平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的近期临床观察

柴晟，邓章荣，屈宗斌，吕青，唐刚健，曾伟清

（桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

近年来采用直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）行全髋关节置换术已得到国内外大多临床医生的认可。目前临床多采用双下肢消毒、垫高臀部及术中折床达到充分显露的目的，桂林市中医医院采用平卧位不折床不垫臀单腿消毒技术进行手术，不仅节约了术前准备时间，降低了术中折床导致感染及假体周围骨折等风险，同样可以方便的比较双下肢长度，临床取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取桂林市中医医院2020 年10 月至2021 年10 月收治的行平卧位不折床DAA 全髋关节置换术患者共62 例，其中男28 例，女34 例；年龄49～93 岁，平均（68.56±14.74）岁。

1.2 纳入标准

经影像学证实有股骨颈骨折、股骨头坏死、骨性关节炎诊断，符合手术指征患者。

1.3 排除标准

①严重内科疾病不能耐受手术；②过于肥胖及强壮患者；③局部皮肤疾病。④股骨近端畸形患者。

1.4 治疗方法

所有患者采用平卧位，术前不垫臀部，患侧肢体消毒，标记髂前上棘后往下往外各2 cm 为起点，朝腓骨头方向切开约8 cm，切开暴露阔筋膜张肌并钝性分离其肌膜，拉开阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌间隙，分离旋股外侧动脉并切断结扎。剥离器剥离脂肪组织后暴露前方关节囊，L 型切开关节囊，暴露股骨颈后摆锯截骨，取出股骨头。两把Hoffmann 拉钩分别放置于髋臼前方及下方，1 把眼镜蛇拉钩放置于后方即可360°显露髋臼，进行髋臼磨锉后装入髋臼假体及内衬，注意观察外展角及前倾角。将对侧肢体悬吊于床边，患肢摆内收外旋位，放置1 把双叉撬在粗隆后方，骨钩持续牵拉下电刀松解联合肌腱抬起股骨，弧形锉开髓后逐级打入试模假体，合适后装入股骨柄假体及球头，复位后将对侧肢体放好对比双下肢长度，检查假体稳定性，缝合关节囊，留置引流管，关闭切口。

1.5 观察指标

观察患者手术时间、术中失血量、治疗前后疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估患者髋关节疼痛程度，采用Harris 评分系统进行髋关节功能评价，观察术中术后相关并发症情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析统计。计量资料以均数±标准差（）表示，组间均数比较采用单因素方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分及Harris 评分比较

62 例患者平均手术时间为（71.9±5.1）min，平均失血量为（449.2±115）mL，均得到了完整的随访，随访时间3 个月。术前VAS 评分（7.32±0.6）分，术后1 周改善为（3.73±0.9）分，术后1 个月改善为（2.0±0.8）分，术后3 个月改善为（0.66±0.6）分，术后VAS 评分显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前Harris 评分（21.31±19.20）分，术后1 周改善为（44.71±9.3）分，术后1 个月改善为（79.13±7.5）分，术后3个月改善为（91.21±4.9）分，术后Harris 评分改善同样非常显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前和术后VAS 评分及Harris 评分对比（n=62,,分）

表1 术前和术后VAS 评分及Harris 评分对比（n=62,,分）

2.2 并发症

该组病例中有1 例出现术中股骨假体穿出，2 例出现股骨粗隆劈裂骨折，1 例出现股外侧皮神经损伤，1 例因术中未正确把握前倾角致早期脱位后予以翻修，以上考虑均为早期操作技术问题。其余病例均未发生相关并发症。

3 讨论

1881 年德国医生HUETER 首先提出DAA 入路，也称为Hueter 间隙入路，采用DAA 入路行全髋关节置换近年来在国内逐步大范围开展，在亚洲国家也有逐年增多的趋势［1］。

目前大多数医生采用平卧位操作，也有学者［2］采用侧卧位行DAA 也取得很好的疗效，但作者认为平卧位手术操作更易于在术中比较双下肢长度及掌控髋臼前倾角、外展角，且更方便麻醉师进行管理。如果同时行双侧手术，节约了摆体位及麻醉、消毒的时间，也极大的降低了手术风险。

DAA 入路髋臼侧的显露比较容易，可以360°无死角暴露，但股骨侧显露相对困难，初学者容易出现股骨侧的各种并发症如股骨柄前倾角位置不良、假体穿出、大粗隆劈裂骨折及周围肌肉软组织损伤等。笔者在术中股骨侧操作时不折床，仅将对侧肢体悬吊于床边，患肢内收外旋放置，在骨钩向前外方向持续牵拉下松解联合肌腱后即可充分抬起股骨侧进行操作。有学者［3］对股骨侧的抬起进行了相关解剖研究，发现联合肌腱是最主要的影响因素，而梨状肌和闭孔外肌对股骨抬起没有任何帮助，因此通过对联合肌腱进行松解，不折床也可以充分暴露股骨侧。

随着手术技术的不断改进，除了初次置换外，各种翻修以及复杂④畸形患者同样可以通过DAA入路进行操作。PRODINGER 等［4］对57 例患者（61 个髋关节）通过DAA 入路进行了翻修手术，其中1 例患者的体质量指数（body mass index,BMI）指数达到了39 kg/m2，结果证实其影像学及临床中期疗效均取得满意效果。但DAA 入路确实需要一定的学习曲线和病例积累，有国内学者研究后发现术中并发症的发生率和手术时间分别在开展88 例和72 例DAA 手术后达到一个可以接受的稳定状态［5］。

综上所述，笔者认为平卧位不折床不垫臀DAA 技术可以节约摆体位及手术时间、方便术中麻醉管理、容易比较双下肢长度，术后恢复快，患者术后早期满意度高，对患者来说是一种全面有效快捷安全的治疗方法，值得临床推广。