Chocolate球囊减少补救性支架置入的可能性探讨

金永志，黄荣

上海中医药大学附属普陀医院血管外科，上海 200062

下肢动脉粥样硬化性疾病发病率在我国逐年升高，最新流行病学统计结果显示，我国患病人数可能高达4 530万［1］。药物治疗是下肢动脉硬化闭塞症治疗的基础，而腔内治疗是目前主流治疗方法之一［2］。支架植入虽可提高经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）术后的短期通畅率，但也带来支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的难题［3］。故无植入物“Leave nothing behind”的观念在下肢动脉粥样硬化性疾病的腔内治疗中兴盛，腔内减容和特殊球囊成为近年来研究的焦点[4］。部分特殊球囊可以尽量减少扩张后的血管弹性回缩及限流性夹层的产生，减少补救支架置入［5］。

Chocolate球囊作为特殊球囊的一种[6]，是采用镍钛金属丝横向和纵向约束的半顺应性球囊，球囊扩张时形成连续的多个枕部和减压槽，类似“巧克力”样的凹凸结构。Chocolate球囊可最大程度减少PTA术过程中球囊的伸长和动脉壁上的径向应力，具有减少夹层形成和补救性支架置入的优点[7]。

本研究在2021年1—12月选取上海市普陀区中心医院使用Chocolate球囊治疗下肢动脉狭窄的患者4例进行分析。并对Chocolate球囊减少补救性支架置入的可能性进行探讨。

1 病历资料

病例1：患者年龄80岁，女，因“间歇性跛行1年，静息痛1天”入院，双侧股动脉搏动正常，双下肢足背动脉搏动未及，右第二足趾存在一直径0.5 cm黑色破溃。既往高血压、糖尿病50余年，冠心病20年，冠脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后17年余。来院后查下肢动脉CTA（见图1）提示：左股浅远端靠近腘动脉P1段一短段闭塞，双下肢胫前、胫后动脉闭塞，腓动脉节段性狭窄。

图1 病例1下肢动脉CTA三维重建Figure 1 3D reconstruction of lower extremity artery CTA

手术操作：使用Seldinger穿刺技术逆行穿刺左侧股动脉，置入5F导管鞘于左侧股动脉，交换长鞘后，导管和泥鳅导丝配合进入右髂动脉，于鞘内行右下肢DSA造影检查，见右侧股浅动脉中下段有一段6 cm左右的血管闭塞（见图2a）。取V18导丝配合支持导管顺利通过股浅动脉闭塞段血管，导管内造影提示导管位于腘动脉真腔内，取ChocolateØ5.0 mm×80 mm球囊定位于闭塞血管行球囊扩张，跨越病变，应用压力泵在30 s的时间内，使压力缓慢上升到4个大气压(atm)，使约束丝扩张并成形，随后再缓慢加压至12 atm，并保持3 min后释放。由远及近依次扩张血管。如果仍未达到扩张效果，则再次应用原球囊延长扩张至5 min，直至达到最佳状态。扩张过程可见腰形切迹，继续扩张至切迹消失，扩张后再次造影，股浅动脉局限性夹层出现（见图2b）。取Lifestent 5.0 mm×80 mm支架定位于夹层段在透视下准确释放，释放后再次造影可见股浅动脉、腘动脉连续显影（见图2c）。手术结束，穿刺点使用血管缝合器缝合后压迫止血。患者术后无静息痛发生，步行距离得到明显改善，3个月后随访血管超声提示支架内血流通畅。

图2 病例1术中DSA影像Figure 2 Intraoperative DSA image of case 1

患者2：患者年龄86岁，男，因“左第一、二足趾间反复溃烂1年”入院。双侧股动脉搏动可及，双侧足背动脉搏动未及。既往糖尿病30年，平素使用胰岛素控制血糖，血糖控制可。高血压病史40年，口服药物控制血压，血压控制可。患者术前未行CTA检查，B超提示患者左腘动脉局限性狭窄。

手术操作：术中行左下肢动脉造影，左侧腘动脉局限性闭塞性改变（见图3a），侧支丰富，腓动脉近段闭塞，远段显影尚可。腓动脉远段与胫后动脉交通支相连；胫前动脉、胫后动脉未显影。分别取V18导丝配合支持导管顺利通过腘动脉及腓动脉病变血管，导管内造影提示导管位于腓动脉真腔内，取Ø2.5 mm×200 mm；ChocolateØ4.0 mm×120 mm球囊；Ø5.0 mm×120 mm；Ø5.0 mm×150 mmDCB球囊定位于腘动脉、腓动脉近段血管进行球囊扩张，扩张后再次造影提示股腘动脉及腓动脉连续显影（见图3b）。术后经换药2周后左下肢趾间溃疡愈合，术后3个月复查B超左腘动脉血流通畅。

