以胃癌患者加速康复为导向的医疗护理员靶向教育的实践研究

陈剑萍，吴阿利，林艳娟，谢建明

加速康复外科（ERAS）是以降低术后并发症的发生，促进患者快速康复为目的的，采用一系列经循证医学证实的围手术期优化措施，多学科协作，包括外科手术、麻醉、营养、心理、等学科，以取得最佳效果，从而减轻对患者心理和机体的损失[1]。根治性手术是胃癌患者最主要的治疗方法，特别对于早期胃癌，它不仅需要外科医师的精湛技术，也需要围手术期的优化处理及健康指导[2]。目前ERAS开展较为成熟且运行良好，但需要专业的护理员在照护过程中协助医护人员和患者完成ERAS的各项措施。《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中将加快护理员队伍建设、保障护理质量和安全作为拓宽护理服务领域的重要方面。我国护理员主要包括护理员（医疗护理员）、养老护理员、孤残儿童护理员、母婴护理员[3]。本研究对医疗护理员给予专业的ERAS护理措施培训并将护理员所学知识运用于胃癌术后患者照护中，评价其应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取在宁波市第一医院胃肠外科住院治疗的胃癌患者，将2020年11月至2021年3月收治的50例患者设为观察组，2020年6-10月收治的50例胃癌患者设为对照组。纳入标准：（1）麻醉方式：全身麻醉下行胃癌根治术；（2）胃镜病理活检确诊为胃癌；（3）自愿参加本研究，并签署知情同意书；（4）无严重的心、肝、肺、脑疾病和代谢性疾病,且术前实验室和影像学检查已完善；（5）患者有专业护理员照顾。排除标准：（1）患者因各种原因术后转ICU；（2）既往有恶性肿瘤史。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 临床医护人员按照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2018版）》[4]对患者和护理员进行胃癌围手术期加速康复相关知识宣教，协助并督促患者落实相关措施。具体措施包括入院时做好加速康复知识的宣教，告知加速康复的意义、呼吸功能锻炼的益处、早期下床活动的好处、营养支持的必要性、禁饮禁食的要求及疼痛管理的目标。参与照护的医疗护理员均通过医院统一的培训内容考核上岗，培训内容参照国家卫健委颁布的《医疗护理员培训大纲（试行）》，包括基础照护能力（床单位整理、患者转运、轮椅应用、头部清洁、口腔清洁、协助更衣、翻身、饮食照护等）、院感防护知识（手卫生、标准防护）、沟通技巧、礼仪知识、岗位职责。护理员能较好的完成生活照护，但在患者加速康复措施的完成上完全依赖于医护人员的督促。

1.2.2 观察组 临床医护人员按照对照组方法对患者和护理员进行宣教，协助并督促各项护理措施完成。参与照护的护理员除了完成医院统一培训内容外，需完成胃肠外科加速康复相关知识的课程，包括理论课程培训和操作考核。理论课程由加速康复专科护士授课，共2课时，授课内容包括加速康复外科总论（加速康复的核心项目和措施）和护理员在胃癌患者围手术期加速康复中配合。操作考核内容包括：踝泵运动、弹力袜穿戴、如何指导正确吹气球、深呼吸和有效咳嗽、下床活动的时间步骤和活动量。所有临床护理员考核成绩均需达到90分以上认定为考核合格，未达到者给予再次培训后考核，直至通过考核。护理员将医务人员指导的加速康复策略，协助患者落实到实处。

1.3 观察指标 观察并记录患者术后首次下床活动时间、首次排便时间、首次肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症发生率及患者满意度。术后并发症主要包括：切口感染、肺部感染及胃肠道感染等。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较行检验；非正态分布计量资料以（25，75）表示，组间比较行非参数Mann-Whitney检验；计数资料采用2检验或确切概率法。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标比较 两组术后首次下床活动时间、首次肛门排期时间、排便时间和术后住院天数差异均有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标比较

2.2 两组术后感染相关并发症比较对照组发生肺部感染3例，切口感染1例，其他感染1例，感染发生率10.0%；观察组发生肺部感染1例，其他感染1例，感染发生率4.0%。两组感染发生率差异无统计学意义（=0.240）。

2.3 两组患者满意度比较 观察组非常满意34例，满意12例，不满意4例，满意度92.0%；对照组非常满意26例，满意12例，不满意12例，满意度76.0%。两组患者满意度差异有统计学意义（2=4.762＜0.05）。

