维持性血液透析患者外周血NLR、PLR与EPO抵抗相关性的研究

楚海晶，靳蕊霞

（1.中国医科大学辽阳市中心医院 肾内科，辽宁 辽阳 111000；2.锦州医科大学附属第一医院 肾内科，辽宁 锦州 121001）

贫血是慢性肾脏病（CKD）血液透析患者主要并发症之一，最主要原因是肾实质破坏和肾小管间质纤维化导致促红细胞生成素（EPO）减少，其次过高的甲状旁腺激素（PTH）拮抗内源性EPO 的生成、尿毒症毒素使红细胞膜稳定性下降、透析管路血液残留、消化道慢性失血均加重肾性贫血的发生，促红细胞生成素的研发具有里程碑意义，大大改善了血液透析患者临床症状及远期预后，EPO 是刺激红细胞生成的重要因素，作用于骨髓内原始血细胞不断转化成熟，促进网织红细胞和成熟红细胞的释放改善贫血，应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）常规治疗90%～95%患者血红蛋白达到目标值，但仍有5%～10%患者需加大剂量或对剂量改变无反应，称为促红素抵抗［1］。导致EPO 抵抗的原因众多，主要有铁缺乏、炎症、甲状旁腺激素亢进，营养不良、透析充分性、铝中毒等，其中炎症反应是发生EPO 抵抗的重要环节，炎症细胞及细胞因子与之密切相关。中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）、血小板/淋巴细胞（PLR）作为新型炎症标志物因简单易得，价格低廉被广泛关注。已有研究证明C 反应蛋白（CRP）与MHD 患者ERI 值呈正相关［2-3］，并且目前研究发现CKD 患者透析前即出现NLR、PLR 升高，与超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）呈正相关［4］，在一项回顾性的研究发现NLR 可作为CRP 潜在性指标用于评估CKD 患者全身炎症状态［5］。同样作为炎症指标，NLR、PLR 是否与CRP 一样与ERI 之间存在相关关系呢？为此笔者进行了一个横断面研究，观察MHD 患者NLR 及PLR 与ERI 的关系，明确NLR 及PLR 是否可以作为EPO 抵抗的新的预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在辽阳市中心医院血液净化中心年龄大于18 岁的规律进行血液透析3 个月以上的患者122 例，所有患者均应用rHuEPO 治疗3 个月以上，rHuEPO 于透析结束后上臂注射，所有患者均规律透析（每周三次，每次透析3～4 h），最近三月内无出血或输血史，近2 个月无大量糖皮质激素及免疫抑制剂使用史，并排除各种感染、血液系统疾病、肝素相关性血小板减少、恶性肿瘤、其他疾病所致的铁利用障碍、脾功能亢进、严重肝脏疾病及活动性系统性疾病。

1.2 研究方法

记录患者的基本情况，包括年龄、性别、透后体重、透析月龄，rHuEPO 用量等。所有患者均在透析当日上机前空腹采集静脉血测定血白细胞（WBC）、中性粒细胞（N）、淋巴细胞（P）、血小板（Plt）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血清铁（SI）、铁蛋白（SF）、甲状旁腺激素（PTH）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。计算EPO 抵抗指数（erythropoietin resistance index,ERI）［6］，ERI=每公斤体重每周EPO 剂量（国际单位）/血红蛋白浓度（g/dL）。rHuEPO 均为国产益比奥。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22 进行计算，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2校验；计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t校验，中位数采用M 表示，不符合正态分布的组间比较采用非参数检验。两因素相关性采用Pearson 相关，两组研究指标进行上述比较后，将差异有统计学意义的相关指标进行多元线性回归分析，被回归方程接受者为影响EPO 抵抗的独立危险因素，绘制受试者操作特征（ROC）曲线，计算灵敏度和特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高ERI 组与低ERI 组一般资料及实验室指标比较

122 例患者中，根据ERI 水平进行分组，ERI≥13.26［IU/（kg×Hb）］为高ERI 组，共57例（占46.7%），ERI＜13.26［IU/（kg×Hb）］为低ERI 组，共65 例（占53.3%），高ERI 组rHuEPO 用量、NLR、PLR 水平均高于低ERI 组，体重、Hb、Scr 低于低ERI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间其它指标比较，见表1。

表1 ERI 与一般资料及实验室数据比较

2.2 ERI 相关因素的多元线性回归分析结果

以ERI 为因变量，将相关分析结果P＜0.05 的相关因素进行多元线性逐步回归分析，结果显示，体重、rHuEPO 量、Hb、NLR、PLR 为ERI 的相关变量（P＜0.05）。见表2。

表2 血液透析患者ERI 相关因素的多元线性逐步回归模型结果

2.3 NLR、PLR 与ERI 的双变量相关分析

以ERI 为应变量，NLR、PLR 为自变量，进行Pearson 相关分析。结果显示：ERI 与NLR（r=0.570,P=0.000）、PLR（r=0.749,P=0.000）均呈正相关。

2.4 NLR、PLR 对ERI 的ROC 曲线分析

运用ROC 曲线来分析NLR、PLR 对ERI 的预测价值，结果如图1 所示。ROC 曲线NLR 的曲线下面积（AUC）=0.748,95%CI=0.658～0.837,P＜0.001。当NLR=3.925 时，约登指数最大为0.456，即对ERI 的预测价值最高，灵敏度和特异度分别为70.2% 和75.4%；PLR 的ROC 曲线下AUC=0.847,95%CI=0.778～0.915,P＜0.001。当PLR=153.185 时，约登指数最大为0.563，即对ERI 的预测价值最高，灵敏度和特异度分别为82.5%和73.8%。

