湖湘针推学术流派五经配伍治疗功能性便秘探析*

陆文洪，罗雯鹏，肖 戈

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

功能性便秘（functional constipation，FC）是指缺乏器质性病因、没有结构异常或代谢障碍、除外肠易激综合征的慢性便秘，主要表现为持续的排便困难或费力、排便次数减少、大便硬结或有排便不尽感，是常见的功能性胃肠病[1]，严重影响患者日常生活，占用大量的医疗资源[2]。FC在全球的发病率为7.0%～19.0%，平均为16.0%[3]。FC是针灸治疗的优势病种，是世界卫生组织推荐针灸治疗的43种优势病种之一[4]。2006年“消化系统针灸病谱的研究”将便秘作为疾病统称纳入针灸的1级病谱[5]。国内外高质量的多中心随机对照试验证实了针刺治疗FC的有效性、安全性、持久性，可有效改善患者心理不适及提升患者生活质量[6-7]。多项Meta分析也肯定了针刺治疗的有效性[8-9]，认为针刺可以有效改善慢传输型便秘（STC）患者的便秘症状、心理不适，远期效应较佳；针刺结合生物反馈疗法治疗出口梗阻型便秘（OCC）优于单纯采用生物反馈，且其疗程短、起效快[10]。由此可见，针刺治疗功能性便秘的疗效显著。目前临床较为常用的治疗方法包括传统针刺[11]、电针疗法[12]、浮针疗法[13]、温针灸疗法[14]等。腧穴配伍恰恰是针灸取效的关键，穴位配伍是针灸临床治疗疾病的常用方式，天枢、大肠俞、支沟、上巨虚和足三里为治疗该病使用最多的前5个穴位。目前，临床多用单穴方和配伍方，以配伍方为多，主要包括俞募配穴（天枢-大肠俞）、合穴配穴（曲池-上巨虚）、合募配穴（上巨虚-天枢）、合募俞配穴（曲池-上巨虚-天枢-大肠俞）4种配伍方式[15]。

不同腧穴配伍理论的出现进一步丰富了针灸治疗功能性便秘的内涵。湖湘针推学术流派五经配伍疗法尚成熟[16]，主要包含“针经治脏”“推经治脏”“灸经治脏”等学术理论。“针经治脏”是指以五脏为中心对应的本经、子经、母经、我克经、克我经，被称之为“大五经”，可作为针刺治疗的理论指导和取穴选择，有其独特的优势。故而，笔者以针五经、调五脏、和五行为理论指导来治疗功能性便秘，为临床治疗功能性便秘提供一定的诊疗思路。

1 病因病机

“便秘”病名首见于《黄帝内经》，中医学并没有功能性便秘之病名，但对便秘的认识由来已久。《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。《素问·举痛论篇》详论诸痛时记载“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。故功能性便秘在中医学中有“后不利”“坚干”“闭不通”“脾约”“闭”“阴结”“阳结”“大便坚”“不得前后”“闭塞不通”之称。

《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”《症因脉治·大便秘结论》曰：“气虚不能推送，阴虚不能濡润。”《医宗必读·大便不通》曰：“老年津液干枯，妇人产后亡血及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”故而，便秘病因多责之于外感寒热之邪、内伤情志饮食、病后体虚及阴阳气血不足等。

《诸病源候论·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实。谓三焦不和则冷热并结故也。”“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”故而，其病位在大肠，与肝、肺、脾、胃、肾等多脏腑关系密切，基本病机为大肠传导不利、腑气不通。现代医家对此也颇有认识，认为五脏六腑病变均可影响大肠传导进而发为便秘[17]，并且其以气、血、阴、阳亏虚为本，腑气不通为标[18]。

2 五脏与便秘

《素问·五脏别论篇》云：“魄门亦为五脏使”，便秘当从五脏论治[19]。除以下论述之四脏，心脏功能失常也可发为便秘。《素问·灵兰秘典论篇》载：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心神不安，心血耗伤，阴血亏虚，肠失濡润则成便秘。但其所致便秘并不多见，故而主要从肺、脾、肝、肾四脏进行论治。基于临床文献的功能性便秘中医证候特征的分析认为[20]，功能性便秘的证型分布特点以虚证多见，依次为阴虚、气虚、阳虚、血虚，其次为气秘证。同时五脏致病时，每一脏致病所见证型并不局限于一种，故而以下仅选择其典型证型进行五经配伍取穴之论述。

