宫腔镜诊治稽留流产的效果分析

潘炳 蒋亦 吕雯

稽留流产属于特殊流产类型，是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，又称过期流产［1］。近年来其发病率呈逐年上升趋势，可达8%~13.4%［2］。稽留流产若不能及时进行清除，易出现凝血功能障碍，严重影响患者身心健康。目前主要通过手术清除妊娠组织，以往多采用传统清宫术进行治疗，虽然具有操作简便、价格低廉等优点，但创伤性较大，且术后易发生组织清除不彻底、子宫内膜受损等并发症。随着妇科微创技术的发展，医疗器械的不断更新，宫腔镜手术已广泛应用于妇科领域，具有微创、安全、疗效显著等优势。本文探讨宫腔镜手术在稽留流产诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年9月本院94例经宫腔镜手术的稽留流产患者的临床资料。所有患者均经B超和（或）血HCG等证实为稽留流产。年龄22~49（32.6±5.7）岁；停经时间41~142（70.6±15.9）d；孕囊直径1.0~5.0（2.9±1.2）cm；既往流产史≥3次24例，有稽留流产史22例。见表1。

表1 94例经宫腔镜手术的稽留流产患者一般资料

1.2 方法 （1）术前准备：所有患者术前均完善血常规、凝血功能、生化筛查、术前HIV+梅毒+乙肝、心电图、胸片等检查，排除宫腔镜手术禁忌；同时术前充分告知所有患者手术相关风险并遵从其个人意愿签署手术知情同意书。术前予间苯三酚针（40 mg/支）80 mg静脉推注软化宫颈处理，其中考虑宫角妊娠或子宫瘢痕妊娠患者术前常规备血。（2）手术设备及方法：采用双极宫腔电切镜（日本Olympus公司，型号：UES-40）、宫腔镜冷切系统（法国HEOS公司，型号：SOPRO 672）及配套设备和器械，膨宫液为0.9%氯化钠溶液，膨宫压力（100±20）mmHg，麻醉方式均为全身静脉麻醉。操作步骤：①患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置窥阴器，探查子宫位置及宫腔深度后，用扩宫棒将宫颈扩张至9.5~10号，置入宫腔镜并检查，确定宫腔形态、孕囊部位及形态、大小等，退出过程中观察宫颈管情况；②退出宫腔镜后根据孕囊情况采用取物钳钳夹，直至观察到绒毛，再予吸引管低负压（≤200 mmHg）吸引宫腔1~2次，清除蜕膜组织，若组织粘连致密，则予宫腔镜电切清除，一般不对正常形态的子宫内膜进行搔刮或电切；③若术中发现宫腔粘连、内膜息肉等其他异常情况，酌情处理；④再次置入

宫腔镜观察病灶清除及出血情况，必要时予电凝止血，确定无残留物后结束手术；⑤取出组织常规送病理检查。（3）术后处理：术后常规预防性应用抗生素24 h，必要时予缩宫素促进子宫收缩。结合术前病情及术中情况，术后第2天酌情给予雌孕激素序贯治疗。（4）观察指标：手术相关指标（宫腔镜手术时间、术中出血量、手术并发症及术中发现宫腔异常合并症）；术后相关指标（术后出血时间、经量改变、术后并发症）；住院天数等。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示；计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 术中情况 宫腔镜诊治稽留流产手术时间短且术中出血少，分别为（27.4±7.9）min、（8.8±5.2）mL，术中均未出现子宫穿孔、气体栓塞、TURP综合征等并发症。术中发现特殊部位妊娠13例，均未出现大出血；发现宫腔形态结构异常合并症66例（发现率70.2%），其中以宫腔粘连多见，共53例；有16例合并多种宫腔疾病。见表2。

