左侧入路不分离离断胆囊动脉主干腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者的疗效评价

高俊杰，韩海明，张世奇，孙晓彦

（襄城县人民医院 普通外科，河南 襄城 461700）

急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis,ACC）是指胆囊结石阻塞胆囊管使胆汁滞留引起的病理特征，属于临床常见急腹症类型，临床以腹部疼痛、发热、呕吐为主要表现，未及时治疗可致结石进入腹腔，对脏器造成损伤，严重可使患者出现休克［1］。目前临床治疗ACC 以手术切除为主，传统开腹手术虽能达到治疗效果，但术中对患者创伤较大，影响术后恢复。而腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）属于微创手术，其创伤小、术后康复快，已成为临床治疗ACC 的首选方式。由于ACC 发作期胆囊周围组织粘连严重，增加手术难度，可对胆管及胆囊动脉造成损伤，引起多种并发症［2］。国内研究［3-4］显示，术中不离断胆囊动脉主干，能减少并发症发生。本研究选取襄城县人民医院112 例ACC 患者，旨在探究不分离离断胆囊动脉主干在LC 中的临床优势，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取襄城县人民医院2018 年12 月至2021 年4 月收治的ACC 患者112 例作为研究对象，根据手术方式不同将患者分为常规组、研究组，每组56 例。其中研究组男29 例，女27 例；年龄29～64 岁，平均（45.86±8.17）岁；病程4～25 h，平均（14.73±4.89）h；病症类型：坏疽型9 例，化脓型19 例，单纯型28 例。常规组男26 例，女30例；年龄31～65 岁，平均（47.24±7.95）岁；病程2～25 h，平均（14.16±5.13）h；病症类型：坏疽型11 例，化脓型18 例，单纯型27 例。两组性别、年龄、病程及病症类型等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

纳入标准：符合《2020 WSES 指南：急性结石性胆囊炎的诊断和治疗》［5］中ACC 的相关诊断，结合症状、影响检测及病理检测确诊；无认知功能障碍；麻醉禁忌证者；患者及家属签署同意书。

排除标准：妊娠期女性；恶性肿瘤确诊者；合并凝血功能异常患者；脏器功能严重异常患者；麻醉禁忌证患者。

1.3 方法

1.3.1 术前 患者入院后均完成相关检测，包含血常规、凝血功能及心、肝、肾功能等，并对酸碱平衡、电解质紊乱予以纠正。

1.3.2 常规组 实施传统LC 治疗。具体操作：患者取仰卧位，全身麻醉，术区消毒铺无菌巾；于脐下行弧形切口，置入腹腔镜，观察腹腔情况；分别于剑突下、左锁骨中线肋下行切口，置入对应操作仪器；腹腔镜下解剖Calot 三角区，充分暴露胆囊及胆囊管，以电凝钩离断血管与胆囊管，游离胆囊，对胆囊动脉及胆囊管实施结扎；取出胆囊，确认无积液、出血，清理术区，依次缝合切口。

1.3.3 观察组 行左侧入路LC 治疗。具体操作：术前留置尿管、胃管，取位、术区消毒及建立气腹均同对照组；腹腔镜下暴露胆囊三角区，电刀切开胆囊三角区腹膜左侧缘浆膜，分离腹膜前后叶，向左侧牵拉显露的胆囊管左半部，三角区其他组织移向右侧；以丝线及钛夹分别结扎胆囊管及胆囊总管，于结扎区间离断，翻起颈部，以电刀凝断贴近胆囊壁的胆囊动脉浅支次主干，使胆囊完全游离；取出胆囊，确认无积液、出血，清理术区，依次缝合切口。

1.4 观察指标

①手术指标：手术时间、术中出血量、胆囊分离时间和住院时间。②比较两组胃肠功能，包含肠鸣音恢复时间、肛门通气时间、肛门排便时间。③术前及术后3 d 炎性因子水平，采集静脉血5 mL，离心分离血清，以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子（TNF-α）、超敏C 反应蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）水平。④并发症：胆道损伤、术后出血、腹腔感染、肠道粘连等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理；计数资料用百分率（%）进行描述，行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）进行描述，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

研究组手术时间、胆囊分离时间、住院时间均短于常规组，术中出血量低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（n=56,）

