单侧双通道内镜腰椎融合术治疗Ⅰ度腰椎滑脱的初步研究*

宋 鑫 镐英杰 任志楠 于 磊 朱广铎 周威威

(郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052)

腰椎滑脱症是相邻两椎体间发生相对滑移，主要指上位椎体向前滑移。伴有慢性持续性腰痛、下肢痛或间歇性跛行者需要行减压融合手术，通过椎管减压、滑脱椎体复位和椎间融合内固定，改善症状并恢复脊柱骨盆力线。腰椎滑脱的常规手术为开放式椎板切除和融合术，对肌肉组织破坏多，需要广泛切除椎板，进行椎管减压并处理神经和椎间盘组织，会增加术后慢性腰痛及肌肉萎缩的风险[1]，术后并发症发生率高，目前仅在严重腰椎滑脱时关节突间和椎体后方韧带间张力较大复位困难时使用[2]。微创经椎间孔入路腰椎融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因软组织损伤小、失血少及术后恢复快而广泛应用于低度腰椎滑脱的治疗[3]，但同样需要暴露椎旁肌和椎板，对椎旁肌及椎板的破坏仍较大[3,4]。1996年De Antoni等[5]报道单侧双入路内镜技术，2017年Heo等[6]将此技术命名为单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic technique，UBE技术)并使用此技术完成镜下腰椎融合，取得良好结果。UBE技术在椎体一侧建立观察通道和操作通道，通过椎板间入路完成椎管减压及椎间融合，具有镜下视野宽阔、器械使用灵活等独特优势[1]。我院2015年开始行MIS-TLIF，2018年开始行单侧双通道内镜腰椎融合术(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)。本研究回顾性分析2019年5月～2021年3月56例Ⅰ度腰椎滑脱资料，其中ULIF和MIS-TLIF各28例，随访时间1年以上，评估2种方法治疗Ⅰ度腰椎滑脱的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男18例，女38例。年龄48～79岁，(55.5±10.7)岁。无下肢症状3例；单侧下肢疼痛、麻木26例，单侧下肢间歇性跛行8例；双侧下肢疼痛、麻木10例，双侧下肢间歇性跛行9例。直腿抬高试验单侧阳性22例，双侧阳性8例。均行腰椎MRI、CT、腰椎正侧位及动力位X线检查，确定腰部及下肢疼痛由责任节段引起，L3/4节段2例，L4/5节段42例，L5/S1节段12例，均为Ⅰ度腰椎滑脱。伴腰椎间盘突出21例，中央型5例，旁中央型14例，椎间孔型2例；伴椎管狭窄25例，中央椎管狭窄19例，侧隐窝狭窄6例。

纳入标准：①单节段腰椎滑脱，影像学与症状、体征相符合，保守治疗3个月无效；②Meyerding分级[7]为Ⅰ度滑脱(移位小于下位椎体长度的25%)。

排除标准：既往有腰椎手术史。

术前对患者讲解2种术式的优缺点及可能出现的并发症，由患者选择术式，行ULIF和MIS-TLIF各28例。2组性别、年龄、手术节段及滑脱类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=28)

1.2 手术方法

2组手术均由同一术者完成。

ULIF组：全麻，俯卧位，两侧胸腹部垫空使腹部悬空，C臂机透视定位手术间隙及双侧椎弓根，并于体表标记。常规消毒，以切口为中心铺单为“U”形，保证灌洗液顺利流出术区。于各椎弓根内置入导丝(图1A)，症状较重侧上下椎弓根投影处向外做横切口，术者左侧为观察通道，右侧为操作通道(图1B)，切口长度分别为1 cm和2 cm。分层切开皮肤、皮下、深筋膜，使用剥离器钝性分离棘突及椎板表面的肌肉组织。连接内镜系统(德国KARL STORZ公司，IMAGE1 S摄像系统)后使用射频刀头进一步暴露，使用骨刀去除部分椎板、下关节突及上关节突内侧部(图1C、D)，使用髓核钳彻底取出髓核组织，铰刀铰除椎间组织(图1E)，刮除软骨终板，于椎间植入自体骨粒及同种异体骨条，置入融合器(上海锐植医疗器械有限公司双平面可撑开融合器，国械注准20173464726)(图1F)。置入椎弓根螺钉，安装连接棒及顶丝，拧紧尾端顶丝，提拉上位椎体复位并拧紧头端顶丝固定。再次探查硬膜及双侧神经根无明显受压，透视钉棒及融合器位置满意。留置引流管，消毒并缝合切口。