图1 NLR、PLR 对ERI 的ROC 曲线图

3 讨论

随着社会的发展和国民经济水平的提高，人们的生活方式、饮食习惯、社会环境发生了很大的变化，再加上各种药物的不合理使用，CKD 的患病率在全球范围内逐渐上升，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一，CKD 具有发病率高、疾病隐匿、知晓率低、预后差的特点，流行病学调查能对CKD 有一个更加深刻的认识，早筛查、早发现、早治疗。美国对CKD 患病率的流行病学调查起步较早，1988 至1994 年CKD 患病率达10.8%［7］，2016 年CKD 患病率达14.8%，同比增长37%［8］。国内2012 年由张露霞等［9］流行病学调查结果显示，我国CKD 患病率10.8%，也就是全国有约1.2 亿成人CKD 患者，由于疾病隐匿，知晓率低，大部分患者发病时已处于疾病终末期阶段，后期需要长期的肾脏替代治疗。

血液透析是指通过弥散、超滤、吸附、对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分并将经过净化的血液回输的整个过程。血液透析无论是从安全性、治疗效率、成熟度都比较高，并且由于透析设备的不断完善，国家医保政策的不断倾斜，血液透析逐渐被很多终末期肾病患者所接受。血液透析的普及短时间内大大降低了尿毒症患者的死亡率，但从长远来看，由于各种并发症的凸显，死亡率仍较高，肾性贫血是终末期肾病患者常见的并发症之一，90%的终末期肾病患者均合并肾性贫血，严重影响患者生活质量，患者早期出现乏力，运动耐力下降，记忆力减退，长期贫血患者心肌纤维化，心室肥厚，心功能逐渐恶化。心血管并发症是透析患者的主要死因，研究表明心血管疾病占终末期肾脏病全因死亡率的40%［10］。rHuEPO 的问世已经使大部分患者贫血症状得到改善，但仍有小部分患者对rHuEPO反应低下，甚至出现难治性贫血长期需要输血治疗，因而探讨EPO 低反应性的病因并早期及时处理有着重要的临床意义。

微炎症状态是一种持续的，低水平的慢性炎症，临床上无明显症状，仅炎症因子在正常范围内轻度升高［11］，在MHD 患者体内普遍存在，是影响患者预后的重要因素。已有研究证明感染和炎症主要通过破坏铁代谢及抑制红细胞生成来影响对rHuEPO 反应性［12］。有研究表明CRP 在多数终末期肾病患者体内已经开始升高，进入常规血液透析后CRP 还将进一步升高［13］。导致血液透析患者微炎症状态因素主要有尿毒症毒素及糖基化终产物的蓄积、代谢性酸中毒、氧化应激、透析膜生物不相容性、透析导管长期反复使用、反复动脉穿刺等。有研究报道慢性肾脏病患者对rHuEPO 的反应性受体内的微炎症状态影响［14］，而CRP 作为急性时相反应蛋白是反映机体炎症的传统指标，临床上透析患者体内的微炎症状态常以CRP 3～10 mg/L 来判定。目前hs-CRP、IL-6、TNF-α 被证实是评价慢性肾脏病患者炎症状态的重要指标［15］。在MALYSZKO 等［2］，闫晓辉等［3］研究中表明MHD 患者中ERI 值与血清CRP、IL-10、IL-6、水平均成正相关，证明了被激活的炎症反应可进一步增加EPO 抵抗，降低其敏感性。NLR 指中性粒细胞与淋巴细胞的比值，能同时反应体内中性粒细胞激活和淋巴细胞凋亡两个相反且相关的免疫反应，已有研究证实NLR 与非显著ERI 增加相关［16］。PLR 指血小板与淋巴细胞比值，传统观点认为血小板主要参与体内止血过程，而近来研究显示，在体内炎症反应过程中，血小板同样扮演着重要角色。血小板被激活后释放大量炎症介质，诱导、扩大炎症反应［17］。PINEAULT等［18］、张国娟等［17］的研究显示，PLR 能够作为MHD 患者体内微炎症状态的指标，NLR、PLR 作为新型炎症的指标，比单独的血液学指标更稳定，能够克服机体脱水，血容量过多，运动等对炎症指标的影响，并且由于其简单易得，价格低廉，受到国内外学者青睐。其在肿瘤、心血管等多种疾病中可提示炎症，并可指导预后［19-21］，但在肾脏病研究方面相对较少。已有研究发现PLR 与维持性血液透析患者EPO 抵抗独立相关［22］。

本研究发现MHD 患者高ERI 值组NLR 及PLR 也较高，提示NLR 及PLR 与EPO 反应性呈正相关，同时双变量分析也进一步证实这一点，并且PLR 的相关性更高，ROC 曲线评估NLR、PLR 对EPO 抵抗的灵敏度和特异度，两者比较PLR 灵敏度较高，NLR 特异度较高，PLR 对维持性血液透析患者促红细胞生成素抵抗的预测更高，与国外的研究一致［23］。总之，影响MHD 患者EPO 低反应性的因素很多，临床上出现大剂量rHuEPO 治疗后血红蛋白水平升高不明显时应充分考虑各种因素对rHuEPO 的影响，积极寻找并加以纠正，不应盲目加大剂量，因大剂量rHuEPO会引起血压升高，血栓栓塞等并发症。