表2 术中发现宫腔合并症情况［n（%）］

2.2 术后情况 宫腔镜手术后阴道出血时间平均（9.3±2.6）d，住院时间平均（2.6±1.4）d。术后均未出现宫腔感染，15 d至1个月常规复查B超宫腔均未见异常；术后月经复潮较既往经量减少有5例（发生率5.3%）。

3 讨论

近年来稽留流产发生率逐年增高的趋势。稽留流产的发病原因复杂多样，该病常无典型临床症状，部分可表现为早孕反应消失、阴道出血或腹痛等。由于胚胎停止发育且无法及时排出，长时间滞留宫腔会释放大量凝血酶，导致凝血功能障碍，极易出现大出血现象，严重时需切除子宫［3］。同时滞留时间越长，纤维组织易变性水肿，进而出现妊娠组织机化，与子宫壁紧密粘连，使处理难度增加。

目前，稽留流产的主要治疗方式有3种：期待治疗、药物治疗和手术治疗。临床上多以手术治疗为主，疗效达99%［4］。传统清宫术操作简单，但多在盲视下操作，对医师经验的依赖度高，虽能够终止妊娠，但易出现清宫不全、子宫穿孔等并发症。如妊娠组织位于宫角、子宫位置过度屈曲、子宫形态异常等，则会使器械难以到达病灶位置导致漏吸。有资料显示，即使是经验丰富的医师漏吸率也达10%~30%［5］。且稽留流产多存在组织机化粘连，甚至植入，一次清宫难以完全清除，而反复清宫又会增加子宫内膜损伤程度，导致术后感染、宫腔粘连等并发症发生率升高，甚至继发不孕，严重影响患者生育。OLGA等［6］研究报道因稽留流产行清宫术造成的宫腔粘连约占45%。而大部分稽留流产患者有生育要求，保护其生育能力是非常重要的环节。宫腔镜被认为是诊断宫内病变的金标准。在宫腔镜取胚术中，可清晰观察稽留流产组织的相关情况，包括孕囊的部位、大小、性质等，直视下彻底清除妊娠组织，降低瘢痕、宫角等特殊部位出现残留的风险，最大限度避免多次宫腔清理对子宫内膜的损伤，从而降低宫腔粘连、继发性不孕的风险［7］。且在清除妊娠组织后，宫腔镜手术可直视下对出血部位电凝止血，使术中出血少，缩短术后阴道出血时间，降低术后感染发生率。本资料显示，94例患者术后B超复查均无宫内残留及其他异常情况，其中有9例为宫角妊娠，4例为子宫瘢痕妊娠，手术成功率100%，术中及术后出血均较少。研究表明，与传统清宫术相比，采用宫腔镜诊断并治疗稽留流产具有病灶定位更准确、术中失血量更少、术后出血时间更短、术后残留及粘连率低等优点［8-11］。另外，已有研究证实，宫腔形态结构异常，如宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等，均可影响胚胎或胎儿生长发育［12-13］，从而造成稽留流产。本资料，术中发现合并宫腔形态结构异常66例，发现率达70.2%，其中宫腔粘连53例、息肉7例、黏膜下子宫肌瘤2例、子宫纵隔7例，针对上述宫腔异常合并症均于宫腔镜手术中同时处理，无须二次手术；其中有5例患者术后月经复潮出现经量较既往减少，对比月经无改变患者，首先考虑原因为其既往因宫腔结构异常（包括黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉）导致经量增多，故术后出现经量相对减少，实际为月经恢复正常。张艳芹等［14］也提出，对有再妊娠意愿者应尽量选择宫腔镜治疗，有助于术后再生育。同时，宫腔镜取胚术采用膨宫液能够软化机化的妊娠组织，使其易与子宫壁分离，有利于清除组织［6］。

综上所述，宫腔镜手术具有安全、直观、创伤小等优势，宫腔镜取胚术可较好地弥补传统清宫术的不足，并且可以及时诊治宫腔异常情况，对保护生育功能具有重要意义。因此，宫腔镜手术诊治稽留流产可在临床中推广应用。