2.1 肺与便秘——肺气不足《血证论·便闭》载：“肺气不降则便结”。《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”肺主一身之气，对全身气机具有调节作用，肺气清肃下降，促进大肠传导，糟粕排泄正常；若肺气壅塞，失于肃降，则腑气不通而发为便秘。无论是肺气虚弱还是肺气壅塞所致的肃降不利，均可致无力推动大肠排泄而发为便秘。肺主通调水道，全身津液经过肺气宣降而输布、运行至各个脏腑。大肠濡润有赖于肺脏输布津液，肺失肃降不能正常敷布津液或者肺之燥热下移大肠，大肠通降失常、传导阻滞、失于濡润，则大便干燥而发为便秘。临床多表现为患者自觉有便意，但排便困难，大便干或不干，用力努挣，汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

2.2 脾与便秘——脾失健运《本草通玄》载：“土旺则能健运，土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输。”张洁古《医学启源·六气方治》云：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利”。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃之升降决定肠道功能。饮食水谷在脾胃作用下，或为清阳上输心肺，或为浊阴下至二阴形成二便。若脾虚则水谷精微运化失常，升降失调，积滞内停，导致便秘。胃气失于通降则糟粕不得下传或胃热炽盛下传大肠燔灼津液，均可发为便秘。临床多表现为患者排便困难，少有便意，腹部胀满，矢气较多，伴脐腹痞满不适，口有异味，纳食欠振，有乏力感，舌红苔薄白，脉弦细。

2.3 肾与便秘——肾虚 《杂病源流犀浊·大便秘结源流》载：“大便秘结，肾病也”。肾主藏精，肾精化为肾气，肾气又分肾阴肾阳。肾阴肾阳协调共济、冲和调达，则排泄正常，肾阴不足则滋润作用减退，耗伤津液，日久可致肠道枯涸而发为便秘；肾阳虚损，温煦减退，气化失常，肠道无力推动，日久可发为便秘。《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾主水，调节机体津液代谢的各个环节，尤其针对肺脾之气的运化和输布功能来调节津液，若津液输布失常，则肠道失于濡润，易发为便秘。临床多表现为大便排出困难，大便干或不干，四肢不温，腹中冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。或大便干结如羊屎状，形体消瘦，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

2.4 肝与便秘——肝气郁结《读医随笔》载：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”《金匮要略浅注补正》载：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”，肝主疏泄，调畅全身脏腑的气机，肝气不舒，则气机郁滞，腑气不通，魄门启闭失司，大便秘结，肝失疏泄贯穿功能性便秘的始终[21]。细见其三：一者，肝主情志，便秘患者常伴有情志异常，若其久治不愈，会因情志变动加重，导致恶性循环；二者，肝主促进脾胃升降，肝气舒畅，则脾胃升降协调，可维持正常的肠道功能；三者，肝主津液的输布，津液输布正常，则发挥濡养功能及推动肠道蠕动，若津液输布失常则不能濡养、推动肠道蠕动，发为便秘。临床患者多表现为大便干结，排便困难，自觉食欲不佳，腹部胀满，胸胁胀闷，情绪欠佳，偶有口干口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦微滑。

3 针五经、调五脏、和五行治疗便秘

五脏的功能活动不是孤立的，而是互相联系的，五脏之间既有相互滋生的关系，又有相互制约的关系。故而治疗原则上既采用补母泻子，虚则补其母，实则泻其子，又采用抑强扶弱，泻其所不胜，补其所胜。相对应的，在选经取穴上也是多经司控一脏。即在五行生克理论指导下，针刺我经及与我经相关的其他四经（针五经）的穴位来调节相应脏腑的阴阳偏衰。运用治法总的原则是：病症以虚证为主时以相生关系为主，病症以实证为主时以相克关系为主，在此基础上临证加减。这也是湖湘五经配伍疗法的特色体现，着重体现在从五脏病变来论治，在五行生克理论指导下，进行五行助制分析和五经配穴以及经穴补泻之上[22]。具体辨治取穴见表1～2。

