三种不同方法治疗焦虑对眼表的影响

周坚强 岳卫清 肖巍 高建波 陈林秀 章蕾

目前国内外有干眼与焦虑相关性的流行病学研究，在干眼患者群体中有一部分干眼患者同时具有不同程度的焦虑表现，干眼患者焦虑水平高于对照组［1］。目前对焦虑患者采用心理疗法和不同药物治疗后对干眼的影响相关性研究较少，因此，作者采用眼表疾病指数（OSDI）评分、泪膜破裂时间（FBUT）、泪液分泌试验（Schirmer I）、角膜荧光素钠染色（FL）评分、睑板腺异常睑缘相关指标测定评价不同方法治疗焦虑对患者眼表的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2021年2月诊断为焦虑且未经治疗的患者79例，男36例，女43例；年龄（41.6±12.1）岁。将患者随机分为3组，其中A组25例，给予心理治疗；B组30例，给予苯二氮卓类药物（氯硝西泮片）治疗；C组24例，给予选择性5-HT再摄取抑制药（盐酸帕罗西汀片）治疗。所有患者均选取右眼单眼入组进行眼部研究。纳入标准：（1）年龄20~60岁；（2）符合ICD-10广泛性焦虑的诊断标准：①焦虑自评量表（SAS）筛查，评定标准分≥50分；②汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定总分≥14分。排除标准：（1）拒绝或不能耐受眼部检查；（2）干燥综合征；（3）有自杀倾向和伤人倾向；（4）对本次研究药物不能耐受或过敏；（5）药物依赖者或曾经接受精神科治疗者。干眼诊断标准：（1）患者主诉有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一，OSDI问卷评分≥13分；同时患者FBUT≤5 s或SchirmerI试验（无麻醉）≤5 mm/5 min，可诊断干眼；（2）患者有干眼相关症状，OSDI≥13分；同时患者FBUT＞5 s且≤10 s，Schirmer I试验（无麻醉）＞5 mm/5 min且≤10 mm/5 min，则须采用FL检查角结膜，染色阳性（≥5个点）可诊断干眼［2］。

1.2 方法 三组采用不同方法治疗焦虑，检测评估患者眼表相关指标变化，对干眼症不作处理。A组心理治疗，采用放松疗法和认知疗法相结合，包括共情性倾听、促进患者情绪表达、理解、给予支持鼓励和安慰、协助患者与外界沟通、解决心理问题为主。B组给予苯二氮卓类药物治疗，氯硝西泮片0.5~2 mg，1次/晚；C组：给予选择性5-HT再摄取抑制药治疗，盐酸帕罗西汀片20~40 mg，1次/d。治疗2周、2个月时分别检测OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、睑板腺异常睑缘相关指标。

1.3 观察指标 （1）OSDI评分：包括“眼部症状”“视觉功能”“环境触发因素”三个维度，共12项，每项0~4分，其中“眼部症状”3项，“视觉功能”6项，“环境触发因素”3项，总评分为0~100分，13~22分为轻度，23~32分为中度，33~100分为重度［3］。（2）FBUT：使用抗生素滴眼液湿润但无多余残留药液的荧光素试纸接触下眼睑睑缘，患者瞬目3~4次使荧光素涂布于眼表，双眼平视前方，从末次瞬目至角膜出现首个黑斑的时间为泪膜破裂时间，测量3次取平均值。正常：≥10 s；轻度：＜10 s；中度：＜5 s；重度：＜2 s或无完整泪膜。轻度及以上为异常。（3）Schirmer I：为非麻醉状态，使用Schirmer试纸（5 mm×35 mm），头端内折置入下眼睑外中1/3交界处的结膜囊，测量5 min内泪液浸湿试纸的长度。正常：＞10 mm/5 min；轻度：＞5~10 mm / 5 min；中度：＞2~5 mm/5 min；重度：≤2 mm/5 min。轻度及以上为异常。（4）FL评分：使用荧光素染色，钴蓝滤光片下观察。正常：染色阴性；轻度：染色点＜5个或不超过1个象限；中度：染色点＜30个或不超过2个象限；重度：弥漫融合成片，波及3个象限或中央光学区。轻度及以上为异常［4］。（5）睑板腺异常睑缘相关指标：0级为睑缘正常；轻度为睑缘轻度充血，可有脂帽形成；中度为睑缘钝圆、增厚，睑板腺口阻塞、隆起；重度为睑缘肥厚、新生血管明显，睑板腺口有脂栓形成或开口纤维化、闭锁［2］。

