改良T型切口开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的疗效评价

闫寒，尹先印，张松涛

（1.禹州市中医院 脑外科，河南 禹州 461670；2.郑州大学第二附属医院 神经外科，河南 郑州 450000）

重型颅脑损伤（severe craniocerebral injury,SCI）具有病情进展迅速，预后差等特征，病死率高达30%～50%［1-3］。现阶段，临床针对SCI 患者多通过标准开颅去骨瓣减压术（decompressive craniectomy,DC）治疗，可有效清除血肿及坏死组织、调节颅内压、控制出血，但易致使切口脑脊液漏、急性脑膨出、继发血肿等多种并发症发生，影响预后［4-6］。研究指出，应用改良T 型切口开颅DC 治疗SCI 患者操作更加便捷，同时术中更有助于处理矢状窦、横突，对周围组织损伤小，安全性更高［7］。另有研究指出，血清中枢神经特异蛋白（soluble protein-100β,S100β）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）表达可间接反映机体脑组织损伤程度［8-9］。但应用上述哪种术式治疗SCI 患者更有助于调节血清S100β、NSE 水平，发挥脑保护作用，临床鲜有报道。基于此，本研究旨在从手术效果、血清S100β、NSE 水平、手术安全性等层面对比探究标准DC 与改良T 型切口开颅DC 的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集禹州市中医院2019 年1 月至2021年5 月收治的80 例SCI 患者，按治疗方案不同分成A 组（n=41）和B 组（n=39）。其中A 组男24例，女17 例，年龄20～72 岁，平均（40.89±8.73）岁；致伤因素：26 例车祸，8 例高空坠落，5 例重物打击，2 例其他；损伤至入院时间：0.5～3.0 h，平均（1.28±0.32）h；B 组男25 例，女14例，年龄18～75 岁，平均（42.14±9.36）岁；致伤因素：27 例车祸，7 例高空坠落，4 例重物打击，1 例其他；损伤至入院时间：0.5～3.0 h，平均（1.32±0.35）h。本研究经医院伦理委员会批准，两组年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

纳入标准：①经临床体征经X 线平片、CT、MRI 等相关检查确诊为SCI；②昏迷程度评分（GCS）＜8 分；③临床资料完整；④闭合性颅脑损伤。排除标准：①脑血管疾病史；②严重恶性肿瘤；③合并休克、呼吸衰竭；④严重器质性疾病；⑤凝血功能异常；⑥自身免疫性病症；⑦生命体征微弱。

1.3 方法

1.3.1 B 组 行标准DC，术前予以常规处理（脱水、止血、利尿等）。全麻，气管插管，自上耳屏前（颧弓）1 cm 位置取切口，耳廓上方朝后上方延伸至顶骨正中位置，沿正中线朝前至额发际下；旁开中线约3 cm，剪开硬膜，制作骨瓣，部分咬除蝶骨嵴，于血肿较厚部位取硬膜外手术切口，将部分血性液释放，处理坏死组织、血肿，硬膜放射状打开，依照具体情况进行适当撑开，常规引流、冲洗，关闭切口。

1.3.2 A 组 行改良T 型切口开颅DC，沿头颅正中线，前起发际内1 cm，朝上至顶结节部位，后至枕骨粗隆取切口；自耳屏前缘1～2 cm 处起，朝上延伸至中线，止点于冠矢点后缘1 cm 位置分离皮瓣，要求尽可能保护深部血管及面神经下进行筋膜下组织解剖，剥离颞肌，逆行解剖颞肌，游离骨瓣，作12 cm×16 cm 骨窗，切开硬脑膜后放射状切开，显露顶、枕、颞、额、中颅窝、横窦、前颅窝，清除血肿，止血，针对硬脑膜进行减张缝合，固定筋膜、颞肌，常规引流，关闭切口。术后予以两组吸氧、抗自由基、脱水等常规对症支持。

