改良巩膜扣带术与扁平部玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离的疗效比较

陈新争

（西华第一医院 眼科，河南 周口 466600）

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是最常见的视网膜脱离类型，治疗方法有扁平部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy,PPV）和巩膜扣带术（scleral buckling,SB）［1］，但该病的最佳疗法目前仍未达成共识。有研究认为SB 和PPV 治疗原发性RRD 的单次手术成功率和最佳矫正视力（best-corrected visual acuity,BCVA）无明显差异［2］。而另一些研究则发现SB 组术后BCVA 较好［3］。还有研究认为PPV更有可能在假性RRD 患者中实现良好的视网膜最终附着［4］。SB 术后可发生继发性近视、眼前节缺血、脉络膜脱离和晶状体移位等并发症。有研究对SB 进行改进，用6-0 可吸收缝线代替硅胶套，将环扎带的两端结扎，称为改良巩膜扣带术（releasable scleral buckling,RSB），并发现RSB 可在一定程度上改善传统SB 的并发症［5］。本研究旨在比较RSB 与PPV 治疗RRD 的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年5 月在西华第一医院接受治疗的RRD 患者。纳入标准：①无任何并发症的原发性RRD［6］；②年龄≥18 岁；③A～B 级增殖性玻璃体视网膜病变；④临床及随访资料完整。排除标准：①既往接受过任何眼科手术、外伤、黄斑裂孔所致视网膜脱落；②存在青光眼或随访期间眼压超过18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③既往严重白内障和后葡萄膜炎；④光学相干层析成像（optical coherence tomography,OCT）≤50 信号强度指数、固定不良或其他原因引起的眼底或OCT 图像质量差。将符合纳入标准的患者随机分为RSB 组和PPV 组。本研究经西华第一医院评审委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意。

1.2 治疗方法

RSB 组：在每个象限赤道区用5-0 不可吸收缝线固定巩膜上环带（2.5×120 mm）。环扎带的两端通过硅胶套连接并初步固定，然后用6-0 可吸收缝线将两端结扎，并取下硅胶套，视网膜裂孔经巩膜冷凝。根据医生的判断，如有需要，在视网膜裂孔处的环扎带下放置一个额外的节段性硅胶扣。附加节段扣带的方向平行于环扎带，并用附加缝线固定在巩膜上。PPV 组：患者接受标准的23-G 玻璃体切除术，并移除玻璃体以减轻视网膜裂孔周围的所有牵引。视患者病情选择视网膜下液（subretinal fluid,SRF）引流或前房穿刺术等其他步骤。所有的手术填塞均使用10%的C3F8眼内填塞剂。

1.3 临床资料

收集所有患者术前人口学及临床资料，包括年龄、性别、增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy,PVR）分级、视网膜脱落部位、黄斑脱落、BCVA、眼压（intra ocular pressure,IOP）和症状持续时间。黄斑脱落是指黄斑的完全脱离。分别于术后1 d、1 周、1 个月、3个月、6 个月和12 个月进行6 次定期随访，统计分析患者的BCVA、IOP、黄斑下脉络膜厚度（submacular choroidal thickness,SCT）、轴向长度（axial length,AL）、前房纤维蛋白、前房炎症，白内障进展，脉络膜出血，视网膜前膜（epiretinal membrane,ERM）以及任何其他相关并发症。BCVA 的测定采用早期治疗糖尿病视网膜病变研究（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）转换为最小分辨角度的对数（Log MAR）进行统计分析［7］。炎症分级根据葡萄膜炎命名标准化报告［8］。术后白内障进展在随访12 个月时确定。通过OCT 在黄斑处使用增强深度成像测量SCT（Spectralis，德国海德堡）。SCT 测量为从高反射视网膜色素上皮（RPE）外缘到脉络膜巩膜界面的距离，见图1。记录SCT 测量的平均参数，并使用IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德国耶拿）测量AL。初次手术解剖成功定义为视网膜在第一次手术后再附着12 个月；最终解剖成功定义为视网膜在一次或多次手术后再附着12 个月。所有复发病例均在第二次手术中接受PPV 治疗。

图1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）检查的OCT 图像

续图1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）检查的OCT 图像

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 进行统计分析。对计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入110 例RRD 患者，PPV 组55 例，其中男25 例，女30 例；RSB 组55 例，其中男32例，女23 例。PPV 组与RSB 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PPV 组与RSB 组一般资料比较（n=55）

2.2 两组解剖结果比较

PPV 组患者中初次手术解剖成功52 例，占94.55%，RSB 组患者中初次手术解剖成功51 例，占92.73%，两组比较，差异无统计学意义（P=0.606）。PPV 组出现视网膜新裂孔而发生视网膜再脱离患者3 例，占5.45%；RSB 组4 例，占7.27%。PPV 联合硅油填充3 例，PPV 联合C3F8注射2 例，RSB+PPV 联合硅油填充3 例，两组的最终解剖成功率均为100.00%。

2.3 两组BCVA 和IOP 比较

两组术前BCVA 和IOP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的平均BCVA均较治疗前有所改善，两组术后3 个月、6 个月、12 个月随访BCVA 均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1 d 及1 周随访IOP 均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 个月出现降低，与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后BCVA 和IOP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 PPV 组与RSB 组BCVA 和IOP 比较（）

表2 PPV 组与RSB 组BCVA 和IOP 比较（）

注：1）BCVA 与治疗前比较，P＜0.05；2）IOP 与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组SCT 和AL 比较