图3 病例2术中DSA影像Figure 3 Intraoperative DSA image of case 2

患者3：患者年龄77岁，男，因“间歇性跛行1年，加重1周”入院。患者双侧股动脉搏动可及，足背动脉搏动未及。既往高血压10年余，血压控制可。入院后查下肢动脉CTA见图4，提示右股浅动脉长段闭塞，右胫前动脉闭塞，右胫后动脉、腓动脉显影尚可。

图4 病例3下肢动脉CTA术前三维重建Figure 4 3D reconstruction of lower extremity artery CTA before operation in case 3

手术操作：术中左下肢动脉造影见左侧髂外动脉局限性狭窄，狭窄程度约70%（见图5a）；左股浅动脉起始段至腘动脉近段闭塞。分别取泥鳅导丝、v18导丝配合支持导管顺利通过髂外动脉、股浅动脉病变段血管，导管内造影提示导丝导管位于腘动脉真腔内，取Ø4.0 mm×200 mm、Ø5.0 mm×200 mm普通球囊处理好股浅动脉后，选取Ø4.0 mm×40 mm普通球囊对左髂外动脉预扩张后使用ChocolateØ6.0 mm×170 mm球囊再次行球囊扩张，扩张完成后，未见夹层出现（见图5b），髂动脉、股腘动脉及膝下动脉显影良好。术后患者步行距离明显得到改善，该患者Chocolate球囊的使用避免支架的置入，术后3个月随访血管超声提示血管通畅度良好，患者症状仍得到明显改善。

图5 病例3术中DSA影像Figure 5 Intraoperative DSA image of case 3

患者4：患者年龄83岁，男，因“间歇性跛行5年”入院。既往高血压、糖尿病30年，血压、血糖控制可。双侧股动脉搏动可及，双侧足背动脉搏动未及。因个人原因，患者术前未行下肢动脉CTA检查。仅行下肢血管超声检查，提示左腘动脉长断闭塞。

手术操作：术中造影见左腘动脉及胫腓干动脉闭塞（见图6a、6b，6a和6b分别为一次造影不同时相的结果）；V18导丝配合支持导管尝试通过腘动脉病变段血管未成功，遂逆行穿刺胫前动脉、置入V18导丝及支持导管后，与近端多功能导管交汇成功后，取Ø3.5 mm×150 mm；Ø4.0 mm×120 mm；ChocolateØ4.5 mm×120 mm；Ø4.5 mm×150 mmDCB球囊定位于腘动脉球囊扩张，再次造影见腘动脉显影良好（见图6c）。术后患者症状得到明显改善，该患者Chocolate球囊的使用同样有效避免了支架的置入，术后3个月复查血管超声，左腘动脉血流通畅。

图6 病例4术中DSA影像Figure 6 Intraoperative DSA image of case 4

2 讨论

这4个患者中3例患者通过使用Chocolate球囊有效避免巧克力球囊的使用。仅1例患者在使用Chocolate球囊后进行补救性植入支架。2例采用Chocolate球囊联合药物涂层球囊的使用，还有1例单独使用的Chocolate球囊进行治疗，患者术后都取得较满意的手术效果，远期效果可能需要更为紧密的随访和观察才能了解。

根据中国糖尿病足防治指南[8]PTA仍是糖尿病膝下动脉闭塞的主要重建动脉血液循环的主要方法。球囊扩张可引起限流性夹层形成进一步影响PTA的疗效。国际多中心前瞻性研究也表明，Chocolate球囊由于损伤小，扩张后动脉内膜增生明显减轻[9-10]。国外曾报道过1例Chocolate球囊使用时镍钛合金在扩张后脱落，最后使用支架进行补救治疗。如何合理有效地使用这些特殊球囊将是血管外科的挑战之一[11]。Sirignano等［12］就报道Chocolate球囊联合药物涂层球囊治疗股腘动脉复杂病变，随访(12.3±5.6)个月，初次通畅率和二次通畅率均为98.8%，补救性支架植入率9.5%(8/84)，证实其安全性和有效性。巧克力药物涂层球囊目前临床上也有部分报道[13]。Chocolate药物涂层球囊或Chocolate球囊与药物涂层球囊联合在国外也已应用于下肢血管病变的介入治疗，并取得很好疗效[12]。2016年，Shishehbor等[14]首次报道Chocolate紫杉醇药物涂层球囊治疗79处股腘动脉病变的非随机对照研究，补救性支架置入率为1.4%。王文琦等[15]观察28例膝下动脉闭塞病变的糖尿病患者，针对39条膝下肢血管使用Chocolate球囊治疗，6条膝下血管出现夹层，即概率是15.4%，对照组产生限流性夹层发生率37.5%，可见Chocolate球囊治疗膝下动脉闭塞病变疗效较普通球囊更具优势。

我国Chocolate球囊的使用仍未得到广泛的普及，Chocolate药物涂层球囊甚至未进入我国临床上使用。该4例患者虽就有1例植入补救性支架，概率25%，但对膝上血管病变的治疗支架置入是远远高于这个概率的。目前看来，Chocolate球囊的使用确实在一定程度上减少支架的置入。