新医改形势下如何进一步推进公立医院经济管理

●丁 艳

近十年来，我国新医改取得了重大突破，新医改政策体系不断完善，基本确立了具有中国特色的基本医疗卫生制度框架。当前，我国深化医改进入深水区和攻坚期，随着公立医院收支规模不断扩大，经济活动、人财物、技术等资源配置活动愈加复杂，尤其经历百年不遇的新冠肺炎疫情，现阶段在疫情转为常态化之后，我国公立医院在压力巨增的同时也进入高质量发展的机遇期，需加快补齐内部管理短板和弱项，进一步推进经济管理水平，推进现代医院管理制度建设，提高医院整体运营效率，坚持优质高效可持续发展。

一、新医改形势下公立医院经济管理内涵及其重要性

医院经济管理是运用经济手段，对医院的经济活动开展经济分析和经济核算，合理使用人力、物力、财力，取得尽可能大的医疗保健服务技术和经济效果。近年来，在我国经济下行及新冠疫情的冲击之下，公立医院防控成本与运行成本上升，但医疗收入与收益下降，构成了疫情期间乃至当前医院运营的沉重压力。

一是在公立医院传统的经营管理中，一直存在着重视医疗业务管理，轻视经济管理的现象，未能紧跟时代的发展。大多公立医院决策层对经济管理的意识不强，观念更新较慢，没有真正认识到医院经济管理的重要性，故未能建立起与新医改相适应的成本核算制度体系，对经济成本对象进行测算分析的结果不准确，没有形成系统、科学、合理、规范的经济成本核算体系及方法，不能有效地实行“业财融合”管理，往往与业务管理发生脱节。

二是在公立医院经济管理方面，主要存在经济管理组织不健全，财务管理依然停留在算账阶段，财务预算管理能力不足，内部控制不健全，成本核算管控乏力，物资管理“跑冒滴漏”现象严重，人力资源浪费，运营分析功能不到位，绩效考核不合理，信息化建设滞后等等状况。

三是经济管理是医院管理的组成部分，在新医改形势下，公立医院经济运行环境发生了重大变化，特别是医保从按项目“后付费”，向DRG“预付费”的支付制度改革，以及药材的“战略性购买”发力，对公立医院经济管理带来巨大的冲击，医院发展要实现可持续，经济管理就显得更加重要，医院经济管理的内涵和外延在不断拓展，经济管理对控制医疗成本和提高服务效率的作用日益显得重要。

四是公立医院提升经济管理水平是加强行政管理与业务技术管理相结合，首先是运用经济手段，促使医院人、财、物的合理调配，组织好医疗、科研等各项工作；其次是妥善处理国家、医院、职工利益关系，利于调动人员积极性，同时务必建立与完善各项管理制度，以制度彰显管理手段的严谨与公平。

五是现代医院管理制度的内涵是权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力，要形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，规范管理、提质增效、强化监管是其三大主题，从问题导向出发，树立大局意识和责任意识，聚焦当前公立医院经济管理工作中存在的突出问题，健全管理制度，抓好问题整改，强化内部控制和监管措施，推动建立经济管理长效机制，提升精细化管理水平，

二、在新医改形势下公立医院医院经济管理现状及面临的重大挑战

在医改新时代，强调公立医院的“公益性”破除“趋利性”，随着我国医药卫生体制改革的深入推进，对医院传统经济管理方式陈旧造成重大的影响和冲击，医改后药品耗材业务“负结余率”运行、医疗服务价格调整未能到位，在近期乃至未来一段时间里，公立医院经济管理的提高将会面临许多方面的重大挑战。

（一）药品耗材零加成的挑战

随着药品零和耗材零加成、药品耗材集中采购，医院收入增幅受到限制，药品和耗材零加成，切断了医院药品和耗材的收益来源，医疗收费价格上调迟缓，医疗服务能力提升需要时间，医院收入增幅面临政府考核，对医院经济管理提出严峻挑战。

（二）财政投入不足的挑战

政府对医院投入方式改变，实行项目预算管理，对医院投入出现不确定性因素。特别是新政府会计制度实施，以及未来实行的收支两条线管理，对医院预算管理能力要求更严，财政投入不足，医院收入来源受到严重影响。

