低切迹多向锁定钢板固定治疗跟骨粉碎性骨折患者的价值

唐京伟，乔申卫

（新郑市中医院 骨外科，河南 新郑 451100）

跟骨骨折为足踝部较常见骨创伤，约为足部骨折75%左右，占全身骨折1%～2%［1］。跟骨因具有解剖形态特殊与软组织脆弱条件等特点，仍为骨折医生所面临的一项难题［2］。随手术技术改善、内固定材料增多，切开复位钢板骨内固定逐渐成为骨折治疗方案主流。报道显示，在跟骨粉碎性骨折的内固定稳定方面，锁定钢板优势明显高于非锁定钢板［3］。近几年，低切迹锁定钢板于靠近关节位置骨折内固定中起到良好效果［4］。于跟骨骨折模型的生物力学相关报道指出多向锁定钢板具有优势［5］，临床鲜有低切迹多向锁定钢板于跟骨粉碎性骨折中的报道。本研究对接收的80 例跟骨粉碎性骨折患者予以前瞻性总结分析，以期为临床改善手术方案提供可参照数据，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取新郑市中医院2020 年6 月至2021 年6 月期间跟骨粉碎性骨折患者80 例，参照随机数字表法分为两组，各40 例。研究组年龄25～45 岁，骨折到手术时间6～16 h；对照组年龄28～46 岁，骨折到手术时间5～16 h；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已经新郑市中医院伦理、学术委员会批准。

表1 两组一般资料比较（n=40）

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄＞20 岁者；Sanders 分型是Ⅲ型骨折者；经X 线等检查确认是粉碎性关节内骨折者；新鲜闭合骨折者；符合手术指征，拟行手术者；自愿参加研究，并签同意知情协议书者。

1.2.2 排除标准 术前具有踝关节伴急性者；伴不稳定颅脑、胸腹部外伤者；血糖控制欠佳者；血管、神经受损者；凝血功能障碍者；多发性骨折者；自身免疫性病变者。

1.3 方法

1.3.1 手术步骤 两组均行连续硬膜外麻醉，采用俯卧位，实施标准外侧L 型扩大入路，露出距下关节、跟骨前部，在距下关节面上缘内置2 枚克氏针（1.5 mm），折弯牵开以保护翻开皮瓣；沿Gissane 角朝后侧放开膨隆跟骨外侧壁，暴露粉碎塌陷后关节面，冲洗、清理后关节面处局部血凝块，后观察内侧载距突骨块，塌陷后关节面骨块下缘插小骨膜剥离器，后向上翘拨复位。首先复位靠近内侧后关节面骨块到载距突骨块，后外侧关节面处骨块复位，经目视确认已将关节面恢复至平整之后，用2 枚克氏针（1.5 mm）沿关节面下方朝内侧横行固定到截距突骨块；跟骨后结节位置内置1 枚斯式针（3.5 mm），逐渐复位朝内向上移位跟骨后结节骨块，利用C 型臂X 线了解跟骨高、长、宽度与后关节面恢复解剖关系之后，用2 枚克氏针（2 mm）将跟骨后结节固定到跟骨后关节面处骨块与跟骨前部。研究组采用低切迹多向锁定钢板实施最终固定，即分别于跟骨前部、跟骨丘部以跟骨后结节位置内置螺钉以实现三点固定。对照组采用标准AO 锁定钢板依据同样螺钉内置位置实施固定。透视之后确认骨折对位对线、内固定位置均良好之后，创面予以冲洗，引流管留置1 根，后间断式对皮下组织予以缝合，单丝尼龙线实施缝合与关切口。

1.3.2 术后干预 两组术后均行石膏托起或者功能支具对踝关节固定在中立位4 周，后术后24 h应用（单次剂量），同时予以镇痛、消肿、冰敷等护理；术后第2 天开始开展足趾屈伸主被动锻炼，48 h 引流量低于15 mL 将引流管拔除，术后2 周结合实际恢复状况予以拆线，并叮嘱定期复查，4周开始开展踝关节主被动屈伸和距下关节内外翻能力练习，8 周开始开展不超出1/4 体重的部分负重练习，待影像学检查结果确认骨折愈合之后才能进行完全负重活动。

1.4 观察指标

①比较两组基础指标，即手术时间与住院时间。②统计比较两组手术效果。术后6 个月对手术效果进行评估，评估标准如下：肿胀、疼痛等症状消失，X 线结果为骨折愈合良好，且Maryland足部分值超出80 分，为优秀；肿胀、疼痛等症状得到明显改善，X 线结果为骨折愈合良好，Maryland 足部分值为50～80 分，为良好；肿胀、疼痛等症状无显著减轻，骨折为畸形或者不愈合，Maryland 足部分值低于50 分，归为差。③统计比较两组术前、术后1 个月影像学指标，即Bohle角、关节面移位。④统计比较两组术前、术后1个月血清炎性因子水平，即白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-6（interleukin-6,IL-6）、白介素-22（interleukin-22,IL-22）。取空腹超出8 h 静脉血3 mL，以3 000 r/min 转速离心，离心15 min，取血清，酶联免疫吸附法检测血清炎性因子水平，试剂盒均产自罗氏公司。⑤统计比较两组术前、术后1 个月骨代谢指标，即骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（type Ⅰcollage cross-linkedtelopeptide,CTX）、骨钙素（osteocalcin,OC）、吡啶啉（pyridinoline,PYD）、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽（N-terminal propeptide of type Ⅰprecollagen,PINP）、抗酒石酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP）。取空腹超出8 h 静脉血3 mL，离心15 min，取血清，酶联免疫吸附法检测血清骨代谢指标水平。⑥比较两组术后1 个月并发症状况，即切口延迟愈合、腓肠神经损伤等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础指标

