加速康复外科护理路径在老年肝癌切除术患者中的应用效果

黄芬，夏捷，包雪青

手术是目前治疗肝癌公认的最有效方式，但风险高，多数老年肝癌患者机体功能低下且合并基础疾病，在接受手术治疗时会出现更严重应激反应及不良心理，不利于术后恢复[1]。2001年，丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilmore提出了加速康复外科（ERAS），旨在利用循证医学为围手术期患者制定一系列优化措施以实现快速康复，目前在胃肠道、胆道等外科手术护理中均有应用，且具有较好的效果，但其在老年肝癌切除术中的报道较少[2]。本研究拟探讨FTS护理路径在老年肝癌切除术患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2021年6月温州医科大学附属第二医院收治的行肝癌切除术的老年患者100例，纳入标准：（1）符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》中原发性肝癌诊断标准[3]；（2）首诊患者，且符合肝癌切除术指征，择期拟行腹腔镜下肝切除术；（3）年龄≥60岁；（4）Child-Pugh评级A～B；（5）ECOG评分0～1分；（6）认知功能正常且能进行有效沟通；（7）患者及或家属知情并签署同意书，研究获得温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：（1）术前未行放化疗者；（2）合并其他恶性肿瘤者；（3）术中转开腹或发生大出血等严重并发症者；（4）术后凝血功能障碍或因病情观察治疗转往ICU者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。

1.2 方法 对照组予择期手术常规护理路径。观察组予规范化ERAS护理临床路径，对患者实施ERAS护理：（1）成立ERAS临床护理路径工作小组，小组成员包括科主任、护士长、主治医师、ERAS专科护士及责任护士，由科主任和主治医生对患者病情进行全面、客观地分析及论证，由ERAS专科护士确定加入ERAS临床护理路径，护士长负责质量控制，同时定期组织人员培训；（2）参考《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：肝胆手术部分》[4]、《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[5]及《加速康复外科理论与实践》[6]制定本研究中《加速康复外科临床护理路径表》，见表1；（3）要求责任护士在患者入院2 h内完成基本信息填写工作，由ERAS专科护士主动向患者介绍路径护理内容，以取得患者积极配合；（4）路径执行：要求路径组人员严格按路径设定内容进行，由ERAS专科护士全程负责，并在相应内容栏打“√”，每个护理阶段结束后及时进行护理效果评价，且根据效果分析原因后持续进行质量改进；（5）督导检查：护士长定期检查路径单执行情况，了解患者的依从性、护理效果、存在的问题。

表1 两组护理路径比较

1.3 观察指标（1）比较两组术前及术后4 d应激反应指标及前清蛋白（PA）水平，应激反应指标包括皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）及白介素-6（IL-6），其中采用放射免疫法测定COR、NE和IL-6，采用免疫比浊法测定PA。（2）比较两组术前及术后4d心理健康情况，采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑状态，采用抑郁自评量表（SDS）评估抑郁状态。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 20.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组性别比、年龄、Child-Pugh评级及ECOG评分差异均无统计学意义（均＞0.05），见表2。

表2 两组基线资料比较

2.2 应激反应指标比较 术前，两组COR、NE、IL-6及PA差异均无统计学意义（均＞0.05）；术后4d，观察组COR、NE及IL-6均低于对照组，PA值高于对照组（均＜0.05），见表3。

表3 两组术前及术后4 d应激反应指标及PA比较

2.3 SAS和SDS评分比较 术前，两组SAS和SDS评分差异均无统计学意义（均＞0.05）；术后4d，观察组SAS和SDS评分均低于对照组（均＜0.05），见表4。

表4 两组术前及术后4 d SAS和SDS评分比较 分

3 讨论

肝癌是临床发病率高、病情进展快且预后差的恶性肿瘤，临床优先给予手术治疗[7]。老年肝癌患者常合并其他基础疾病，心理和生理创伤应激反应均较中青年人大，恢复能力较之为弱[8]。ERAS理念是在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以最大程度减轻患者心理和生理应激反应，加快患者康复[9]。临床路径是针对某一疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，是兼顾医疗质量和效率的重要管理手段[10]。将以上两者联合起来建立ERAS护理路径，并将其应用于外科手术，已获得大部分学者认可[11]。

本研究结果显示，术后4 d观察组SAS和SDS评分均低于对照组（均＜0.05），说明ERAS护理路径可改善患者不良情绪。应激反应主要表现为交感垂体E增多，血液中NE含量升高；此外，IL-6是人体发生应激反应的另一重要标志物，促细胞代谢、造血细胞增殖，最终促进COR分泌[12]。本研究结果显示，术后4 d观察组COR、NE及IL-6均低于对照组，PA组高于对照组（均＜0.05），这说明ERAS护理路径可减轻老年肝癌切除术患者应激反应。此外，本研究ERAS护理路径还主张缩短术前禁饮禁食时间，并鼓励早期进饮进食，故观察组术后4 d血PA明显高于对照组，提示ERAS护理路径可改善患者营养状态。

综上所述，ERAS护理路径的实施不仅可减轻老年肝癌切除术患者应激反应，还可改善焦虑抑郁不良心理状况及营养状态，值得推广。