（三）医保支付制度改革的挑战

医保支付制度改革，从“按项目后付费”转型“按DRG预付费”，对医院追求规模粗放式增收经济管理模式提出严峻的挑战。

（四）经济下行及疫情影响的挑战

面临国民经济从高速增长转向高质量中低速增长，人民群众经济收入也进入中低速增长，人民群众对“看病贵”更加敏感，对医院成本管控能力提出巨大挑战，同时，近年来由于受疫情冲击，医院防控成本与运行成本上升，但医疗收入与收益下降，对医院运营造成沉重压力。

三、新医改时代公立医院提升经济管理水平的对策

面临新医改时代的挑战，赋能医院经济管理模式，从传统的模式转型“业财融合”为核心，向规范化、现代化、科学化的运营管理转变，从医改新时代角度需向精益管理要效益，医院财务部门作为经济管理的主管部门，面临着重大的挑战。目前，我国大多公立医院经济管理依然停留在“粗放式”传统阶段，与医改新时代“精细化”要求存在较大的差异。在医改新时代，公立医院不但要体现公益性和履行社会责任，更要提升医院经济管理能力，以新发展理念引领医院高质量发展，加强经济管理以提升医院运营效率，对于提高医疗质量具有重大影响，是落实现代医院管理制度，保障可持续的新运行机制的内在要求，可有效缓解公立医院经济运行压力，提升内部资源配置效率，从而推动公立医院高质量发展。

（一）提高经济管理认识，向精细化管理要效益

我国传统公立医院往往以业务为主导，经济管理在医院的重视程度不高，在新医改时代需要提高经济管理认识，加强经济管理组织建设，不断提升精细化管理水平，实行全员全方位、全过程的目标化管理。精细化管理是实施目标计划的重要工具，是目标和计划的具体数值化的表现，重点关注医院各部门及科室业务预算，把医院的整体计划目标与目标管理绩效紧密关联，实现预算绩效一体化，建立运营管理部门，推行运营助理制度，整合科室物价、成本、运营、绩效功能，帮助科室加强精益化经济管理。

（二）加强经济管理组织建设，向合理人力资源配置要效益

人力成本是公立医院第一大成本，合理配置人力资源，通过对科室业务量分析，动态编制配置人力资源，控制和精简非必需人员，从而提高人力资源效率，是公立医院经济管理中重要一环。公立医院要重视管理会计人才的培养，在2016年，财政部发布了《管理会计基本指引》，明确提出“单位应用管理会计，应遵循融合性原则。管理会计应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”，公立医院加大培养医院管理会计人才，实行“业财融合”势在必行，同时，公立医院更要重视加强经济管理组织建设，要在医院配置总会计师，进入医院领导班子，从组织建设上保证医院经济管理工作，。

（三）强化成本核算管控，向成本管控要效益

随着公立医院规模扩大，运行成本的增加，在收入增幅受限的情况下，医院成本“压力山大”，精细化成本核算，精准成本管控时代必然到来，必须向精益成本管理要效益。成本管控是全员、全方位、全过程的管理，是“业财”的大融合管理，务必注重精细成本核算，精准成本控制，在医改新时代，公立医院只有结合国家医保支付政策，强化成本核算管控，围绕DRGDIP医保支付制度改革，从科室成本核算，向病种和项目成本核算转变，才能产生降低成本的作用，向成本管控要效益。

（四）顺应医保支付制度改革，向DRG质控要效益

医保DRG支付制度改革，从后付费向预付费转变，原来医院激励的增收，就会变成医院的成本。经济管理必须拓展向业务管理延伸，关注病案首页质控，病案首页成为医保付费结算凭据，医院必须认真研究和掌握DRG支付规则，加强成本管控，开展DRG病种成本绩效管理，进行“收支保”分析，向每份病案首页质控要效益，是“业财”管理的典范。

