右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因局麻在全麻下小儿扁桃体手术中的应用

罗花梅，蔡小华，胡朝成

高安市人民医院，江西 高安 330800

扁桃体属于人体呼吸系统中重要的免疫器官，若该部位出现炎症反应则会诱发呼吸道感染，表现为咽痛、吞咽困难等，临床主张尽早采取手术处理扁桃体病变组织；考虑到需行扁桃体手术的患儿较容易受到咽部不适症状影响而出现哭闹、手脚乱动等强烈反应，临床一直致力于寻找能够稳定患儿术中生命体征的麻醉措施以防患儿出现喉痉挛、窒息等不良反应。罗哌卡因作为局部浸润麻醉常用药物，其虽然能够干扰痛感传导机制，降低患儿对于中枢性疼痛感的敏感程度，起到阻滞镇静作用；但同时也有学者认为该药的阻滞时间不足以延伸至术后，若药效消失可能会导致需要患儿承受较强烈的疼痛［1］。有研究指出［2］，右美托咪定可发挥高选择性及特异性α 肾上腺素能受体激动作用，且无明显呼吸抑制作用，若采取滴鼻这一生物利用度高的形式将右美托咪定与其他麻醉阻滞药物相结合发挥镇静效果，有助于延长麻醉阻滞药效。基于此，现就右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因局麻在全麻下小儿扁桃体手术中的应用效果进行研究，以期提升临床小儿扁桃体手术镇静效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取高安市人民医院2021 年11 月至2022 年4月择期行扁桃体手术治疗的60 例患儿作为研究对象，按照随机数表法将其分别纳入观察组（n=30）和对照组（n=30）。60 例患儿法定监护人已知晓研究目的、流程并签署知情同意书，此前瞻性研究经高安市人民医院医学伦理委员会审批后开展。纳入标准：满足美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ-Ⅱ级标准［3］，呼吸、循环系统功能正常。排除标准：合并凝血功能异常、中枢神经系统疾病者。

1.2 方法

60 例患儿术前6 h 禁食，术前2 h 禁水。麻醉诱导前0.5 h 应用药液滴鼻，协助患儿取平卧头下垫枕体位，使患儿头部稍向后仰以暴露鼻腔，观察组应用1.0 μg/kg 盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）滴入双侧鼻孔，对照组采用等量0.9%生理盐水滴鼻，滴入药液后轻按双侧鼻翼2～3 次以促进药液吸收。入室立即采用多参数监护仪（通用电气医疗芬兰有限公司，国械注进20193072135，型号：B450）开展生命体征监测。滴鼻后观察患儿睫毛反射情况，待患儿睫毛反射消失即开放上肢静脉输液通道，采用0.01 mg/kg 盐酸戊乙奎醚（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格：1 mL∶1 mg），0.2 mg/kg 地塞米松（西安国康瑞金制药有限公司，国药准字H20053754，规格：原料药），2 mg/kg 丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格：50 ml∶500 mg），2 μg/kg瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg），0.6 mg/kg 阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，规格：25 mg）进行麻醉诱导。待以上肌松药起效后根据患儿体格选择合适的通气设备行气管插管输氧，氧流量维持在1 L/min。建立机械通气路径后，使用开口器暴露患儿口咽部，于扁桃体周围使用0.375%盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格：10 mL∶75 mg）行局部浸润麻醉。术中采用1.5%～2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入、0.05～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼静脉泵入维持麻醉。术毕停止麻醉维持药物，待患儿呼吸频率（RR）＞10 次/min、潮气量（VT）＞6 mL/kg、可吸入空气时拔除气管导管，予新斯的明0.04 mg/kg 及阿托品0.02 mg/kg 常规拮抗残留的肌松效应，无生命体征异常波动迹象后送回病房。

1.3 观察指标

（1）对比两组静脉穿刺时的Ramsay 镇静评分，焦躁不安计1 分；安静合作计2 分；嗜睡且能够听从指令计3 分；浅睡眠状态、可唤醒计4 分；入睡且反应迟钝计5 分；进入深睡眠状态、不可唤醒计6 分［4］。（2）采用多参数监护仪对两组进行生命体征监测，对比两组麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手术开始时（T3）、拔管时（T4）、拔管后20 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）记录两组术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动（PAED）评分。PAED 评分评估内容包括受检者对于周围环境的认知、下意识的动作、眼神交流、烦乱不安、无法安抚共5 项内容，根据以上动作出现频率，由无至极多依次给予0～4 分，各项内容得分之和为PAED 总分［5］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析研究数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；Ramsay 镇静评分、术中各时间点MAP 及HR、术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期PAED 评分以表示，进行多因素方差分析及t检验，若检验结果为P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组男性患儿18 例，女性患儿12 例；年龄（7.13±2.59）岁，年龄范围4～10 岁；体质量（22.51±5.37）kg，体质量范围15～30 kg。对照组男性患儿19例，女性患儿11例；年龄（7.11±2.64）岁，年龄范围4～10 岁；体质量（22.54±5.35）kg，体质量范围16～30 kg。组间性别构成比、年龄、体质量差异无统计学意义（χ2性别=0.07，P性别=0.791；t年龄=0.03，P年龄=0.977；t体质量=0.02，P体质量=0.983）。