图1 ULIF术中操作：A.透视定位手术间隙及双侧椎弓根后经皮预置钉道；B.放置内镜及等离子射频；C.骨刀去除下关节突及部分椎板下缘；D.骨刀去除上关节突内侧部；E.铰除髓核组织；F.置入融合器 图2 ULIF术后3天影像学资料：A.轴位骨窗CT提示椎管减压充分，局部骨质缺损；B、C.正侧位X线提示滑脱复位，内固定位置良好

MIS-TLIF组：麻醉和体位同ULIF组。腰背部手术节段症状较重侧旁正中切口长约3 cm，分层切开皮肤、皮下、深筋膜，用手指钝性分离多裂肌间隙直至触及关节突。于各椎弓根内置入导丝，减压侧逐级放置Quadrant通道系统(美国美敦力公司)，切除部分椎板、关节突关节及黄韧带，充分暴露并保护硬膜及神经根。减压及置入融合器、钉棒同ULIF组，器械均为脊柱外科常规器械。

1.3 术后处理和观察指标

术后2天根据引流量情况拔除引流管(<50 ml/24 h)，佩戴腰部支具下地活动。术后3～5天复查腰椎正侧位X线片及腰椎CT(图2)，术后3个月、半年及1年复查腰椎X线片。

围术期指标：手术时间，术中出血量(用吸引量、冲洗量、灌洗量计算)，并发症。

疗效指标：术前、术后2周、术后3个月及末次随访时腰痛、腿痛的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，末次随访时改良MacNab标准疗效评价。

影像学指标：采用站立位腰椎X线片。①测量腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、滑脱角(slip angle，SA)、滑脱率(slip percentage，SP)、L1椎体轴到S1椎体的距离(L1axis and S1distance，LASD)[8]。对于LASD，L1铅垂线位于S1椎体后角前方时数值为正，反之为负。对于LL和SA，前凸时数值为正，反之为负。②末次随访时椎间隙融合情况以Bridwell椎间融合分级标准[9]进行分级，Ⅰ、Ⅱ级为融合，无法确定时做腰椎CT评估融合情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

2组围术期指标比较见表2，ULIF组手术时间长，但术中出血少(P<0.001)。ULIF组1例术后右下肢力量轻微下降(右侧股四头肌肌力4级)，给予营养神经治疗及直腿抬高锻炼，术后15天恢复正常。MIS-TLIF组1例术后右下肢一过性麻木，无明显活动障碍，保守治疗1个月后明显好转。2组均无严重并发症发生。

2.2 2组疗效指标比较

2组随访结果比较见表2。末次随访MacNab标准：ULIF组优21例，良5例，可2例；MIS-TLIF组优19例，良5例，可4例。2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访Bridwell椎间融合分级：ULIF组Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例；MIS-TLIF组Ⅰ级13例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。2组融合率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组围术期指标和随访结果比较(n=28)

2组VAS评分和ODI比较见表3。2组腰痛、腿痛VAS评分和ODI术后均显著下降(均P<0.001)，ULIF组腰痛VAS评分和ODI较MIS-TLIF组下降更多(P<0.05)。

表3 2组VAS评分和ODI比较(n=28)

2.3 2组影像学指标比较

2组影像学指标比较见表4，2组SP和LASD术后显著下降(均P<0.001)，LL和SA术后显著升高(均P<0.001)。2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组影像学参数比较(n=28)

3 讨论

近年兴起的ULIF技术在多种脊柱外科疾病中应用，尤其对合并严重椎管狭窄或需要进行双侧减压者具有独特优势。本研究中，ULIF和MIS-TLIF治疗Ⅰ度腰椎滑脱，围手术期均无血肿、神经根损伤、血管损伤或感染等严重并发症发生，术后腿痛和腰痛症状均较术前得到明显缓解，改良MacNab标准优良率和椎间融合率2组差异均无统计学意义，表明ULIF技术安全有效。而ULIF组在术中出血量、腰痛VAS评分和ODI方面明显优于MIS-TLIF组，表明ULIF具有手术创伤小、恢复快等优势。