（五）强化全面预算管理，向合理固定资产配置要效益

全面预算管理是全面覆盖、全员参与、全程管控的系统工程，在医院的经济管理中能够发挥指导、监督及控制的重要作用。全面预算管理与医院的战略目标紧密相连，在医院的经济管理中发挥指导、监督和控制作用。目前在新冠疫情影响之下，公立医院更有注重健全预算管理体系，及时调整预算，保障疫情防控经费支出，优化支出结构，压缩一般性支出，从财务预算向业务预算全面预算管理转型，细化科室运营预算管理，同时公立医院要全面推行预算绩效管理，预算编制做到“有目标”，预算执行做到“有监督”，预算完成实现“有评价”，评价结果“有反馈”、反馈结果“有应用”，构成“双监控”的闭环管理模式。传统公立医院粗放式的收入增长，主要靠固定资产规模投入带动，至于固定资产投入产出率，医院经济管理缺乏有效的分析评价制度，导致医院负债率较高，放大了医院经济财务风险。医改新时代，医院需要强化全面预算管理，注重加强固定资产配置的管理，向合理配置要效益成为新命题，是“业财”管理的大融合。

（六）完善绩效考核制度，向绩效考核要效益

绩效考核是调整人们行为的方向标，绩效考核制度对于提高公立医院经济管理效果非常重要，严格预算绩效考核制度，通过绩效“指挥棒”，能够大大提高公立医院的经济管理效益。设计适应政府绩效考核的内部绩效考核制度，关系到医院管理的各个方面，是全面的“业财”大融合。采取KSF效能积分绩效管理模式，实行双四轮阶梯激励驱动机制，符合医疗行业特点，顺应医改新时代，同时，选择关键成本控制KPI指标，细化到各部门及科室，加强病案首页质控绩效评价，进一步进行DRG分组质控，延伸到病案首页过程和终末质控，将融入“收支保”成本核算为一体，帮助医院进行病种成本绩效评价。健全公立医院绩效管理体系，能够发挥好绩效考核指挥棒作用，在当前的疫情防控新态势下，公立医院绩效考核应顺应时局，灵活变通，确保特殊时期公立医院质控与管理不落后，推动医院可持续发展。

（七）加强内部控制建设，向内部控制要效益

伴随着医院经济运营风险大增，内部控制更加重要，加强医院内部控制，设计合理有效的组织机构和职务分工，实施岗位责任分明的标准化业务处理程序，堵塞“跑冒滴漏”，防范于未然，减少风险的发生。内部控制范围涉及医院部门、各层次、各环节，是专业与业务的交叉，是“业财”融合的典范，建立健全医院内部控制制度，伴随着医院经济运营风险大增，内部控制更加重要，岗位责任分明的标准化，夯实“内控系统”，包括价格管理、招标采购、重大投资项目等环节，加强内部控制建设成为医院经济管理的重要内容，对公立医院提高效益的作用日益显现。

（八）提升信息化水平，向信息化建设要效益

公立医院传统的财务管理是一种事后核算型管理模式，必须注重解决现实存在的“信息孤岛”问题，选择更加符合医院精细化经济管理的大数据分析软件支持，必须加强信息化建设，提高信息质量，向现代化大数据分析要效益，较好的软件支持是医院实现精细化经济管理的基本保障，是医院“业财”管理的融合，提升信息化水平，才能满足医院决策需要，从而通过“预算、质控、成本、绩效”经济管理“四把刀”，切实提高医院经济精益的管理水平。

综上所述，在我国深化医改进入深水区和攻坚期，公立医院也进入了高质量发展的机遇期，公立医院要顺应大环境变化，加快补齐内部管理短板和弱项，要推动公立医院高质量发展，关键在于创新方法手段，完善工作机制，从而全面提升公立医院经济管理能力，以高水平经济管理撬动公立医院改革发展。当前，在疫情常态化下，公立医院经济管理最大痛点是业务规模投入的精力与运维成本高企，公立医院管理模式从粗放式向精细化的转变，只有努力做好成本管控与经济管理，在过“紧日子”的同时筹谋发展，为此，我国公立医院的科学发展要建立完善的制度规范，坚持公益性、发展可持续、费用可控制、提高积极性，提高医院医疗服务质量，努力实现管理质量、管理能力、管理水平和管理效益的综合提升。参考文献：

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