基于信息化的记忆认知任务训练干预在血液透析并发认知功能障碍患者中的应用研究

王冠男，盛芝仁，董静，陈双琴

目前，全球约有350万患者接受维持性血液透析（MHD）治疗，因并发高血压、糖尿病、高脂血症及心血管疾病等多种并发症而易引起认知功能障碍[1]。研究显示，认知功能障碍发生率在MHD患者中高达87.3%，其中有37.3%为重度认知损害[2]。我国研究报道，MHD患者认知功能障碍的发病率为33.6%[3]。MHD相关认知障碍发生后虽可采取药物治疗，但药物不良反应较多且认知恢复长期疗效尚未完全明确，故临床应用非药物且早期干预手段对延缓痴呆的发生、发展至关重要[4]。信息化的记忆认知任务训练（N-back）是一种新型的认知功能训练模式，已被证实能有效改善认知障碍患者认知功能，改善生活质量等[5]。本研究拟探讨基于信息化的N-back干预在MHD并发认知障碍患者中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2021年11月宁波市医疗中心李惠利医院收治的行MHD治疗并发认知障碍患者80例，纳入标准：（1）MHD≥3个月，且每周规律透析3次；（2）无精神疾病，病情稳定且神志清楚；（3）患者了解本研究目的，有一定理解能力和表达能力，且愿意使用平板电脑操作；（4）存在轻度以上但未达痴呆程度的认知障碍患者[6]，即受教育年限≥7年，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分≤26分；受教育年限1～6年，MoCA评分≤20分；未受教育者，MoCA评分≤14分；（5）研究获得患者及家属均知情同意，获得宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审核批准（KY2020PJ1116）。排除标准：（1）认知障碍出现在MHD治疗后，并排除其他原因所致者；（2）听力、语言沟通障碍且无法配合完成问卷者；（3）合并严重并发症或病情突然变化者；（4）服用可能影响认知功能的药物者。脱落标准：研究过程中因病情变化等原因中途退出研究者；转院、出院者。中止标准：生命体征异常或拒绝干预者。

采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。研究过程中脱落4例，3例转院，1例因病情变化住院治疗，最终完成研究76例，观察组和对照组各38例。观察组男20例，女18例；年龄（53.7±10.4）岁；受教育年限≥7年12例，＜7年26例；肾脏病类型为糖尿病肾病14例，高血压肾病14例，其他10例；并发症≤1种28例，＞1种10例。对照组男20例，女18例；年龄（53.3±11.6）岁；受教育年限≥7年10例，＜7年28例；肾脏病类型为糖尿病肾病16例，高血压肾病15例，其他7例；并发症≤1种29例，＞1种9例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组予MHD常规护理：保持透析室光线、温度和湿度适宜，予常规心理护理和健康教育，如安慰患者缓解其紧张不安的情绪，指导患者健康饮食等宣教。

观察组在对照组基础上加3个月的基于信息化N-back训练干预管理（系统获得计算机软件著作权，编号：软著登字第7612805号；登记号：2021SR089 0179）：在透析治疗时研究者使用平板指导纳入患者进行N-back训练，2次/周，30 min/次。考虑部分患者在透析治疗时易发生血压下降[7]，研究者决定训练时间在透析治疗开始后60 min，共2种类型，一种是计算类型：第2题的计算是以第1题的计算结果为基础，第3题的答案是根据第2题的计算结果来计算；另一种是游戏类型：第1幅图片上显示2个三角形，3个正方形，1个圆形按规律排列；第2幅图片是1个三角形，3个正方体，3个圆形按规律排列；在第2幅图片出现后，患者根据提示需要输入第1幅图片三角形或正方形或圆形数目，第3幅图片出现后，按要求输入第2幅几何图形数量，以此类推。此项训练的应用程序有flash和step模式，在flash模式下，待计数的数字或图形会显示几秒，然后立即消失。在step模式中，患者可按自己的速度计算数字后按下按钮继续下一个任务。

