CT诊断甲状舌管病变的应用价值

许锦 邱雷雨 王叶军 汤锟 钟建平

甲状舌管是胚胎时期的残留，当甲状舌管退化不全或停滞时会引起甲状舌管病变（thyroglossal duct lesion，TDL）［1］，其中以甲状舌管囊肿（thyroglossal duct cyst，TDC）最常见，多发生于儿童或青少年。甲状舌管癌（thyroglossal duct carcinoma，TDCa）是一种较为罕见的恶性肿瘤，在临床上与TDC难以区分。甲状舌管与甲状腺在胚胎发育时密切相关，异位甲状腺（ectopicthyroid gland，ETG）是由甲状腺始基下降停滞或下降不全导致［2］，患者若无明显临床症状可定期随访，因此术前诊断TDL变得尤为重要，而影像学诊断可以影响手术方式、范围及提供预后的信息。笔者通过收集经病理证实的TDL患者106例，回顾性分析所有病例的CT表现，旨在提高TDL的临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年10月至2021年2月在诸暨市人民医院经病理证实的TDL患者106例。其中，TDC 99例，ETG 4例，TDCa 3例；病史10 d~2年；男45例，女61例；年龄31~71（43±12.1）岁。

1.2 检查方法 所有病例均行颈部CT检查，采用 Philips iCT 128排螺旋CT成像。颈部横断位螺旋扫描，层间距、层厚均为3~5 mm，薄层重建0.9 mm，并通过多平面重组获得冠、矢状位图像。其中，85例行增强扫描，增强采用非离子型造影剂碘海醇350，总量80 mL，以3.0 mL/s的速度经静脉团注法注射，动脉期28 s，静脉期55 s。

1.3 图像分析 CT图像由两名从事头颈组影像诊断的高年资医师共同分析并达成一致意见，包括病灶的部位、大小、形态、位置是否居于中线、与舌骨及周围结构的关系、囊腔有无分房、囊壁厚度及钙化、平扫时实性成分及囊液密度、囊壁及实性成分强化、颈区淋巴结肿大等。笔者将病灶主体所在区域分为三区，分别是位于舌骨及以上、舌骨与甲状软骨之间、甲状软骨及以下。当病灶呈圆形或类圆形则认为形态规则，非圆形或类圆形则认为形态不规则。囊壁厚度＞2 mm认为囊壁增厚。病灶增强后，CT值增加10~20 HU则认为轻度强化，增加20~40 HU即为中度强化，增加超过60 HU为重度强化。囊腔内CT值与邻近肌群比较，分为低密度、等密度、高密度。若病灶主体位于舌骨上肌群或舌骨下肌群内，则认为病灶位于肌内，否则病灶位于皮下。若囊壁出现类似甲状腺组织强化，则认为类甲状腺强化。病灶内出现结节状软组织影，未见明显强化，认为是甲状舌管残留。

2 结果

2.1 TDC的CT表现 TDC99例，其中男45例，女61例；年龄31~64岁；病灶大小10.2 mm×11.2 mm ×13.4 mm~24.5 mm×32.5 mm×26.6 mm；34例形态不规则，65例呈卵圆形或类圆形；88例薄壁，11例厚壁；9例多房，90例单房；90例囊壁表现为无/轻度强化。59例位于颈前正中线区，25例位于左侧旁正中线区，15例位于右侧旁正中线区。90例病灶主体位于肌内，9例位于皮下。7例病灶后缘出现甲状舌管残留。1例出现钙化。7例病灶囊壁出现类甲状腺样强化。将所有TDC患者根据不同部位分为三组，即舌骨及以上、舌骨与甲状软骨间、甲状软骨下。不同部位TDC的CT表现，见表1。

表1 不同部位TDC的CT表现（n）

2.2 ETG的CT表现 ETG 4例，其中迷走甲状腺3例，副甲状腺1例；均为女性；年龄分别为32岁、46岁、51岁、56岁；病灶大小17.6 mm×16.6 mm×15.5 mm~ 21.3 mm×22.1 mm×29.3 mm。见表2。

表2 ETG的CT表现

2.3 TDCa的CT表现 TDCa3例，其中男2例、女1例；年龄分别为37岁、52岁、50岁；病灶大小18.5 mm×17.6 mm×20.8 mm~29.2 mm×23.5 mm× 42.6 mm。见表3。

表3 TDCa的CT表现

3 讨论

甲状腺是胚胎发育时期第一个内分泌器官，其发育开始于妊娠第4周末，位于舌盲孔（舌前2/3和后1/3的交界处）。甲状腺始基呈两叶状，沿中线下降，向下延伸至颈部。甲状舌管是连接舌盲孔和甲状腺的临时通道，从舌盲孔开始，在舌骨上方沿舌骨向前下方走行，再绕到舌骨后方，包绕舌骨呈C字形，再向下走行，连于甲状腺。妊娠第5周开始，甲状舌管开始萎缩，第7周甲状腺下降至正常解剖位置，第7~10周甲状舌管在大多数情况下会完全萎缩，近端残留形成舌盲孔，导管远端形成甲状腺锥状叶［2-3］。甲状舌管退化不全可形成TDC、甲状舌管窦道或瘘管。甲状舌管由鳞状上皮及假复层纤毛柱状上皮组成，可含或不含甲状腺组织，因此可恶变为TDCa［4］。如果甲状腺下降停滞，则会出现ETG。

