脑室型颅内压监测干预和梯度减压术治疗颅脑外伤后脑疝患者的疗效评价

黄海，黄丽霞

（光山县中医院 外科，河南 信阳 465400）

颅脑外伤是外力作用引起的神经外科急重症，可分为颅内出血、脑挫裂伤及脑干损伤等多种损伤类型，且多伴有代谢异常、神经功能障碍等合并症［1］。脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，可加重病情，增加患者死亡风险，对患者及社会造成沉重的负担［2］。临床针对颅脑损伤合脑疝患者以手术治疗为主，且以骨瓣减压术最为常见，可有效减少患者死亡，但术中减压过快可引发缺血性脑梗死、脑膨胀等并发症，影响手术疗效［3］。随着研究不断深入，脑室型颅内压监测（ventricular intracranial pressure monitoring,V-ICPM）能监测颅内压（ICP），且通过引流脑脊液控制ICP 实施阶梯式减压术被广泛应用于颅脑损伤治疗［4-5］。基于此，本研究选取118 例颅脑损伤合脑疝患者分组进行平行对照研究，旨在分析V-ICPM 联合阶梯减压术的临床优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选取2018 年7 月至2021 年3 月于光山县中医院接受治疗的118 例颅脑外伤后脑疝患者，根据治疗方法不同分为常规组和研究组。常规组59 例，其中男24 例，女35 例；年龄21～63 岁，平均（43.75±8.54）岁；体质量指数19.4～26.8 kg/m2，平均（22.75±1.48）kg/m2；脑疝类型：单侧脑疝38 例，双侧脑疝21 例；致伤原因：交通事故29 例，打击伤10 例，坠落伤13 例，其它7 例。研究组59 例，其中男29 例，女30 例；年龄24～65 岁，平均（44.36±8.74）岁；体质量指数19.7～27.1 kg/m2，平 均（23.08±11.53）kg/m2；脑疝类型：单侧脑疝36 例，双侧脑疝23 例；致伤原因：交通事故27 例，打击伤11 例，坠落伤15 例，其它6 例。两组基础资料间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

纳入标准：经颅脑CT 确诊为颅脑外伤后脑疝；无手术禁忌证者；入院24 h 完成手术；无颅脑手术史；患者或家属签同意书。排除标准：脑血管疾病史；术前生命体征异常者；合并凝血功能、免疫系统等全身性疾病；脏器功能严重障碍者；非颅脑外伤引起脑疝；孕妇或妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 术前 患者入院后均予以吸氧、心电图干预，并完成血常规、凝血功能等相关检测。

1.3.2 常规组 接受常规大骨瓣减压术。具体方法：患者取仰卧位，实施全身麻醉；于耳屏前方至前额发迹下行切口，切开皮瓣翻向上方，依照血肿最厚位置于颅底打孔并进行扩窗；清除硬脑膜外血肿，切开硬脑膜，清除硬脑膜下脑损伤组织及血肿，使ICP 降低一定程度依照手术标准清除其他血肿及颅骨，术中若出现膨胀以进行CT 明确原因，再进行血肿清除；筋膜进行修补，置引流管，复位颅骨，缝合切口。

1.3.3 研究组 行V-ICPM 干预+梯度减压术。具体方法：手术全程遵循无菌操作原则，实施全身麻醉；于标准大骨瓣减压术前额段行切口于Korcher 点钻骨，距切口8 cm 处建立引流管通道并于皮下做潜行，通过Korcher 点骨孔穿刺至疝侧额角；植入美国强生公司生产的Codman 型ICP 探头，固定引流端；测定初始ICP 值，引流脑脊液，待ICP 值降至符合手术标准，送入手术室。入室后实施全身麻醉，取仰卧位，引流脑脊液维持ICP稳定；依照减压方式进行开颅，依照ICP 值进行减压治疗：ICP 值正常或轻微异常，硬脑膜完全剪开，清除脑损伤组织及血肿，确定无出血后闭颅；ICP 值中度异常，硬脑膜剪开部分，清除较厚处挫裂伤组织及血肿，ICP 值正常后，完全剪开硬脑膜，清理剩余挫裂伤组织及血肿，确定无出血后闭颅；ICP 值重度异常，先置引流管，剪开部分硬膜，清除较厚处挫裂伤组织及血肿，若ICP 发生恶性膨胀，则迅速将脑膜剪开后闭颅结束手术，且明确恶性膨胀原因，根据情况进行血肿清除。