本研究根据患者意愿与能力让其选择合适的训练类型和模式，干预训练坚持循序渐进，由简至难的原则，比如连续3次完成指定内容者，系统自予以红花奖励，并逐渐增加难度；未完成相关训练者需反复训练，完成后方可晋级。该干预管理系统自动显示训练类型、难度及时间等。待结束训练后，系统自动评分，另外医护人员及后台管理员对系统功能的数据支持管理及功能维护等。

本研究邀请1名心理治疗师、1名血液透析主任医师和2名血液透析专科护士、2名神经内科主任医师及1名康复科主任医师，共7名专家对认知训练方案进行焦点小组论证，就干预方案的内容、科学性及可行性等进行讨论后形成最终干预方案。

1.3 评价方法 采用MoCA[8]及简易精神状态评价量表（MMSE）评分[9]分别于干预前、干预1个月和3个月对两组患者的认知量表评估，并在干预结束后对研究对象进行访谈。

其中采用半结构化深度访谈法收集资料，通过文献查阅及专家咨询，形成初步访谈提纲，对2名访谈对象预访谈后形成正式访谈提纲，具体内容如下：您在基于信息化的N-back训练之后有什么感受？您对该训练有什么看法？您在训练过程中有何不适或者顾虑？您的建议是什么？您是否愿意继续参加下个阶段或类似的训练？访谈时间30～60 min。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MoCA及MMSE评分比较 干预前，两组MoCA及MMSE评分差异均无统计学意义（均＞0.05）；干预1及3个月后，观察组MoCA及MMSE评分均较对照组高（均＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后MoCA及MMSE评分比较 分

2.2 质性访谈结果 观察组36位受访者反馈训练后大脑有不同程度的疲倦，很容易进入睡眠状态且感觉透析时间过得很快；27例（75%）反馈此项训练有趣；30例（83.3%）反馈此项训练难度一般，不过越到后期难度越大；8例（22.2%）反馈训练时情绪紧张，担心血压不稳定；32例（88.8%）表示反应力和记忆力都有提高，愿意继续参加后期类似训练。

3 讨论

目前对MHD患者的护理多侧重常规透析治疗操作以维持生命，罕见信息化认知功能干预和管理的研究报道。基于信息化的N-back训练是一种提升大脑表征能力的干预方法，主要通过重复练习某项或多项具有较高任务来实现记忆训练，在回忆过程中刺激Broadman视觉皮层对信息进行接收处理，促进视皮质和胼胝体通路的纤维连接进而推动认知记忆的发展，现已逐渐应用于痴呆症、脑卒中患者认知康复领域[10]，但对于MHD患者认知功能训练的相关研究较少，且与传统认知干预方式相比，此项干预对训练者及患者的要求低，患者仅需简单掌握规则并且干预措施是与治疗同时进行，研究对象无需在非透析日到医院就诊。另外，本研究因添加触、视、听等信息化技术和认知训练的趣味性，能吸引患者注意力，使其更容易接受，因此，基本实现了坚持3个月且无中途退出现象，取得了良好效果。本研究结果显示，干预1及3个月后，观察组MoCA及MMSE评分均较对照组高（均＜0.05）。说明干预训练能改善观察组的认知功能。此外，根据质性访谈结果，很多患者反应游戏似的训练有趣，能缓解透析时的枯燥感和紧张感，训练时处于舒缓愉悦的状态，每次通过关卡后，系统的“小红花”和语音“您真棒”等鼓励都等提升自我价值感。研究显示，积极情绪在一定程度上能协助患者认知功能的康复。小部分患者反馈训练时容易绷紧神经，担心是否会影响血压等生命体征。有文献报道，在开始血液透析和接近治疗结束这个时间段中，全脑血流量显著下降了10%～15%，可能会出现血压和脑血流量下降以及疲劳感增加等不良反应[11]。因此干预训练在透析治疗开始1 h后进行，在此时间段行N-back认知训练是安全有效的。大部分患者反馈“最近脑子反应灵活了”、“记性变好了”等，愿意继续参加此项或类似训练，这在一定程度上说明此项干预训练的良好效果。