3.1 TDC临床及CT表现 TDC是常见的颈前正中区或旁正中区无痛性肿块，生长缓慢，继发感染后可迅速增大。常见发生部位，舌内（2.1%）、舌骨上（24.1%）、舌骨与甲状腺之间（60.9%）、胸骨上（12.9%）［5］。若发生在舌骨下，往往包埋于带状肌内。甲状舌管与舌骨关系密切，TDC会随着吞咽动作上下移动，有别于颈部其他肿块。甲状腺舌管窦道或瘘管是甲状腺舌管残留的第二常见表现，可能是由于甲状腺舌管舌盲管侧未闭，囊肿自发破裂、感染或囊肿切除不充分继发窦道或瘘管形成［6］。

典型TDC的CT表现为中线区或近中线区囊性结节，大小为1~2 cm，多数呈圆形或类圆形，少数形态不规则，壁薄，轻度强化，边界清楚。囊腔内及囊壁未见明显钙化。有研究报道，囊壁若出现钙化则提示癌变，本组仅1例出现囊壁钙化。病变因细胞及蛋白含量较低，CT值较低，但继发感染后囊腔内细胞成分及蛋白含量增多、密度增高，可接近并超过软组织密度，囊壁增厚，周围炎性渗出，脂肪间隙模糊［7］。当肿块逐渐增大，可推压邻近器官，CT平扫很难准确评价甲状腺舌管窦道或瘘管，有学者通过CT碘造影来区分TDC和甲状腺舌管窦道或瘘管［8］，本组病例中手术证实未有窦道或瘘管的形成。

本组99例病灶均发生在颈前正中或旁正中区，多位于舌骨-甲状软骨之间的带状肌内，多表现为囊性、薄壁、囊壁无/轻度强化、周围边界清。其中，7例病灶囊壁出现条状或结节状类甲状腺强化，可能与甲状舌管内甲状腺残留有关；有5例囊壁后缘出现实性结节状影，无/轻度强化，可能是甲状舌管残留。这两点在国内外文献中均未提及过。

3.2 ETG的临床及CT表现 ETG是正常解剖位置以外出现的甲状腺组织，是一种罕见的先天发育异常，可分为迷走甲状腺和副甲状腺两类，而前者更多见，70%的异位甲状腺在颈部正常解剖位置缺乏甲状腺，后者正常解剖位置存在正常或发育不良的甲状腺。ETG最常见的部位是舌甲状腺，约占文献报道病例的90%，其他少见部位包括舌下、下颌下、纵隔［9-10］，常表现为无症状的肿块，也有部分表现为甲状腺功能减退，但很少表现为甲状腺功能亢进。有学者认为，轻度的甲状腺功能减退是异位甲状腺功能异常的一个基本特征［11］。由于缺乏正常甲状腺、异位甲状腺功能不全，促甲状腺激素的过度刺激而增生，随着肿块增大可出现发音困难、异物感、吞咽困难以及睡眠呼吸暂停。ETG的影像学特征与正常甲状腺组织相同，CT上呈现相对邻近肌肉的高密度影，CT值为70~90 HU，边界清，增强后明显强化，CT值增加25~40 HU［12］。异位甲状腺可出现不均质密度影，与正常解剖位置甲状腺有着相同的疾病谱，如结节性甲状腺肿、腺瘤及癌变等。本组有4例 ETG，3例迷走甲状腺，1例副甲状腺，其中1例出现甲减，CT平扫加增强表现典型，其中3例继发甲状腺肿，表现为坏死、囊变及粗大钙化。

3.3 TDCa的临床及CT表现 TDCa为一种罕见的恶性肿瘤，起源于甲状舌管的残余或者TDC，自1911年Bretano首次描述以来，文献报道了约250例［13］，国内报道均为个案。乳头状癌是最常见的组织学亚型，其次是乳头状/滤泡状混合型癌，其他亚型包括 HUrthel细胞癌、滤泡癌和未分化癌［14］。与甲状腺不同，甲状舌管中无滤泡旁细胞，髓样癌还未见报道。甲状舌管囊壁上有鳞状上皮和假复层纤毛柱状上皮附着，若发生上皮化生癌变，可进展为鳞状细胞癌，约占5%，侵袭性更强，预后更差。颈部淋巴结转移病例占比7%~15%，远处转移非常罕见［14］，临床表现往往与TDC相似。若囊肿坚硬、固定、不规则，或伴有颈部淋巴结肿大，则应怀疑为恶性肿瘤。CT可表现为颈前中线区囊实性或实性肿块，肿块向周围浸润，并可在原发灶或转移灶内发现钙化，有学者认为出现钙化可能是癌的一种特异性改变［1，4］。国外有研究收集了6例TDCa，均表现为囊实性肿块，其中2例出现明显强化的壁结节，且结节内出现钙化［14］。本组有3例均表现为囊实性肿块，肿块内见强化壁结节，且壁结节出现钙化，其中1例囊腔内积血，1例出现颈Ib区出现淋巴结转移，转移灶亦出现钙化，与国外学者报道一致。

3.4 鉴别诊断 TDC继发感染、异位甲状腺肿伴囊变、TDCa、甲状腺锥状叶肿瘤的影像学表现有一定重叠。TDC继发感染往往表现为囊壁较均匀增厚，周围有渗出，通常无钙化。异位甲状腺肿表现为肿块内部粗大钙化，实性成分内部出现坏死、囊变区。而TDCa多表现为囊壁出现壁结节，且结节内钙化。甲状腺锥状叶肿瘤与正常甲状腺组织相连续，可通过CT三维重建鉴别。

3.5 CT检查的优势 CT平扫可以清晰观察病灶形态、部位、大小、内部结构、有无感染、邻近淋巴结有无肿大，增强后可通过强化幅度对其进行准确定性，还可以利用三维重建技术明确病变与相邻组织的空间位置关系，从而实现术前准确诊断，对指导临床手术具有重要意义。