PPV 组术后1、3、6、12 个月随访SCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。RSB 组术后3 个月SCT 高于术后1、6、12 个月，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月随访，PPV 组和RSB 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月随访时，RSB 组SCT 高于PPV 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在6 个月及12 个月随访时，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。AL 比较显示，PPV 组和RSB 组在术后不同时期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月RSB 组AL 高于PPV 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月、6 个月和12 个月两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 PPV 组与RSB 组SCT 和AL 比较（）

表3 PPV 组与RSB 组SCT 和AL 比较（）

2.5 两组并发症比较

在12 个月时，PPV 组33 例患者（60.00%）、RSB 组5 例患者（9.09%）发生白内障进展，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组IOP＞25 mmHg，前房炎症＞2+，前房纤维蛋白渗出，眼内炎，脉络膜出血，初次手术失败，SRF，ERM 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 PPV 组与RSB 组术后并发症分析 ［n=55,n(%)］

3 讨论

视网膜脱离是指视网膜神经感觉层与底层色素上皮的分离，根据发病机制主要分为孔源性、牵引性和渗出性。RRD 是最常见的视网膜脱离疾病，每10 000 人中就有7～10 人发病，该病常由玻璃体液化后脱离引起，弓形虫病、巨细胞病毒感染和急性视网膜坏死综合征以及其他各种形式的坏死性视网膜炎也会造成RRD［9］。RRD 在老年人中更为常见，既往白内障手术、高度近视、眼外伤、眼部感染、晶状体变性和青光眼都是RRD 发生的危险因素［10］。如治疗不当，大多数RRD 会发展为完全脱离并导致视力丧失。RRD 的主要治疗是手术治疗，目前RRD 的手术方法有巩膜扣带术、扁平部玻璃体切除术和气性视网膜固定术［11］。

SB 能够治疗所有类型的视网膜撕裂，使用冷冻固定，并用硅胶植入体进行连续外部支撑。PPV主要为手术切除玻璃体，根据视网膜撕裂的位置和脱离程度，通过不同的技术重新连接视网膜。60 多年来，SB 一直是治疗各类RRD 的金标准，PPV 出现后，SB 则成为原发性RRD 治疗的金标准［2］。最初，PPV 被认为是高风险手术，仅适用于巨大视网膜撕裂、增殖性玻璃体视网膜病变和糖尿病患者的牵引性脱离等复杂视网膜脱离，经过不断地发展，PPV 已经成为RRD 最常进行的手术之一。在传统的SB 中，环扎带的缝合是一种永久性手术，如果环扎带张力过高可引起浅前房、AL 增加和近视等多种术后不良反应［12］。RSB 是在传统SB 的基础上改进的术式，通过使用6-0 可吸收缝线来结扎环扎带的两端，而不使用硅胶套和不可吸收缝线。术后3 个月左右缝合线被吸收后，生物特征参数会逐渐稳定，见图2。之前的一项研究显示，RSB 和传统SB 对视网膜再附着率的影响相同，且RSB 降低了传统SB 引起的手术相关的轴向延长和持续高眼压［13］。

图2 RSB 术后3 个月随访比较图

SCHWARTZ 等［14］比较了SB 与PPV 的疗效认为，SB 可间接缓解玻璃体牵引力，对上、下裂口有同样的效果，而PPV 直接缓解玻璃体牵引，在上裂口有较高的疗效。SB 的优点是术后不需要俯卧位，设备费用较低，而PPV 的优点是术后疼痛少。SB 的潜在并发症是屈光改变、运动障碍、玻璃体或视网膜嵌顿、脉络膜上或视网膜下出血以及屈光不正［15］。PPV 的潜在并发症有白内障、眼压升高、形成新裂孔、视网膜损伤和视神经损伤［16］。

RSB 是一种改良的SB 手术，本研究对RSB和PPV 治疗RRD 患者进行了比较，PPV 组术后白内障高于RSB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在12 个月的随访期中，大部分白内障患者均有核混浊。其中PPV 组9 例行白内障手术，RSB 组均未行白内障手术。本研究中的白内障进展结果与其他研究PPV 术后并发症（58%～85%）的结果相似［17］。本研究证实，RSB 在术后3 个月的随访中对AL 没有影响。许多研究表明，用于治疗RRD的SB 可诱导轴向伸长，导致继发性肌瘤形成［18］。本研究中RSB 组术后1 个月的AL 长于PPV 组（P＜0.05）。然而，术后3 个月到12 个月，两组比较，差异无统计学意义，这可能是因为可吸收缝线溶解并释放了环扎带张力，扣带高度减小所致。此外，本研究发现RSB 组在3 个月时的SCT 显著增加，但在1 个月、6 个月和12 个月时无统计学差异，这可以通过环扎带引起的静脉充血来解释。

本研究有几个局限性，首先，SCT 测量是手动使用内置卡尺进行的，可能存在误差。第二，本研究样本规模较小，统计力低，后续还应进行多中心大样本实验证明这一结论。第三，由于部分患者视网膜病变累及黄斑，因此缺乏术前AL 和SCT 资料。综上所述，RSB 的单次手术解剖成功率和最终解剖成功率与PPV 相近，在长期BCVA，IOP，SCT 和AL 方面也有着相似的结果，但白内障的进展率RSB 明显低于PPV，在RRD 的外科治疗中，建议将RSB 技术作为首选术式。