1.4 观察指标

①两组围术期指标，包括手术时长、术中失血量、输血人数比例。②两组术后3 个月预后情况，经格拉斯哥预后量表（GOS）评估，1 分：死亡；2 分：植物状态；3 分：重残；4 分：轻残；5分：恢复良好。③两组术前、术后14 d、30 d 神经功能（NIHSS）、昏迷程度（GCS）评分。NIHSS分值：0～42 分，神经功能与评分呈负相关；GCS 分值：3～15 分，分值越高，意识状态越优。④两组术前、术后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平，取静脉血3 mL，离心（半径8 cm，3 500 r/min，10 min），取血清，酶联免疫吸附法测定。⑤两组术后并发症发生率，包括切口脑脊液漏、急性脑膨出、继发血肿等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验，等级资料用Ridit 分析，U检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

A 组输血人数比例为4.88%，B 组输血人数比例为2.56%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），A 组手术时长较B 组短，术中失血量较B 组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组预后情况比较

术后3 个月A 组预后情况优于B 组，两组比较差异有统计学意义（U=2.354,P=0.019）。见表2。

表2 两组术后3 个月预后情况比较 ［n(%)］

2.3 两组NIHSS、GCS 评分比较

两组术后14 d、30 d NIHSS 评分相较于术前降低，GCS 评分升高，且A 组NIHSS 评分较B 组低，GCS 评分较B 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后14 d、30 d NIHSS、GCS 评分比较（,分）

表3 两组术前、术后14 d、30 d NIHSS、GCS 评分比较（,分）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组血清S100β、NSE 水平比较

两组术后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平均较术前降低，且A 组较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术前、术后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比较（）

表4 两组术前、术后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比较（）

注：†与同组术前对比，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生率

A 组术后并发症总发生率为4.88% 较B 组23.08% 低，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.582,P=0.018），见表5。

表5 两组并发症发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

SCI 属神经外科常见危急重症之一，多是由于外界暴力作用于头颅所致，患者临床多表现为昏迷、恶心呕吐等症状，且多合并恶性颅内压增高、脑水肿、脑挫裂伤，危及患者生命安全［10-12］。

标准DC 为临床针对SCI 患者常用治疗术式，可有效减压额叶、顶叶、颞叶，缓解脑干，降低病死率，但相关研究指出，扩大骨窗操作易增加手术时长，易压迫深部静脉及脑表层血管等回流静脉，引发多种并发症发生［13］。本研究数据显示，A 组手术时长较B 组短，并发症发生率、术中失血量、术后14 d、30 d NIHSS 评分较B 组低，术后3 个月预后情况优于B 组，GCS 评分较B 组高（P＜0.05），可见，应用改良T 型切口开颅DC 治疗SCI 于优化围术期指标，提升手术效果，减少并发症，促进术后意识恢复，改善认知功能，方面更具优势。分析原因在于：①改良T 形切口，不仅能保留额部动脉、眶上动脉、颞浅动脉血供，还可保护耳后动脉、枕部动脉完整性，进而有效减少术中失血量；②更有助于颞肌充分暴露，进而更利于保护颞肌深部血管及神经；③作12 cm×16 cm 骨窗，能较容易显露上矢状窦损伤部位、前颅窝等部位，同时更有助于小脑幕切开，进一步提升手术精细度，避免对组织造成不必要损伤，在达到降低手术并发症风险的同时，有效节约手术时长。

另有研究指出，S100β、NSE 过度表达与SCI病理过程关联密切，当脑损伤发生时，可造成大量神经元细胞受损，致使S100β、NSE 经受损血脑屏障进至血液循环，损伤神经元功能［14］。本研究数据可见，术后A 组血清S100β、NSE 水平较B组低（P＜0.05），提示，改良T 型切口开颅DC 治疗SCI 患者可有效调节血清血清S100β、NSE 水平，具有保护脑功能优势。笔者认为，这可能与该术式能充分显露颞肌有关，并能于骨膜下完全逆行剥离，从而有效保护颞肌深部血管及神经，加之，骨窗较标准大骨瓣大，更有助于减压，进而有效改善神经功能。

综上，改良T 型切口开颅DC 非常适用于SCI患者治疗，可有效提升手术效果，优化围术期指标，降低并发症发生风险，改善认知功能，促进术后意识恢复，此外还具有保护脑功能作用。