2.2 两组静脉穿刺时的Ramsay 镇静评分比较

观察组静脉穿刺时的Ramsay 镇静评分为（2.48±0.62）分，高于对照组的（1.97±0.65）分，差异有统计学意义（t=3.11，P=0.003）。

2.3 两组术中各时间点MAP、HR 比较

2.3.1 两组术中各时间点MAP 比较两组T0 时MAP差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组T1、T2、T3、T4、T5 时的MAP 较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中各时间点MAP比较 mm Hg

表1 两组术中各时间点MAP比较 mm Hg

注：与本组T0时相比，aP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手术开始时（T3）、拔管时（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.3.2 两组术中各时间点的HR 比较两组T0 时HR差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组T1、T2、T3、T4、T5 时的HR 较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中各时间点的HR比较 次/min

表2 两组术中各时间点的HR比较 次/min

注：与本组T0时相比，bP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手术开始时（T3）、拔管时（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.4 两组术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期PAED评分比较

与对照组相比，观察组术后苏醒时间、拔管时间较短，苏醒期PAED 评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期PAED评分比较

表3 两组术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期PAED评分比较

3 讨论

全麻扁桃体手术对于儿童患者来说属于一种强烈的应激源，部分患儿可能会在术后出现苏醒期躁动，而这一症状的持续发展会增加患儿术侧切口发生撕裂伤、出血等不良反应的概率，进而影响手术治疗效果［5］。为避免以上应激源、不良反应影响患儿术后生理功能恢复，应合理选择术前麻醉阻滞药物以稳定患儿血流动力学。

3.1 右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因对术中血流动力学的影响

全麻下扁桃体手术中患儿MAP、HR 水平是手术麻醉阻滞效果的直接体现，若术中应激反应控制不当会导致患儿肾上腺髓质儿茶酚胺分泌量增加，过度激活交感神经，进而导致血压升高、心率加快。本研究结果显示，观察组术中血流动力学波动程度与对照组相比较弱，提示右美托咪定复合罗哌卡因稳定全麻下扁桃体手术患儿术中血流动力学的效果较显著。研究显示［6］，1.0 μg/kg 盐酸右美托咪定注射液滴鼻可在稳定手术疼痛控制效果的同时最大限度减轻药物对于机体血流动力学的影响。小儿鼻腔血管密度较大，采用滴鼻的方式于麻醉诱导前30 min 给予右美托咪定发挥镇静作用，可提高药物吸收利用率，直接作用于延髓孤束核，调控肾上腺素分泌量，进而阻止交感神经过度激动［7］。在右美托咪定稳定交感神经功能的基础上联合罗哌卡因局麻阻滞，可建立长效、稳定的阻滞机制，确保术中血流动力学趋于稳定。同时，此麻醉方式稳定患儿术中生命体征，有助于控制术中麻醉药物用量，避免过量药物成分滞留而增加患儿术后躁动可能性。

3.2 右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因对镇静效果的影响

罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药物，可发挥长达5～7 h 的阻滞效果，且神经毒性较低，常被作为小儿手术麻醉用药；右美托咪定可抑制P 物质等伤害性神经递质传输，阻碍疼痛信号传递，同时直接作用于钙离子通道促使细胞超极化，抑制以钠离子为主的兴奋传导作用发展，干扰神经细胞膜动作电位生成，与罗哌卡因配伍可强化麻醉阻滞效果［8-9］。联合应用以上药物，针对多个疼痛传导路径对疼痛感进行抑制，同时稳定术中机体血流动力学，可最大限度避免患儿受到痛觉神经、交感神经、伤害性神经递质影响而发生躁动，强化镇静效果。术前应用此联合麻醉方式可稳定患儿术前情绪状态，减少哭闹的发生，促使患儿更好地配合术中操作。此外，右美托咪定滴鼻给药属于无创性操作，符合小儿用药需求。在罗哌卡因发挥阻滞效果的同时应用右美托咪定滴于双侧鼻腔，可利用鼻腔丰富的神经血管分布优势，扩大药液影响范围，干扰多个途径的痛觉传导活动。同时利用右美托咪定高选择性阻滞功能降低患儿术后呼吸抑制可能性，确保其术后能够尽快恢复正常呼吸状态，控制术后躁动的发生，进而降低患儿术后继发误吸、出血的可能性。本研究结果显示，观察组镇静评分、术后恢复效率及躁动评分均优于对照组，提示右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因局麻在小儿扁桃体手术中发挥的镇静镇痛效果较显著。

综上所述，在全麻下小儿扁桃体手术中应用右美托咪定滴鼻复合罗哌卡因局麻可发挥显著镇静镇痛效果，稳定患儿术中血流动力学，减轻苏醒期躁动，促使患儿术后尽快恢复正常生理状态。