免打结锁扣带袢钛板与皮质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离的疗效比较

祝健

浙江省兰溪市詹氏中医骨伤医院 骨二科(浙江 兰溪 321100)

下胫腓联合是踝关节组成中关键结构，其能支撑踝关节活动、维持踝关节稳定性，且能对抗踝部旋转力量以及前后与轴向应力[1]。下胫腓联合分离属于常见踝关节损伤，多数是由旋转暴力导致的，相关文献报道下胫腓联合分离多合并踝部关节骨折，在踝部损伤中占比1%～11%。既往临床多以切开复位钢板螺钉内固定术式治疗，即使能恢复患者踝关节功能性，但在临床应用中存在局限性，如创伤大、术后康复缓慢等[2]。伴随骨科医疗技术的创新与进步，横向皮质骨螺钉、免打结锁扣带袢钛板在骨科临床中应用逐步广泛，其中前者在应用中存在一定弊端，如刚性内固定、负重前需手术取出等，而免打结锁扣带袢钛板内固定术属于动力性固定，无需提前取出，受患者青睐[3]。因而本次研究着重探究并比较免打结锁扣带袢钛板与皮质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究从我院骨科选择2020年4月—2022年2月时间段内收治的下胫腓联合分离合并踝关节骨折患者65例，据不同手术方案划分为两组，观察组(n=33例)与对照组(n=32例)。纳入标准：①经影像学检查确诊为下胫腓联合分离；②受伤至入院治疗在1周内；③签署知情同意书。排除标准：①踝关节开放性骨折；②属陈旧性下胫腓联合分离；③既往踝部手术史；④随访期间失联。

对照组32例患者中男19例、女性13例，年龄28～67岁，平均(43.56±3.62)岁，受伤位置：17例左侧、15例右侧；观察组33例患者中男19例、女性14例，年龄26～69岁，平均(43.21±3.85)岁，受伤位置：18例左侧、15例右侧。两组患者性别、平均年龄等资料比较，无差异(P>0.05)，组间具可比性。

1.2 方法

对照组以横向皮质骨螺钉内固定治疗。麻醉方式为持续硬膜外与蛛网膜下腔麻醉，调整为仰卧位，用气囊止血带在患侧大腿中上段进行止血，压力65kPa。据骨折情况设计手术切口，如若为外踝骨折则设计外侧纵向切口，并以锁定钢板对骨折端进行固定；如若为内踝骨折则设计内侧纵向切口，以空心拉力螺钉对骨折端进行固定[4]。骨折端经内固定后进行检查，确诊为下胫腓联合分离。下胫腓联合使用点式复位钳进行复位，并以C型X光机透视，确认复位成功[5]。后在胫骨距关节面上1.5～2.0cm位置，并明确腓骨至胫骨方向，前倾，角度25°，与关节面平行，用前交叉韧带的胫骨平台定位器进行定位，使用3.0mm钻头由外而内的取骨隧道；用前交叉韧带的胫骨平台定位器进行定位，由外而内的取骨隧道。在腓骨的后外侧将全螺纹皮质骨螺钉拧入，螺钉直径3.5mm，穿透三皮质，即腓骨两层骨皮质以及胫骨外侧骨皮质。使用C型臂透视，明确治疗是否成功，术毕后常规缝合手术切口。术后48h内常规抗感染，并于术后14天拆除手术切口缝线。患者手术切口疼痛明显缓解可行早期踝关节跖屈、背伸锻炼。在术后12周按照患者复查情况判断是否可行负重锻炼，并在负重前将皮质骨螺钉手术取出。

观察组以免打结锁扣带袢钛板内固定治疗。通过硬膜外麻醉，取仰卧位，用气囊止血带患者的大腿中上段进行止血。在腓骨远端作一外侧纵向切口，切口略向前下方延伸，将骨折线、下胫腓联合的韧带完全显露出来。腓骨远端骨折复位后，以试验方式确诊为下胫腓联合分离。术中下胫腓联合的具体固定位置使用C型臂透视明确，据检查过程选择适合的钛板，后对预留钉孔的位置进行调整，踝部骨折经钛板与螺钉固定之后，行下胫腓关节清理，明确软组织无嵌顿，后向胫侧对腓骨挤压复位，同时使用点式复位钳将下胫腓联合行临时固定。在C型臂透视下明确骨折复位良好，确定踝穴是否正常，后从预留钉孔使用电钻在踝关节打入定位针，角度为向前内方向倾斜25°～30°。完毕后再次使用C型臂透视，以明确打入位置良好，后使用空心钻(3.5mm)对骨道进行扩大，免打结锁扣带袢钛板的袢环长度充分调节后，沿骨道使用带针导线穿入袢环，并从内侧皮肤将导线引出，缓慢牵拉导线，自胫骨的内侧将胫侧钛板引出置于皮下，后反方向牵拉、卡紧，从外侧将腓侧钛板的引线收紧，袢环自动锁紧。手术完毕后逐层缝合。术后行常规消肿止痛的对症支持治疗，早期被动康复锻炼，如抬高患肢，并定期复查。早期主动锻炼，如邻近关节屈伸锻炼、患肢肌肉舒缩等，术毕2～3周后逐渐加强锻炼，如踝关节部分负重行走与锻炼，术毕3个月后方可行正常负重锻炼。

