg（A组）或0.15 μg/kg（B组）使用0.9%的氯化钠稀释后静脉注射，注射时间2 min，5 min后使用靶控泵输注丙泊酚，丙泊酚输注浓度根据血浆中丙泊酚浓度确定，起始靶浓度设定为1 μg/ml，每分钟递加0.3 μg/ml，直到患者在反复呼叫无应答状态时丙泊酚不再递加，此时进行局部麻醉，如注射局部麻醉药物时出现肢体动弹反应，可继续递加丙泊酚浓度，直至无反应。若患者在麻醉中出现呼吸抑制可加压吸氧及停止或者减少丙泊酚输注，在SpO

恢复正常后继续恢复丙泊酚的输注，输注血压下降超过基础值20%以上时可给予麻黄碱静脉注射，出现HR低于50次/分钟时可给予阿托品静脉注射。在局部麻醉完成后继续维持靶控输注丙泊酚，直至完成手术。

1.5 观察指标：①观察患者静脉注射咪达唑仑5 min后（T0）、静脉注射舒芬太尼5 min后（T1）、局部麻醉开始时（T2）及局部麻醉完成时（T3）的血液循环相关指标变化，包括HR、MAP、SpO

；②观察术前、术后3 d的Th17和Treg变化，采用FACS Aria流式细胞仪测定，并且采用同机自带软件对Th17（表面抗体为CD3

CD8

）及Treg（表面抗体为CD4

CD25

）进行标记取得数据；③观察苏醒质量，采用Steward苏醒评分进行评价，Steward苏醒评分总分为6分，观察时间为患者结束手术停止丙泊酚输注，观察患者呼吸道通畅程度、清醒程度、肢体活动度，每10 min评分1次，最终计算其平均值，得分越高代表患者苏醒质量越高

。

2.2 两组术前及术后3 d Th17和Treg比较：两组术前及术后3 d Th17及Treg水平比较差异无统计学意义（

＞0.05）；术后3 d上述指标水平低于术前，差异有统计学意义（

=3.167、9.010，

=5.387、11.392，

＜0.05），见表4。

2 结果

这节课的主题是“WHAT MAKES A GOOD QUESTION？”（怎样能提出一个好问题？）。问题一出，同行的老师禁不住悄悄问：“这是历史课吗？”这时，老师假设情境：假如你遇到一位多年前来自中国的移民，你想问他些什么问题？什么样的问题是一个好问题？老师要求每个学生写出五个问题。写完后，两三人一组交流，再进行班级交流，学生踊跃举手发言。至此，我们才反应过来，原来这位老师是把历史知识当成了问题探究的素材，我们不禁暗自叫好。

日前，由山东省林业监测规划院、烟台市林业技术推广站等单位组成的专家组对烟台市森林资源动态监测系统建设项目进行验收。专家组听取汇报、查阅资料、质询及讨论后，一致同意通过验收。

“我要感谢王一格同学。我在跳高的时候有点害怕，跑到跳杆前又退缩了，是王一格同学跑到我身边，拍拍我的肩膀，告诉我别害怕。她给了我力量，让我努力跑向跳杆，跳了过去。”

2.3 两组苏醒质量比较：B组Steward苏醒评分为（5.89±0.70）分高于A组的（4.78±0.66）分，组间比较差异有统计学意义（

=8.158，

＜0.05）。

3 讨论

局部麻醉是面部美容手术常用的麻醉方法，可让患者在感受到轻微疼痛的状态下完成手术，但是由于局部麻醉时患者处于清醒状态，即使局部麻醉疼痛感轻微，但是并非完全无痛，而且手术作为一种创伤性操作，患者有一定的紧张和恐惧心理，这会影响到围术期血流动力学的稳定，如果过度紧张甚至还可能引发心脏骤停等严重后果，因此，对面部美容手术患者如何提高麻醉镇痛效果进而改进麻醉方法值得进一步研究探索。

2.1 两组不同时点血液循环指标比较：两组T0、T1时HR、MAP、SpO

水平比较差异无统计学意义（

＞0.05）。T2时HR及SpO

水平比较差异无统计学意义（

＞0.05）；A组MAP低于B组，差异有统计学意义（

＜0.05）。T3时MAP及SpO

水平比较差异无统计学意义（

＞0.05）；A组HR低于B组，差异有统计学意义（

＜0.05）。且两组不同时点HR及MAP组内比较差异有统计学意义（

=5.913、8.429，

=6.184、7.113，

＜0.05），SpO

水平组内比较差异无统计学意义（

＞0.05）。见表1～3。

复合麻醉是近年来临床常用的麻醉方法

，在各种手术中均有开展，提高不同麻醉药品的协同作用和不同麻醉方法的结合同时获得满意的镇痛及麻醉效果，同时减少及降低围术期的各种不良反应发生率，但是由于麻醉药物均可能存在抑制呼吸和循环的风险，因此复合麻醉时对麻醉药品剂量的选择就显得十分重要，如果剂量过大可能引起呼吸及循环抑制等，如果剂量较小则可能无法达到满意的镇痛和麻醉效果。舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注是近年来常用的静脉麻醉方法，舒芬太尼作为阿片受体激动剂，可快速穿透血脑屏障让脑细胞内达到有效浓度，同时起效时间也比芬太尼快，对受体的亲和力也更强一些，是目前知道的镇痛效果最强的阿片类药物之一，舒芬太尼在静脉用药时有一定的剂量依赖性，如果剂量较低相对镇痛作用欠佳，剂量过大则可能引发呼吸及循环抑制

