医患共同决策在整形美容外科临床实践中的重要性及其应用现状

随着医学模式的转变和人权运动的兴起，患者在诊疗决策中的作用越来越重要，医患共同决策（SDM）这一概念也越来越被人们所重视。目前,SDM在国外很多学科应用发展非常广泛，但是在整形领域的应用研究仍然屈指可数，本文对SDM在整形美容领域的应用进行综述和讨论，以便让更多同行认识到SDM的重要性，促进SDM在整形领域的发展。

1 医患共同决策的概念

SDM是指在诊疗过程中医疗保健提供者根据最佳的可用证据，针对患者可选择的治疗方案，给予患者相关的知识让其有能力参与决策，通过医患共同参与，考虑所有结局潜在的利益和风险，并考虑患者的价值观和偏好，在双方相互理解的基础上，做出最适合患者的医疗决策。

2 SDM的提出及其发展

1972 年，Veath

在《革命时代的伦理医学模式，什么样的医患关系最符合伦理道德？》一文中首次提出了一种契约模式，在这种模式下医生和患者被视为追求共同目标的朋友，医患共享信息和价值观，患者参与到医疗决策当中，医生尊重患者自主性的同时又不失道德伦理的责任和权威，这可以被视为SDM的雏形。此后，有关这一概念不断被提及，SDM作为理想的诊疗模式而备受推崇

。但有关SDM的定义仍十分模糊，直到1997年Chaeles等

在《医患共同决策，是一场两个人的探戈舞，它意味着什么？》一文中提出并明确阐述了SDM的概念，概括了该模型的几个关键特征：至少涉及医生和患者两个主体；双方共享信息，双方均应采取措施参与治疗决策过程；制定符合患者价值偏好的治疗方案并做出治疗决策。自此，SDM逐渐成熟并不断发展。2010年，SDM在萨尔茨堡声明

中达到顶峰，该声明是由一个医护人员、记者团体，以及医学期刊编辑组成的组织提出，旨在强调患者在医疗决策中的重要作用。而后，这一原则被越来越多的医院和医疗机构批准和应用

。

在国外，SDM最早被应用于肿瘤的诊疗决策当中，后来被应用于重症医学、内分泌、心血管、全科医学、神经科、风湿免疫、血液科、骨科、普外科、急诊护理等多个学科

。在我国，这一概念于1998年由大连医科大学伦理学家赵明杰首次引入

。2004年，北京大学张大庆教授将SDM称为共享决策，并称之为更优越的临床决策类型。SDM首次出现在中文文献中是在2005年华贻军

于《循证医学》杂志发表的《共同决策》一文，文章介绍了SDM的基本理论框架并提倡国内同行理解和运用决策理论来解决一些临床问题。此后，国内有关SDM的研究大多以基础理论研究为主，探讨其在临床实践的影响

。2012年之后，SDM的研究开始逐渐应用到多个学科，涉及原发肝癌、直肠癌、糖尿病、关节置换、哮喘病等患者，尤其针对恶性肿瘤患者的研究较多

。自2017年起，国内学者对SDM的关注度越来越高，有关SDM研究的文章数量明显增长，年发文量可达20篇以上，大多集中在肿瘤、心血管疾病、糖尿病等领域

。

3 SDM与决策辅助工具（Decision aids，DAs）

DAs是一类通过利用决策辅助网站、治疗选择对比表格、阅读手册、视频、问卷或评估表等方式，向患者提供基于循证医学的、高质量的、有针对性的医学信息工具。它可以帮助患者了解疾病与治疗的相关信息，促进患者思考和沟通，帮助其理清价值偏好，从而做出基于其价值观的最佳治疗选择

。DAs通常适用于多种治疗方案，并且每种治疗方案各有利弊、难以权衡，有需要患者深思熟虑审慎决策的时候，或存在医生与患者、患者与家属因价值观不同而决策困难的场景。DAs可以有效促进SDM，促进患者参与决策，提高患者的决策准备度，缓解决策困境，减少决策后悔，改善决策质量，减少医疗纠纷等