研究组手术时间（77.98±11.68）min 与对照组（78.01±12.09）min 比较，差异无统计学意义（t=0.011,P=0.991）；研究组住院时间（12.38±3.75）d 与对照组（13.04±3.98）d 比较，差异无统计学意义（t=0.763,P=0.448）。

2.2 手术效果

研究组手术效果优于对照组，差异有统计学意义（χ2=2.416,P=0.016）。见表2。

表2 两组手术效果比较 ［n=40,n(%)］

2.3 影像学指标

术前两组Bohle 角、关节面移位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月两组Bohler 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但研究组关节面移位小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组影像学指标比较（n=40,）

表3 两组影像学指标比较（n=40,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.4 炎性因子

术前两组血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月研究组血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎性因子比较（n=40,）

表4 两组炎性因子比较（n=40,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.5 骨代谢指标

术前两组血清PYD、TRAP、CTX、PINP、BALP、OC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月研究组血清PYD、TRAP、CTX水平低于对照组，血清PINP、BALP、OC 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组骨代谢指标比较（n=40,）

表5 两组骨代谢指标比较（n=40,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.6 并发症状况

研究组切口迁延愈合2 例，通过局部换药方法治愈。对照组切口迁延愈合4 例，通过局部换药方法治疗愈合3 例，伴深部感染1 例，待局部换药之后产生窦道；腓肠神经受损后局部皮肤麻木与不适1 例。研究组并发症发生率5.00%（2/40），与对照组12.50%（5/40）比较，差异无统计学意义（χ2=0.626,P=0.429）。

3 讨论

跟骨为人体七块跗骨内最大一块，处在足后下部，承担全足50%重量，在行走、负重中具有重要意义。跟骨骨折属于骨科一种常见病，约为跗骨骨折60%，且多数患者发生骨折原因是坠落及足跟着地所致［6］。跟骨粉碎性骨折临床表现是足跟部产生显著肿胀，且伴关节面翻转塌陷、跟骨畸形、骨质缺损等，常用治疗方案为手术。手术内固定为目前治疗跟骨粉碎性骨折常用手术方案，且多个研究显示，其可发挥良好效果［7］。但目前关于手术内固定于跟骨粉碎性骨折中主要争议为内固定方案选择。

锁定钢板为微创性骨折固定材料之一，标准锁定钢板固定可较好恢复关节面解剖关系，缓解疼痛、下调创伤性关节炎发生风险，并能维持足部稳定，利于骨折愈合。于洋［8］研究指出，多向锁定钢板可获取更为牢靠、稳固固定效果。本研究指出，研究组手术效果明显优于对照组，且术后1 个月关节面移位少于对照组（P＜0.05），证实低切迹多向锁定钢板固定较标准锁定钢板固定在临床固定效果更佳，分析原因为：低切迹多向锁定钢板固定中螺钉内置方向可变，使后关节面骨块能更符合解剖结构的固定到内侧载距突骨块，利于跟骨解剖学结构恢复，规避关节面移位，提高骨折愈合质量。

骨折创伤与手术创伤就能引发炎性应激反应，而术后骨折处血痂吸收可引发局部或者全身炎性反应，加上术后切口感染等并发症可加剧炎性反应［9］。IL-1β、IL-6 为炎性介导因子，其水平升高可继发性损伤创伤部位，而IL-22 于血管生成、组织修复中起到重要作用，当机体处在炎性反应时，IL-22 含量增加［10］。本研究结果中，术后1 个月研究组血清IL-1β、IL-6、IL-22 水平得到明显改善，其原因可能是：锁定钢板采用低切迹设计，螺钉能完全埋入至钢板螺孔中并锁定，能最大限度缓解钢板对足部软组织激惹刺激，进而改善炎性应激，利于骨折愈合。故低切迹多向锁定钢板固定可减轻炎症反应。

王博等［11］研究指出，胫骨骨折者治疗后的骨代谢指标得到调节，加快骨折愈合进程。OC、BALP 及PINP 属于骨生成代表指标，能增强骨正常矿化，其血清含量越高则成骨细胞的活性越高，从而促进骨折愈合；CTX、PYD 及TRAP 为骨吸收的标志物，血清含量和破骨活性度、骨折的整体骨形成具有紧密联系，含量下降，则预示骨折处破骨细胞活动低、骨形成趋势好［12］。本研究显示，术后1 个月研究组患者骨代谢指标得到改善，即OC、BALP 与PINP 血清含量升高，CTX、TRAP 与PYD 血清含量下降，表明低切迹多向锁定钢板固定可增强骨生成，阻滞骨吸收，可能是其增强跟骨骨折疗效重要机制，但术式与骨代谢之间关联性仍需进一步分析。

综上，跟骨粉碎性骨折者接受低切迹多向锁定钢板固定的治疗，可提高固定效果，抑制关节面移位，同时缓解术后炎性反应，调节骨代谢。