表1 便秘的中医辨治表

3.1 从肺论治 针对便秘患者肺气虚弱证，病位主要在肺脏。《医经精义·脏腑之言》载：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，故便秘当从肺论治[23]。选取肺经太渊、经渠及表里经曲池补益肺脏、畅达气血。根据五行相生，肺为金，金之母为土，金之子为水。“虚则补其母”，故而补益脾土，选取三阴交、太白、足三里补益脾气。金水相生，肺气不足日久会累及肾气导致肾气不足，故而取太溪、照海补益肾气。根据五行相克，肺为金，金克者为木，克金者为火。选取太冲、行间行气疏肝，选取少冲、少府泻火润金。

表2 功能性便秘的五经配穴法取穴及虚实补泻表

3.2 从肾论治 针对便秘患者肾气不足证，病位主要在肾脏。《黄帝内经·灵枢》杂病篇载：“大便难者，取足少阴”，《素问·金匮真言论篇》载：“北方色黑，人通于肾，开窍于二阴”。肾司二便、主开合，便秘当从肾论治[24]。选取肾经太溪、复溜、照海补肾固本，表里经大肠俞、承山通调腑气。根据五行相生，肾为水，水之母为金，水之子为木。选取太渊、经渠补益肺气以促金水相生。选取太冲、行间调达肝木防止子盗母气。根据五行相克，肾为水，水克者为火，克水者为土。选取心经少冲、少府清心泻火以致水火既济。选取脾经太白、大都防止脾经制约太过。

3.3 从脾论治 针对便秘患者脾失健运证，病位主要在脾脏。《杂病广要·脏腑类·脾胃病》载：“若年高人脾虚血燥，易饥易饱，大便燥难。”故便秘当从脾论治。选取脾经太白、商丘、三阴交配以表里经足三里、上巨虚健脾益气、协调脾胃。根据五行相生，脾为土，土之母为火，土之子为金。选取经渠、太渊补益肺气防止母病及子。选取神门、少海宁心安神。根据五行相克，脾为土，克土者为木，土克者为水。选取太冲、行间行针刺泻法防止土虚木乘。选取太溪、照海益火补土、补肾健脾。

3.4 从肝论治 针对便秘患者肝气郁结证，病位主要在肝脏。《素灵微蕴·卷四》载：“粪溺疏泄，其职在肝……以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”故便秘当从肝论治。选取肝经太冲、行间及表里经阳陵泉、侠溪行气疏肝，同名经劳宫清心泻火。根据五行相生，肝为木，木之母为水，木之子为火。“实则泻其子”，选取少冲、少府泻火安神。选取太溪、照海防止子盗母气。根据五行相克，肝为木，木克者为土，克木者为金。选取三阴交、太白、足三里健脾和胃，防止木旺乘土。选取太渊、经渠佐金平木，使得气机升降有序。

4 病案举隅

4.1 病案1患者，女，36岁。初诊：2019年8月10日。主诉：排便困难5年余。现病史：患者久坐少动，自5年前开始出现排便次数减少，排便困难，自述偶需辅助口服香丹清或者外用开塞露方可顺利排便。现症见：患者自觉胸胁胀闷、腹部胀满，情绪欠佳，偶有口干口苦，大便三四日1次，排便费力，欲便不得便，大便干结，偶需要借助药物方可顺利通便，小便正常，夜寐一般。舌淡红，苔薄白，脉细弦。辅助检查：结直肠镜提示未见明显异常。既往史：无特殊内分泌及其他病史。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘；辨证：肝气郁结证。治疗：行气疏肝，通便导滞，兼调理他脏。（1）常规选穴：大横、腹结、天枢、上巨虚、大肠俞、支沟。（2）五经配伍选穴：我经太冲、行间及表里经阳陵泉、侠溪行针刺泻法，同名经劳宫行针刺泻法。子经：少冲、少府行针刺泻法。母经：太溪、照海行针刺补法。我克经：三阴交、太白、足三里行针刺补法。克我经：太渊、经渠行针刺补法。（3）耳穴压豆：肺、肝、脾、胃、肾、大肠、三焦、腹、内分泌、神门，保持2～3 d，左右耳交替更换，巩固疗效。嘱患者忌辛辣刺激及发物，调节情志，定时排便，适当配合运动避免久坐。