。

4 SDM在整形美容领域的应用现状

随着医学模式的转变和患者权利运动的觉醒，患者在医疗决策当中扮演的角色越来越重要，SDM已成为国际倡导的理想医疗决策模式之一。SDM在国外已经发展的相当成熟，在很多学科已广泛应用并且有多种决策辅助工具来帮助更好地实施SDM，比如目前应用较多的加拿大的Ottawa患者决策辅助工具，通过在线的决策辅助系统，向患者提供各种疾病的决策辅助，仅其针对乳腺癌的决策辅助就多达30余种

。但是关于SDM在整形美容领域的应用研究和针对整形美容的DAs仍屈指可数。2015年，Ubbink等

发表在《美学外科杂志》上的《美容医学与美容外科的共享决策》一文中指出整形美容外科是SDM应该广泛被推广的领域，作者通过案例描述了SDM如何在整形外科临床应用，并强调应提供决策辅助工具来促进这一过程。2016年，Birkeland发表的《美容手术中的共同决策与责任》则进一步强调了SDM在整形美容领域的重要性，而国内目前尚无有关SDM在整形领域方面的研究。

5 整形美容领域适用SDM的特点

6.3 SDM可以提高患者的依从性，使他们对已经同意的治疗更加满意和顺从

，从而促进医患和谐、缓解医患紧张关系，降低诉讼风险

。

5.1 整形美容科不同于常规的医疗科室，常规的医疗科室是为了治病救人解决患者的病痛，而整形美容科往往没有威胁患者生命的疾病，手术目的常常是为了改善患者自身形象而不是治愈疾病。因此，整形患者往往有着更高的标准和需求，对于术后一些常见的并发症，患者常会有很大的心理压力并难以接受不良后果。

5.2 考虑患者的价值取向。有时整形外科涉及的治疗方案无明显优劣、治疗效果相近，关键看患者的价值取向。以隆乳手术为例，患者往往有多种不同的选择：需要考虑是选择假体隆乳或者自体脂肪移植？若是假体隆乳还需要选择手术切口的位置，是腋窝下还是乳晕切口？或者乳房下皱襞切口？假体的大小？假体放置的层次，是在胸肌上方还是下方？或者是双平面？还需要患者选择假体的类型，光面假体还是毛面假体？圆盘形还是水滴形假体？由于有多种治疗选择，并且没有所谓的治疗金标准，因此，患者的偏好往往是手术选择的重要因素。

洁净的饮水、空气是每个人生活的必需条件，饮水安全已经成为时下人们最关心的话题之一，净水器市场的热销正反映了时下人们对于健康生活的诉求。

5.6 多数整形患者有明确的价值观取向，与其他科患者相比，整形患者知识水平较高，更容易沟通，更有能力和需求加入决策过程。

方案A──钛钢复合板。在烟囱壁添加新的由多块钛钢复合板焊接成型的排气管系统。其优点是耐用性好，使用寿命长，金属材料的强度高，高空施工作业较少；但缺点是施工工艺严格，需要对焊缝进行处理。

5.3 整形手术不同于其他手术，其评价标准具有更多的主观性。手术效果除了要得到患者的认可还会受到众人的评说，甚至一些单纯从技术角度来看很成功的案例，患者却对手术结果表现出不满意，这使得整形手术的评价标准更加多元化。

6.1 SDM可以更好地体现患者的价值偏好。有时，医生认为适合患者的治疗并不是患者想要的

，一项研究显示医生认为有71%的乳腺癌患者将保留乳房作为重中之重，但患者报告的数据只有7%

；在一项有关痴呆症的研究中，患者对于认知功能严重下降的看重程度大大高于医生认为的延续生命

。因此，实施SDM有利于减少偏好误诊，使医生的治疗和患者的偏好更好地匹配。

7.2 协助患者探索和比较治疗方案：在医生初步了解患者所掌握的信息并获悉患者的诉求后，接下来要向患者介绍相关治疗方案或其提出的方案。在整形科通常有很多治疗选择，而且没有哪一种选择是绝对优越的。医师需要使用基于循证证据的决策资源并客观比较治疗方案，并使用通俗易懂的语言清楚地解释每个方案，要避免使用医学术语，清楚传达每种选择的利弊，可以借助DAs来帮助患者更好地理解和交流，根据患者的偏好和文化程度，选择合适的DAs来帮助患者详细了解不同治疗方案的风险和收益，明晰其治疗选择倾向。在解释完每种方案后，通过再次列出所有选项进行总结，然后使用回授法评估患者的理解程度。