1.3 观察指标

(1)比较两组治疗优良率。评价标准：以美国足与踝关节协会踝与后足功能(AOFAS)评分为依据分级评价。优：AOFAS评分≥90分，且关节肿痛消除、关节稳定，功能完全恢复；良：AOFAS评分75～89分，且关节肿痛基本消除、关节稳定，功能及基本恢复；差：AOFAS评分50～74分，关节肿痛未缓解或加重，关节稳定性差，功能无改善[6]。治疗优良率=(优+良)例数/每组例数×100%。(2)比较两组不同时间点疼痛VAS评分。时间点为术前、术后2天、术后7天。采用视觉模拟评分法(VAS)评估，0～10代表无痛-剧痛，总分为10分，分值高表示疼痛越强。(3)比较两组治疗前后Kofoed评分。评价时间为治疗前与治疗3个月后。以踝关节功能评分(Kofoed评分)评价，评分为百分制，包含疼痛50分、功能30分、活动度20分，得分越高踝关节功能恢复越佳[7]。(4)比较两组术后并发症发生率。如术后肿胀、感染破溃、皮肤坏死、下肢深静脉血栓、内固定失效复发等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比对两组治疗优良率

经手术治疗后，观察组治疗优良率为96.97%，对照组治疗优良率为87.50%，观察组高于对照组，x2=6.261，P=0.012<0.05。见表1。

表1 比对两组治疗优良率 (%)

2.2 比较两组不同时间点疼痛VAS评分

两组术前VAS评分比较无差异，P>0.05；观察组术后2天VAS评分与术后7天VAS评分均显著低于对照组术后2天VAS评分与术后7天VAS评分，P<0.05。见表2。

表2 比较两组不同时间点疼痛VAS评分 (分，

2.3 比较两组治疗前后Kofoed评分

治疗前两组Kofoed评分比较无差异，P>0.05；治疗3个月后观察组Kofoed评分高于对照组Kofoed评分，P<0.05。见表3。

表3 比较两组治疗前后Kofoed评分 (分，

2.4 比较两组术后并发症发生率

术后随访，观察组术后并发症发生率为6.06%，对照组术后并发症发生率为18.75%，观察组低于对照组的18.75%，x2=7.410，P=0.006<0.05。见表4。

表4 比较两组术后并发症发生率 (例，%)

3 讨论

下胫腓联合分离是踝部常见损伤，会导致下胫腓的间隙变宽，距骨侧方移位或外旋等，受伤早期如若未能及时处理，则极易导致踝关节不稳定及解剖关系紊乱，诱导踝关节长时间慢性疼痛，以及其他严重并发症[8]。通过准确、有效、安全性高的内固定方式治疗下胫腓联合分离，对维持踝关节稳定的生物化环境、并发症的预防有积极意义。

本次研究探究并比较免打结锁扣带袢钛板与皮质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离的疗效，通过分析发现，观察组治疗优良率为96.97%，高于对照组的87.50%(P<0.05)，结果与李建鹏等[9]研究结果近似，表明免打结锁扣带袢钛板内固定术在治疗下胫腓联合分离方面，疗效显著；进一步分析对疼痛、踝关节功能的影响，结果显示：观察组术后2天、7天VAS评分显著低于对照组(P<0.05)；治疗3个月后观察组Kofoed评分高于对照组(P<0.05)，上述结果与丁海蛟等[10]研究结果一致，证实相比于皮质骨螺钉内固定术，免打结锁扣带袢钛板内固定术能有效降低患者术后疼痛程度，促踝关节功能性恢复。下胫腓联合的有效固定时间一般为8～12周，在踝穴上横向打入皮质骨螺钉的内固定术在骨科踝部骨折等疾病中应用广泛，手术相对简单，且下胫腓联合固定可靠，但研究发现其属于刚性固定，受下胫腓联合位置的微动功能影响，极易出现因疲劳而断裂，影响患者对手术治疗方案的满意度，影响医院声誉，且术后12周患者负重前需手术取出螺钉，创伤性增加，因而并发症发生率高。观察组术后并发症发生率为6.06%，低于对照组的18.75%(P<0.05)，证实上述结果。免打结锁扣带袢钛板固定术的优势在于，操作相对简单易行，属动力性内固定，且能充分保留踝关节的微动功能，无需术后将内固定取出；环形袢收紧后自动锁定，复位固定可靠；腓骨侧钛板圆扣形的设计，与钢板孔径的匹配度极高，可同时应用，且纽扣钢板表面能直接与胫腓骨相接触，以此分散两者间的应力，避免内固定失效复发；环形袢与的螺钉的循环载荷均较强，但前者高于后者，因而可在极大程度上维持胫腓联合的解剖结构，又因其弹性作用，保留外踝的轻微旋转、移动功能，故而与胫腓联合的正常功能相接近；免打结固定能有效避免线结反应，方便易行，且拉紧后无松动风险性。因而免打结锁扣带袢钛板固定术的疗效与安全性得到保障，值得推广。

综上所述，下胫腓联合分离合并踝关节骨折以免打结锁扣带袢钛板治疗的疗效显著，且能缓解术后疼痛，大幅度改善踝关节功能，安全性高，值得推广应用。