，因此常同时联合丙泊酚进行协同麻醉，丙泊酚剂量较大时也容易引发呼吸及循环抑制，患者血流动力学更不稳定，因此目前临床上常根据丙泊酚的血浆浓度用药，选取靶控输注丙泊酚能让体内丙泊酚浓度平稳，相对可控性及安全性高。

Th17细胞是近年来研究发现的一种新的Th细胞亚型，和Th1和Th2细胞均有不同的分化及发育调节机制，其主要介导慢性炎症，可诱导白细胞介素21（IL-21）、IL-22、IL-17A等细胞因子，引发机体组织发生免疫抑制作用

。Treg细胞是体内存在可直接与靶细胞接触而发挥抑制作用的一种功能独特的Th细胞亚群

，能抑制IL-4和IL-10等炎症因子的合成分泌，IL-10可抑制中性粒细胞产生趋化因子和促炎因子及巨噬细胞的黏附，与机体的炎症反应密切相关。研究发现

，手术作为一种创伤性操作，可引起免疫抑制，其主要是通过影响交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴而激活神经内分泌反应所致，在手术中刺激可通过以上神经轴引起皮质醇及促肾上腺皮质激素等激素的释放增加，而巨噬细胞和单核细胞等表面都有以上激素受体的存在，通过受体作用可影响到相应的细胞因子的合成分泌，最终引起IL-4、IL-10等细胞因子的合成及分泌增加，围术期的促炎因子和抗炎因子的共同作用可引起短时间内的免疫抑制。研究发现

，术中合理的使用麻醉药品可减轻手术对免疫功能的抑制作用，促使患者平稳度过围术期，尤其是复合麻醉，可在一定程度上阻断手术区域伤害性刺激向中枢的传导作用，抑制了皮质醇等物质的分泌，因此起到调节免疫功能的作用，同时调节微炎症状态，减轻免疫抑制。阿片类麻醉药物也有类似的抑制作用，在短时间内注射阿片类药物可对免疫功能形成抑制，因此在使用阿片类药物进行复合麻醉时也要考虑到这一问题。

研究发现

，面部美容患者以局部麻醉为主要麻醉方式，采用舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注作为辅助麻醉，能明显提高患者的麻醉镇痛效果。由于舒芬太尼在复合麻醉中选取剂量目前并不统一，考虑到舒芬太尼和丙泊酚剂量太大均可能带来呼吸循环抑制及免疫抑制等风险，因此本研究对不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注时对面部美容手术患者的血液循环、Th17、Treg及麻醉苏醒质量的影响进行了研究，结果显示，无论是舒芬太尼采用0.1μg/kg还是0.15 μg/kg均不会对SpO

带来明显影响，但对MAP和HR有一定影响，影响较为轻微，舒芬太尼0.15 μg/kg一过性的可引起HR明显下降，但是随着局部麻醉的实施，HR随之恢复同时升高，可能与局麻药中含有肾上腺素调节HR有关。分析患者Th17和Treg细胞的变化，患者术后Th17、Treg均有不同程度的降低，表明免疫抑制是存在的，但是两组间术后Th17、Treg水平并无差异，说明舒芬太尼0.1 μg/kg和0.15 μg/kg剂量不同的情况下免疫抑制影响轻微。分析患者的苏醒质量，舒芬太尼浓度为0.15 μg/kg的患者苏醒质量更高一些，分析原因可能是舒芬太尼剂量增加相应的会降低丙泊酚的靶浓度，因此减少了丙泊酚对呼吸的影响，而且此剂量时既能达到满意镇痛镇静效果也不会明显增加呼吸抑制风险，苏醒期躁动发生率也相对较低

，因此患者苏醒时质量更佳。

图6(a)所示，δ=16 mm的辐射板的空气层内存在明显的对称的旋涡，空气遇冷向下传递热量，换热的过程中空气温度逐渐上升，会产生上升的气流，在封闭的空腔内形成旋涡.图6(a)为铜管和铝板的温度云图，铜管主要通过导热将冷量传递给铝板，使得铝板的降温速度最快，离铜管越远，温度越高.模拟的温度、速度图基本符合传热的原理.

综上所述，面部美容手术患者采用舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注时舒芬太尼剂量的适当增加不会对围术期血液循环及Th1、Treg形成明显影响，0.15 μg/kg舒芬太尼更有助提高苏醒质量。但是本研究以面部美容手术患者为研究对象，是否在其他手术中也有相似结论，尚需后期开展相应的研究以进一步证实。

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