5.5 目前国内整形市场较为混乱，存在整形市场监管工作薄弱、整形机构良莠不齐、虚假广告盛行、同行不正当竞争以及医疗事故频发等问题，再加上部分媒体的偏颇报道和负面宣传，使得医患之间的矛盾加深。

冰雪旅游业不仅在黑龙江省的旅游业中独占鳌头,而且在黑龙江省的经济发展中也处于重要地位。近五年黑龙江省的接待游客的情况表如表一所示：

6.4 SDM是循证医学（Evidence-based medicine,EBM）的重要组成部分。EBM强调医疗决策应基于临床专业知识、最佳可用证据以及患者意愿和临床环境

。SDM是由循证医学的内在属性所决定的，因此，可以使循证医学更好地应用到临床实践中。

5.8 一部分寻求整形的患者可能会有不同程度的心理障碍，包括：自卑、敏感、人格障碍、体象障碍（Body dysmorphic disorder，BDD）等。最近一项对美国整形手术患者中BDD的系统评价显示，有13%的患者患有BDD

，明显高于普通人群2.4%的患病率

，并且有一部分BDD患者常不能被识别或被误诊为焦虑症或抑郁症

。对于BDD患者，整容手术通常不能解决他们的问题，并且可能导致不良预后

。这需要医师在诊疗过程中与患者深入的交流并评估其行为和心理状态，及时识别此类患者。在实施SDM过程中，通过让患者自己叙述困扰自身外表的症结所在和求美动机以及手术期望值等，医生可以洞察患者的心理状态和精神状况，对那些身体存在轻微缺陷给予过分关注，不能客观正确认识身体外表，并造成自身严重困扰的患者，可以通过中文版体象障碍自评量表

（Self-rating scale of body image,SSBI）来评估患者是否存在体象障碍，对BDD患者，建议其接受相关心理和药物治疗后再考虑是否手术

。因此，SDM的重要性不言而喻。

6 实施SDM的意义

笔者提出的负压降尘装置的方案主要内置于掘进机炮头内部，总体工作装置主要分为收集装置与处理含尘气体装置。其功能主要是在掘进机进行截割时能将截割煤壁产生的煤尘、岩尘以及呼吸性粉尘在最短的时间内吸入降尘装置，即在粉尘还未开始大量扩散时就被吸入装置。

作为“南巡讲话”后云南首批下海创办实业的先行者，昆明诺仕达集团创始人任怀灿，以5万元、7个人起家，在1992年创办了诺仕达企业。从最初的零售业起步，如今诺仕达集团已是一个拥有40余家全资子公司，涉足翡翠珠宝、茶业、旅游、餐饮、娱乐、房地产、酒店、园林等8大产业的集团公司。

6.2 SDM可以提高患者对疾病和治疗的认识广度和深度

，通过使用决策辅助工具，使患者更有见地、更清楚地了解自己的价值观，更准确地感知风险并且在决策中发挥更积极的作用

。

整形美容外科是一个非常适合广泛推广并应用SDM的领域，这主要归因于以下特点：

5.7 医患之间的审美差异、患者期待值过高、术前沟通不充分是导致很多医疗纠纷的原因。据调查，大部分医疗纠纷的原因并非医疗过错所导致，而是由于医护人员不恰当的医患沟通造成的

。有时患者和医生对最佳治疗方案的看法并不总是一致，很多患者经常会在互联网寻求最佳治疗方案

，但这其实并不是最佳选择，因此，SDM可以使医生的治疗和患者的偏好更好地匹配

。

7 SDM在整形美容科实施的策略

目前，被广泛认可的SDM模型包括了3-talk模型和美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）开发的五步“寻求-帮助-评估-达成-评估”（SHARE）模型，基于这两个模型的原理并结合整形美容科的特点整合出SDM在整形美容科的实施策略。