1.4 观察指标

①甘露醇使用情况：使用时间、使用剂量。②并发症情况：肺部感染、颅内感染、肾功能异常及消化道出血。③神经缺损功能及昏迷风险程度，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评估术前及术后3 d 神经功能缺损程度，评分范围0～42 分，评分越低表示神经功能损伤越轻；以格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估术前及术后3 d 昏迷风险程度，评分范围3～15 分，评分越高表示意识状态越高，昏迷概率越低。④预后情况，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估术后6 个月预后情况，优：轻度缺陷可正常生活，良：轻度残疾可独立生活，一般：重度残疾但日常需要照料，差：植物人状态，死亡。优例数、良例数计入优良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组内比较行配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甘露醇使用情况比较

同常规组比较，研究组甘露醇使用时间短于常规组，使用剂量低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者甘露醇使用时间及使用剂量比较（n=59,）

表1 两组患者甘露醇使用时间及使用剂量比较（n=59,）

2.2 两组患者并发症情况比较

两组肺部感染、颅内感染、肾功能异常、消化道出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 ［n=59,n(%)］

2.3 两组患者NIHSS 评分、GCS 评分比较

术前两组NIHSS 评分、GCS 评分间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 两组NIHSS 评分降低，GCS 评分升高，且研究组NIHSS 评分低于常规组，GCS 评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后3 d NIHSS 评分、GCS 评分比较（n=59,,分）

表3 两组患者术前及术后3 d NIHSS 评分、GCS 评分比较（n=59,,分）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组患者预后情况比较

术后6 个月研究组总优良率与常规组比较，差异无统计学意义（χ2=0.307,P=0.580）。见表4。

表4 两组患者优良率比较 ［n=59,n(%)］

3 讨论

脑疝作为颅脑损伤最严重并发症，形成初期ICP 持续升高不仅损伤神经、血管及组织，还能使脏器出现继发性功能障碍，且病情进展迅速，增加患者死亡风险［6］。及时接受治疗对改善预后至关重要。现阶段临床治疗脑疝以手术为主，且以颅脑减压术最为常见。多数学者认为，脑疝患者ICP 处于失常状态，脑动脉舒张功能发生障碍，ICP 快速降低使血流增加，而静脉回流尚未恢复，可致脑膨胀发生［7-8］。而梯度减压术可有效减轻缺血再灌注损伤，减少并发症发生。但阶梯式减压术缺乏量化标准，具体操作缺乏统一［9］。

随着医疗技术水平进展，V-ICPM 技术逐渐应用于临床，且被认为是ICP 监测的金标准，与控制性阶梯式减压理念相结合，通过引流脑脊液对ICP 降低进行量化，可为术中ICP 检测提供参考，且能作为硬脑膜剪开依据，为控制性梯度减压方案实施提供步骤指导，具有较高临床价值［10-11］。本研究显示，术后3 d 两组NIHSS 评分降低，GCS评分升高，且研究组NIHSS 评分低于常规组，GCS 评分高于常规组，可见V-ICPM 联合控制性阶梯式减压术在减轻功能损伤，降低昏迷风险方面具有显著优势，且有较好的安全性。其原因在于V-ICPM 技术可为梯度减压术实施提供指导，能减轻血管运动中枢应激反应，确保静脉回流恢复，促使脑组织血流稳定，减轻缺血再灌注损伤。两组并发症总发生率间差异无统计学意义可能与手术均为无菌操作有关。

甘露醇作为临床常用脱水剂，在颅脑损伤患者控制ICP 方面具有显著效果［12］。既往研究认为，临床医生多以经验指导用药，无法把控甘露醇使用时间及使用剂量，二次损伤风险较大［13］。且李静等［14］在其研究中指出，甘露醇使用过量可增加急性肾功能衰竭发生概率。而V-ICPM 能实时反映ICP 变化，为临床脱水剂使用提供指导性依据。本研究显示，研究组甘露醇使用时间、使用剂量均低于常规组（P＜0.05）。提示V-ICPM 联合阶梯式减压术治疗颅脑损伤能提供甘露醇使用依据，优化其使用情况，且安全性高。本研究还显示，两组并发症发生率及术后6 个月优良率间差异无统计学意义，可能与医生经验丰富、V-ICPM 技术需要特定无菌环境实施及样本容量较小有关。

综上所述，颅脑外伤后脑疝患者采用V-ICPM联合梯度减压术治疗能实时监测ICP，指导手术实施，优化甘露醇用使用情况，利于神经功能改善，降低昏迷风险，安全性高。