1.4 疗效评价 根据HAMA评分总减分率评定。治愈：HAMA≤7分；显著好转：减分率≥50%；好转：减分率≥30%，且＜50%；无效：HAMA减分率＜30%。有效率=治愈率+显著好转率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，多组比较用方差分析，组间两两比较用LSD-t检验法；计数资料采用检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前一般资料比较 见表1。

表1 三组患者治疗前一般资料比较

2.2 三组患者治疗2周和治疗2个月OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、睑板腺异常睑缘相关指标测定比较 见表2。

表2 三组焦虑治疗前后各项检查比较（±s）

表2 三组焦虑治疗前后各项检查比较（±s）

组别 治疗前OSDI（分） FBUT（s）Schirmer I（mm/5 min） FL（n） 睑缘指标（n）A组 21.2±14.4 9.1±4.9 15.4±4.3 18/3/3/1 15/6/3/1 B组 22.3±15.3 9.5±4.6 14.4±5.1 19/5/4/2 16/8/5/1 C组 18.0±10.9 10.0±4.7 16.1±4.7 17/4/2/1 17/5/2/0 F/χ2值 0.677 0.131 0.859 0.985 1.106 P值 0.511 0.877 0.428 0.812 0.753

表2 （续）

表2 （续）

3 讨论

干眼发病率有不断增长趋势，不同地区、不同国家的发病率有所不同，波动在8.7%~35.0%［5］。我国干眼发病率约为17.0%，干眼不仅会使患者产生明显的眼部不适，严重患者可能会出现角膜混浊、溃疡甚至视力丧失等多种并发症［6-7］。

本资料结果显示，A组心理治疗对加重或引起干眼的风险较小；B组治疗2周时干眼减轻，治疗2个月后有诱发加重干眼的风险；C组治疗2周后即可诱发加重干眼，且风险高于A、B组。A组治疗2周、2个月后OSDI、Schirmer I比治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明心理治疗对眼表有影响但相对较小，但心理治疗方法治疗焦虑2个月有效率（44.0%）相对较低。氯硝西泮片治疗2周OSDI、Schirmer I、FBUT比治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2个月OSDI、FBUT、Schirmer I较治疗前变差，差异有统计学意义（P＜0.05）。氯硝西泮片治疗焦虑2个月有效率（63.3%）。氯硝西泮片2周短期治疗随着睡眠的改善而改善眼表，但继续用药随着时间延长此类药可以导致眼表部分指标异常、功能下降，这与左兆羊等［8］结论相似。WEN等［9］也报道苯二氮卓类药物治疗早期干眼缓解可能与睡眠质量改善有关。本资料结果显示，盐酸帕罗西汀片治疗2周、2个月后OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、睑板腺异常睑缘相关指标均比治疗前变差，且治疗2个月比治疗2周变差更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。盐酸帕罗西汀片治疗焦虑2个月有效率（70.83%）相对较高，但比氯硝西泮片对眼表影响大，差异有统计学意义（P＜0.05）。盐酸帕罗西汀片引起睑板腺异常睑缘相关指标加重可能因其存在诱发眼睑炎症反应抑制睑板腺正常分泌有关，这与EMEL等［10］研究结果相似。有学者认为选择性5-HT再摄取抑制药有轻度抗胆碱能作用，导致泪液分泌减少的可能，5-HT神经释放与泪腺分泌的急性调节相关，长期暴露于组胺与5-HT的环境当中会改变泪液分泌功能［11］。ZHANG等［12］报道焦虑抑郁患者接受选择性5-HT再摄取抑制药治疗，泪液5-HT水平高于对照组，眼表炎症和细胞凋亡较严重，同时在大鼠抑郁模型中，抑郁降低泪液分泌，增加IL-1β和TNF-α的产生，认为SSRI通过激活NF-κB诱导角膜上皮细胞的炎症反应和细胞凋亡途径加重DED，破坏角膜上皮屏障，并通过增加泪液选择性5-HT再摄取抑制药水平促进眼表的炎症反应。

焦虑已经成为精神科常见疾病，传统和新型抗焦虑药物具有不同程度副作用。苯二氮卓类药物和选择性5-HT再摄取抑制药对干眼发生发展存在相关性。应全面评估焦虑合理治疗的重要性，也应重视干眼患者干眼症状加重有增加焦虑水平的可能。