7.1 介绍SDM的重要性并寻求患者参与：医生首先向患者介绍SDM的重要性，评估患者参与决策的意愿，并邀请患者参与到医疗决策中来。通常患者在就诊前可能会从网络或者其他途径了解到有关治疗的相关信息，并且可能会要求医生按照自己的想法去实施，医生需要评估患者所了解的信息和内容。

5.4 整形美容的医疗范围和项目不断变化和发展，新的项目层出不穷，一些项目经过整形机构的包装和宣传，名称和价格也不尽相同，患者往往难以区分，并且繁多的项目使患者难以充分了解所有项目的优劣，需要SDM来帮助患者理清选择偏好，从而做出理性且审慎的决策。

7.3 积极探索患者的价值偏好：确定患者了解了每种选择的利弊后，提出开放性的问题，评估患者的价值偏好，鼓励患者讲述对她最重要的事情，最不能接受什么后果。医生积极地倾听，并对患者认为重要的事情表示理解。

7.4 评估并准备做出决策：医患双方交换信息和意见，双方对治疗方法进行讨论，医生要询问患者是否准备好做出决定，是否需要更多时间考虑选择或与他人讨论，然后准备做出决策。

鼻咽癌患者在放疗期间存在症状种类多、严重程度不一和时间点变化多等特点。本研究通过MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放疗期间相关症状研究中的应用，进一步明确了放疗期间症状困扰对生活影响的特点及时间点变化规律，因此，要加强鼻咽癌患者放疗期间的症状管理，并提高患者有效应对和家庭及社会的支持系统，以缓解鼻咽癌患者放疗期间的症状困扰对生活的影响。

7.5 共同做出决策：当最终决策切实可行且符合双方利益，双方签署知情同意书，并实行最终选择。当最终决策不可取或双方利益诉求不一致则放弃或者搁置。

8 实施SDM的挑战

8.1 实施SDM需要更多的时间精力和成本：大多数医师认为在诊疗中实施SDM会增加工作量和诊疗时间，这成为很多医生不愿意实施SDM的原因之一

，但如果在开始就使得患者获得足够的信息，并和医生达成一致，可以避免后续一些不必要的麻烦并节省更多的时间。

从只做大客户也就是大B端的吉宏包装到又做个体客户也就是C端的吉宏股份，厦门吉宏未来的发展并非庄浩说的没有长远规划。在她看来，时代变化很快，而在这个变化很快的时代下，只有不断学习、不断调整方向，以印刷包装这种复杂管理为根基，厦门吉宏才会在创造“美好”，传播“美好”的路上，越走越远……

（三）聊天法。该方法指的就是在教学中教师通过和学生唠家常完成作文教学。教师需要提前准备网络热门内容与视频片段营造轻松的聊天氛围，每一名学生都可以在这个环节发言，讨论大家之所想。在轻松沟通、互相交流中锻炼学生动手能力与语言组织能力。

8.2 缺乏针对整形领域的决策辅助工具：DAs是促进SDM的有力工具，国际上针对决策辅助工具的开发和研究很多，但大部分都集中在肿瘤和慢性疾病以及传统外科领域，鲜有针对整形领域的决策辅助工具，目前只有国外（https://www.healthwise.net/）网站提供关于儿童小耳畸形耳廓再造和乳腺癌术后乳房重建的决策辅助工具。

8.3 部分整形医生倾向高估自己的能力：很多医生认为自己已经在诊疗过程中详细告知患者每种治疗的风险和收益并取得患者知情和同意，认为这就是所谓的SDM。但这仍然是单向的信息传递，并不能促进患者表达他们的偏好和参与决策。一些医生并不能客观中立地介绍治疗方案，通常会偏向于科室擅长或宣传的治疗，并且无法客观比较所有治疗方案。

8.4 对SDM的认识不足：大部分国内医生没有经过系统的培训，对SDM的认识不到位，不能掌握SDM的原则和流程。并且国内缺乏相关制度和法律，对SDM的实施增加了一定难度

。

综上所述，整形美容领域非常适合推广SDM，有利于提升就医质量和构建和谐的医患关系。整形美容领域的SDM尚处于萌芽期，这需要所有整形同行的共同努力，探索和完善适合的SDM模式、开发针对整形美容领域的决策辅助工具。

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