SP和LASD是评估不同融合技术对于滑脱复位的理想指标。LASD通常作为脊柱矢状位平衡参数，代表脊柱负重轴。LASD异常增高者易发生腰椎滑脱或滑脱程度加重，术后残余LASD较高者常伴有严重的腰痛[10]。有效的滑脱复位可以改善脊柱矢状位平衡，同时矫正椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄，达到间接减压神经根的目的，从而改善腰腿痛症状[11]。本研究中，2组术后SP及LASD均较术前减少，2组间差异均无统计学意义，表明ULIF可有效矫正滑脱，降低滑脱进展的风险，恢复脊柱矢状位平衡。

LL和SA与术后腰痛及恢复快慢有关。LL与患者恢复快慢呈正相关[10]。恢复LL可降低腰腿痛和邻椎病的发生率[12]。植入前高后低的融合器可恢复融合节段前凸角，从而恢复腰椎前凸角。本研究中，2组术后LL及SA均较术前增加，2组间差异均无统计学意义，表明ULIF可有效恢复LL和SA，预防滑脱进展及邻椎病发生。

传统开放手术是治疗腰椎滑脱的有效方法，但手术造成的肌肉和韧带损伤会导致术后慢性腰痛及腰背肌功能恢复差。肌肉去神经支配和萎缩可引起术后慢性腰痛[13]，术中减少肌肉损伤对术后康复极为重要。MIS-TLIF技术可有效减少对后部肌肉韧带结构的损伤[14]。我们开展的MIS-TLIF手术通过Quadrant通道系统进行，可在通道辅助下直视完成手术；缺点是通道过深且撑开器叶片无法隔开所有组织，影响手术视野，而且过度牵拉时容易导致局部肌肉缺血而影响术后恢复[15]。ULIF技术是一项改良的微创脊柱内镜技术，在腰背部一侧建立观察通道和操作通道，通过椎板间入路完成椎管减压及椎间融合，2个通道互不干扰，操作灵活性高，视野宽阔，联合关节镜的术野放大功能，可有效提高手术安全性；镜下可使用脊柱外科常规手术器械，相较于常规内镜手术可提高手术效率[16,17]。相较于MIS-TLIF技术，ULIF技术切口小，保留的椎旁肌多[18]，在水压灌洗下出血更少[19]。此外，术中可用射频刀对软组织进行止血，同时，因镜下视野宽阔，可减少对上关节突骨质的破坏，这也解释了ULIF组术中出血和术后腰痛VAS评分优于MIS-TLIF组的原因。

然而，与MIS-TLIF相比，ULIF也有一定的局限性。首先，对于多节段脊柱滑脱或滑脱邻近节段伴有腰椎间盘突出、椎管狭窄者，镜下多次寻找手术标志点会耗费大量手术时间，从而增加手术风险，因此并不适用。其次，ULIF的手术时间明显长于MIS-TLIF，主要由于术中控制出血和调整术野的清晰度会增加手术时间。Chen等[20]的学习曲线研究显示，对于具有丰富脊柱内镜手术及开放手术经验的医生，约24例手术后可度过学习曲线，达到稳定的手术水平，并显著缩短手术时间。对于早期开展UBE技术的医生，可选择单侧症状、退变轻的病例。ULIF可减少组织损伤，但需熟练应用UBE技术以避免手术时间过长造成的不良影响[21]。

本研究存在一定的局限性，本研究主要评估ULIF和MIS-TLIF的手术创伤、脊柱参数恢复情况及近期临床结果，缺乏中长期随访数据综合评判该技术的安全性及有效性。

本研究结果显示，ULIF是治疗Ⅰ度腰椎滑脱的有效术式，可获得与MIS-TLIF相似的临床结果，同时术中出血更少，术后恢复更快，最大程度保留脊柱正常解剖结构，是传统显微手术的替代方案。