10次针刺后，患者口干口苦缓解，胸胁胀痛、腹部胀满基本消失，心情较前舒畅，排便较为顺畅，大便一二日1次，便质干结明显改善。

按语：患者为年轻女性，久坐少动，胸胁胀闷、腹部胀满，情绪欠佳，偶有口干口苦，排便费力，大便干结，舌淡红，苔薄白，脉细弦。为肝气郁结之证，肝气不舒，则气机郁滞，腑气不通，魄门启闭失司，大便秘结。故当从肝论治。故而取天枢、大横、腹结，即局部取穴，疏通局部气血，且天枢为大肠之募穴，配合大肠俞构成俞募配穴，上巨虚为大肠之下合穴，“合治内腑”，支沟为便秘之经验取穴，诸穴共奏通调腑气、散结导滞之功。本经选取太冲、行间及表里经阳陵泉、侠溪行针刺泻法行气疏肝，同名经劳宫行针刺泻法清心泻火。心经选取少冲、少府行针刺泻法泻火安神。肾经选取太溪、照海行针刺补法防止子盗母气。脾经选取三阴交、太白、足三里行针刺补法健脾和胃，防止木旺乘土。肺经选取太渊、经渠行针刺补法佐金平木，使得气机升降有序。五脏调和则疾病自除。

4.2 病案2患者，女，54岁。初诊：2020年3月15日。主诉：排便困难1年余。现病史：患者自1年前开始出现排便困难，大便次数减少，自述偶需辅助口服麻子仁丸促进排便。现症见：患者自觉有便意，但排便困难，大便干或不干，用力努挣，汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，小便正常，夜寐尚可，舌淡苔白，脉弱。辅助检查：结直肠镜提示未见明显异常。既往史：无特殊内分泌及其他病史。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘；辨证：肺气不足证。治疗：补益肺脏，畅达气血，兼调理他脏。（1）常规选穴：大横、腹结、天枢、上巨虚、大肠俞、支沟。（2）五经配伍选穴：我经太渊、经渠及表里经曲池行针刺补法。子经：太溪、照海行针刺补法。母经：太白、三阴交行针刺补法。我克经：太冲、行间行针刺泻法。克我经：少府、少冲行针刺泻法。（3）耳穴压豆：肺、肝、脾、胃、肾、大肠、三焦、腹、内分泌、神门，保持2～3 d，左右耳交替更换，巩固疗效。嘱患者调节情志，定时排便，适当配合运动避免久坐。

2诊：2020年3月30日，10次针刺后，患者排便困难好转，大便二三日1次，面白神疲、肢倦懒言明显改善。继用针刺10次巩固疗效。

按语：患者中年女性，排便困难，汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱，为肺气不足证。肺主一身之气，对全身气机具有调节作用。肺气虚弱，推动无力，大肠排泄腑气不通，而发为便秘。故而选取肺经太渊、经渠以及表里经曲池补益肺脏、畅达气血。根据五行相生，肺为金，金之母为土，金之子为水。“虚则补其母”，故而补益脾土，选取三阴交、太白、足三里补益脾气。金水相生，肺气不足日久会累及肾气导致肾气不足，故而取太溪、照海补益肾气。根据五行相克，肺为金，金克者为木，克金者为火。选取太冲、行间行气疏肝；选取少冲、少府泻火润金。

5 小 结

五脏在生理功能上相互联系，并不孤立。基于此，湖湘五经配伍疗法提出“多经司控一脏”，即我经、子经、母经、克我经、我克经五经司控一脏。同名经同气相通，表里经经气相连，故而我经实际又可包括本经、同名经及表里经[25]。通过针刺我经及与我经相关四经的穴位，从而调节相应脏腑的阴阳偏衰，治疗脏腑相关疾病，即“针五经、调五脏”。

在其应用过程中，应根据脏腑虚实施行适当的补泻手法，且补泻需要辩证看待、灵活运用，不可一味的补和泻。如上述肝气郁结之证，取太冲、行间泻法疏肝行气，可适当配以期门、肝俞补法以助脾升，使得补中有泻，而不是一味泻法。如上述脾失健运之证，木经宜泻，此处并不指单纯泻法泻肝，更指条达肝木，肝气、脾气皆主升，胃气降，肝气条达，能助脾升，即“土得木而达”[26]。

湖湘五经配伍疗法在取穴方法、治疗原则、理论特点上都有其独特的优势，临床取穴较为安全、简便、易引发经气；治疗原则上采用补母、泻子、抑强、扶弱，达到补虚泻实、标本兼治；理论特点结合经脉-脏腑、生克制化、藏象学说更具指导意义。如此特色理论和临床实践相结合，为针灸治疗功能性便秘提供了新的临床思维模式[27]。