表1 两组手术指标比较（n=56,）

2.2 胃肠功能

研究组肠鸣音恢复时间、肛门通气时间、肛门排便时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胃肠功能比较（n=56,,h）

表2 两组胃肠功能比较（n=56,,h）

2.3 炎性因子水平

术前两组TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 两组TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平较术前升高，但研究组低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎性因子水平比较（n=56,）

表3 两组炎性因子水平比较（n=56,）

注：†同术前比较，P＜0.05。

2.4 并发症情况

研究组并发症总发生率7.14%（4/56）低于常规组23.21%（13/56），差异有统计学意义（χ2=5.617,P=0.018）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较 ［n=56,n(%)］

3 讨论

ACC 是临床常见的急腹症，其发病率随着饮食结构改变逐渐上升，该病起病急、进展快、病情重，未及时接受规范治疗，可引起胆囊穿孔等并发症，危及患者生命［6］。随着腹腔镜技术发展，LC 因其创伤小、并发症少、恢复时间短等的特点，已成为治疗ACC 的首选术式［7］。传统LC 则解剖胆囊三角，对胆囊动脉主干予以分离、结扎、离断等操作，可增加出血及胆管误伤风险，影响预后恢复，此外，ACC 发作期胆囊水肿引起的解剖结构不清可增加手术难度，一定程度上增加并发症发生［8］。

魏汉清等［9］研究中指出，LC 术中不分离离断胆囊动脉主干能改善手术情况，降低并发症风险，改善预后。胆囊动脉位于三角区深处或隐匿于胆囊管后方，增加手术操作难度，胆囊管较细患者，胆囊动脉易被误认为胆囊管而实施结扎、离断，增加操作难度，由于胆囊动脉弹性较好，离断后易回缩，止血困难，术后出血风险高。同传统LC相比，胆囊动脉主干不分离离断的优势［10-11］：胆囊动脉支脉实施结扎、离断，能降低胆囊动脉主干损伤，减少并发症发生；将胆囊动脉离断操作区转移，可减少组织解剖，降低手术操作难度；胆囊三角区将胆囊管推离，能规避误判、误伤重要血管。

本研究显示，研究组手术时间、胆囊分离时间、住院时间均短于常规组，术中出血量较低，提示ACC 患者接受LC 中不分离离断胆囊动脉主干在改善手术情况方面优势显著，与石凤岩等［12］研究基本一致，其原因可能在于将操作区远离胆囊三角，仅离断胆囊动脉支脉，减少对组织处理，手术难度低，利于改善预后。进而缩短手术时间及住院时间。腹部手术可使胃肠功能发生紊乱，延迟术后恢复。LC 术于密闭环境下实施，且创伤较小，利于患者活动，在ACC 患者术后改善胃肠功能方面有显著优势。本研究显示，同常规组相比，研究组肛门排便时间、肛门通气时间、肠鸣音恢复时间较短，提示LC 术中保留胆囊动脉主干能利于ACC 患者术后恢复，促进胃肠功能改善。

相关研究［13］显示，手术刺激可使机体中性粒细胞、自然杀伤细胞和淋巴细胞通过级联反应可促使炎性因子TNF-α、Hs-CRP、IL-6 分泌，造成机体组织损伤，进而加重患者病情。由于诸多疾病发生、发展均与炎性因子相关，因此炎性因子水平高低也是评估病情的重要指标。本研究显示，术后两组TNF-α、Hs-CRP、IL-6 水平升高，但研究组低于常规组（P＜0.05）。其中TNF-α 能够趋化、粘附激活血液细胞，诱导白细胞参与，还能介导炎性因子，损伤机体靶器官，加重病情；Hs-CRP 是急性期反应蛋白，机体收到刺激时期其水平可急剧上升；IL-6 是免疫调节网络关键因子，能促进可溶性TNF-α 受体释放，加速细胞分化及生长，进而加重炎症反应［14］。上述结果表明，左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC 较低的炎性因子水平能为机体恢复提供良好的局部微环境，同时可监测术后恢复情况，是研究组住院时间较短的重要原因。本研究还显示，不分离离断胆囊动脉主干LC 能减少并发症发生。

综上所述，LC 中对胆囊动脉主干予以不分离离断处理能降低手术难度，缩短手术时间，降低术中出血量，减轻炎症反应，改善胃肠功能，进而缩短住院时间，且能降低并发症发生风险。