3 讨论

3.1 医疗护理员参与加速康复护理措施落实中的必要性 因临床护士忙于给患者提供专业护理，对于基础照料无暇顾及，护理员可以在护士的指导下协助完成部分生活护理工作，以提高医疗服务质量、保障患者安全[5-6]。医院护理员承担着更多的岗位职责并且逐渐受到国家的重视[7]。本院自2012年开展加速康复以来，陆续的将加速康复的理念灌输于全院各个学科领域，团队成员间协作良好，对患者的康复带来诸多的益处。取得成绩的同时，发现目前加速康复措施落实中存在问题：（1）部分患者术前锻炼肺功能的依从性不佳（包括吹气球的有效性和步行的数量）；（2）术后有效咳嗽和咳痰的方式掌握不到位；（3）术后早期床上活动和下床活动的方式不正确。针对以上的问题医护人员对患者和陪护人员多次的宣教和指导效果不理想。在外科病房术后患者照护人群中，医疗护理员占据所有照护人群的一半以上，且护理员相对稳定的固定在某一病区从事照护工作。因此，笔者将加速康复的具体措施落实的准确率投入到医疗护理员的教育上，让医疗护理员掌握更加专科的照护技能，对患者提供全方位更精准的加速康复指导。

3.2 医疗护理员参与加速康复护理措施落实中的有效性 对于护理员现在都有一个统一的管理机构，每个科室护理员会相对固定，随着专科工作时间的增加，专业知识与技能不断积累，凸显出专业性，从而更易得到患者及家属的信任，同时也激励了其对专业知识深度与广度的不断学习，从而产生良性循环，使其更易有归属感，强化主人翁意识[8]。本研究中，加速康复专科护士对于固定在胃肠外科工作的护理员们进行培训和考核，并精心设计了培训课程，逐一进行考核把关。通过考核的护理员们将各项加速康复的护理措施落实到临床照护中，摒弃以往不正规的理念。结果显示，培训后的医疗护理员照护的患者在术后首次下床活动、首次肛门排气和排便时间上均有提前（＜0.05），这显示护理员们从真正意义上理解了加速康复的优势和对患者康复所带来的益处，并将加速康复的各项策略应用于临床照护工作中，配合医疗护理工作，协助患者更快康复，打造属于个人的照护品牌。

3.3 医疗护理员参与加速康复护理措施可提升满意度 职业价值感是对自身从事职业的一种自我感觉态度的认知[9]，护理员的职业价值感是护理员对自己职业的认同感和获得感[10]。医护人员和患者家属对医疗护理员的工作肯定使护理员们获得职业价值感，更加乐于投身于临床照护工作。本研究结果显示，观察组对医疗护理员的满意度达92%（46/50），较对照组满意度76%（38/50）有较大的提升，特别是评价非常满意的占比由52%提高至68%，这说明更加专业的医疗护理员可以提升患者满意度。患者在围手术期护理过程中和护理员相处时间最长，特别是术后康复阶段，在疼痛、活动、有效咳嗽咳痰等多方面存在较多的康复困惑，尽管医护人员给予专业指导和宣教，但大部分家属和患者无医学背景，术后加速康复护理措施的执行率较差，此时护理员在加速康复护理措施落实的执行中起到至关重要的作用。本研究结果显示，观察组4例患者对医疗护理员的不满意原因为：其中2例患者表示腹部胀痛明显时，护理员仍督促患者下床活动；护理员指导患者术后吹气球导致患者切口疼痛；患者拒绝穿弹力袜，双方引起矛盾。分析不满意原因为护理员沟通方式不够委婉，未正确深入解释加速康复措施运用对患者康复所带来的益处，在今后的加速康复培训课程中应加入沟通相关技巧的学习。护理员护理实践质量除了受工作年限、是否接受过岗前培训和收入情况的影响以外，也受到护理员职业认知的影响[11]。目前国内外对医疗护理员的工作评价体系欠缺，特别是护理员在加速康复措施执行过程中的评价。探索建立一套属于外科病房医疗护理员的加速康复照护体系，充分发挥该角色的作用和价值是需要进一步认证和培训的。

综上所述，靶向培训教育医疗护理员加速康复相关知识并通过考核，用于胃癌根治术患者的照护中，可促进患者术后胃肠道功能恢复，缩短术后住院天数，提升患者满意度。在今后的工作中，建立一套基于循证的护理员培训方案并应用在今后工作中，进而完善医疗护理员的培训体系，更好的服务临床患者。