齐鲁杜氏皮肤湿热流派学术思想初探*

林荣秋，杜锡贤，范 玉，高晓斌，张世琳，赵 颖

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

齐鲁杜氏皮肤湿热流派是2020年山东省卫生健康委员会（山东省中医药管理局）建设的14家齐鲁医派中医学术流派传承工作室之一。该流派植根齐鲁传统中医文化，致力于传承刘完素、高秉钧等医家治疗皮肤科疾病的学术思想及临证经验，以杜锡贤教授为流派创建人及主要传承人，继承并创新湿热致病理论，形成以皮肤湿热学说为核心的流派学术思想，成为在理论与实践上都独树一帜的齐鲁杜氏皮肤湿热流派。

杜锡贤（以下尊称杜老），山东中医药大学附属医院皮肤科主任医师，齐鲁杜氏皮肤湿热流派创始人，山东省名老中医，山东中医药大学中医外科专业教授、博士生导师，山东中医药大学附属医院皮肤科创建人，山东中医药学会皮肤病专业委员会首届主任委员与名誉主任委员。多年来，杜老运用中医、中西医结合治疗皮肤科常见病、疑难病，如银屑病、痤疮、湿疹、荨麻疹、带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、过敏性紫癜、天疱疮、脂溢性脱发、斑秃、白癜风、黄褐斑等积累了丰富的临床经验，取得了显著的疗效。多年来，杜老也协助大学培养出了一批优秀的中医人才，其中仅硕士与博士毕业生就有50余名。笔者作为齐鲁杜氏皮肤湿热流派第三代弟子，现从流派的溯源、传承、学术内涵、用药特色等方面，浅析齐鲁杜氏皮肤湿热流派的学术思想体系。

1 流派溯源

“湿热”一词首见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。”[1]《素问·六元正纪大论篇》有“四之气，溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”[1]的记述，湿热在中医病因病机学中占有重要位置，其致病范围之广，涉及人体五脏六腑和各组织器官。更有朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九。”[2]可见湿热致病无处不在。

金元四大家之一的刘完素依据《黄帝内经》热病学说提出“热病只能作热治不能从寒医”的理论[3]。《素问·至真要大论篇》病机十九条中有“诸湿肿满，皆属于脾”“诸疮痛痒，皆属于心”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”[1]等对火、湿之邪的描述，刘完素在此基础上加以发挥，提出“火热论”之说，并应用于临床，主张“六气皆能化火”，即“六经传受，由浅至深，皆是热证”，由此扩大了火热病证的使用范围[4]。关于湿与热，刘完素认为人体感受热邪之后，火热怫郁于人体，使气机宣畅受阻，津液不布，水湿不运，水湿停滞为邪，若湿气郁闭，阳气不得宣通，日久则易内生火热，认为湿与热之间互相影响，关系密切。

清代医家高秉钧著有外科专著《疡科心得集》《谦益斋外科医案》等，高氏首次将温病三焦辨证运用到外科治疗中，提出“三部病机”学说：“盖以疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。”[5]高氏认为，外疡之发，与内证异流而同源,其发病或外由六淫之气所感，或内被七情之气所伤，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本。所以高氏以“虽曰外科，实从内治”[5]为基本原则，根据外疡的不同发病部位,总结归纳不同病因，为临床辨证施治提供了指导[6]。其学术思想对杜老影响很深。

杜老博采众家之长，对刘完素的“六气皆能化火”学说和高秉钧的“虽曰外科，实从内治”之理受益颇深。杜老将二者融会贯通，并加以创新，在临床实践中，运用湿热理论辨治皮肤病颇有疗效，并首次提出湿热潜证理论，倡导创新了皮肤湿热致病学说。流派代表人及传承弟子在临床实践中，基于传统的八纲辨证理论，直击皮肤病的根本，灵活继承并传承了皮肤病的湿热致病思想，广泛开展临床研究，逐渐形成独特的流派学术思想及诊疗风格。

2 流派传承脉络及代表作

2.1 传承脉络 齐鲁杜氏皮肤湿热流派，肇始于金元时期著名医家刘完素。刘完素为金元四大家之首，学术以倡言“火热论”著称，其系统阐述的“玄府学说”和“阳热怫郁”理论，对齐鲁杜氏皮肤湿热流派形成和发展起到了重要的奠基作用。高秉钧，清代著名医家，其秉承刘完素火热之说立论，创“疡科三部病机学说”，重视湿热与伏邪发病。高秉钧在《疡科心得集》中有云：“诸痛痒疮，皆属于心。诸湿肿满，皆属于脾。心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”[5]杜老是齐鲁杜氏皮肤湿热流派的核心人物，也是传承代表人物。杜老热心学术、重视传承，不断理论求索，深化“玄府气液-阳热怫郁”认识，发展探索了皮肤湿热潜症理论、皮肤湿热核心病机理论，认为皮肤为人体卫外之屏障，玄府郁闭，湿热内盛是皮肤病尤其是炎症性皮肤病核心病机。杜老长期以来致力于教书育人，培养后学，为国家培养了一批又一批中医人才，弟子们在长期跟随老师从事湿热临床、教学和科研过程中，继承杜老学术思想，先后对清热利湿饮等经验方作用机理进行了较深入研究，已成为中医皮肤界的骨干力量，是本学派的重要代表。（见图1）

图1 齐鲁杜氏皮肤湿热流派传承脉络

2.2 流派传承代表作 杜老是山东省中医皮肤科的奠基人，杜老及其弟子的多部著作详细介绍其传承与创新的中医皮肤科学术思想、医论医话、方药心得、验案荟萃、特色疗法、学术成果等，内容丰富实用，对于开拓临证思路、提高临床疗效将大有裨益，如《皮肤病中医辨治》《皮肤病中药外治疗法》《疔疮痈毒中西医特色治疗》等，以及杜老的弟子范玉、史传奎主编的《当代中医皮肤科临床家丛书（第2辑）杜锡贤》，宋业强、耿立东、赵颖主编的《银屑病中西医新治》，宋业强主编的《荨麻疹新治》等。在杜老带领下，目前流派已经建立了一支研究继承杜氏皮肤湿热流派学术思想及临床经验的学术队伍，形成了学缘结构合理、老中青相结合的传承团队，已成为齐鲁大地颇具影响力的流派，在全国中医皮科学术领域也有重要影响，对广大中医临床工作者、中医院校师生和中医爱好者均有较大的参考价值。

3 流派学术思想

3.1 承于刘完素，善辨证审治 杜老精研《黄帝内经》《素问玄机原病式》《疡科心得集》《外科正宗》等中医经典专著，继承刘完素之说，并深受启发，对中医经典理论尤其湿热致病理论掌握娴熟。刘完素在《黄帝内经宣明论方》中对“六气皆从火化”加以阐释，即“木能生火，故风火多为热化，皆阳热多”[7]，认为人体所受六淫之邪的侵袭，均可演化为火热之邪而犯表，从而形成阳热怫郁的病理状态；刘完素重视“积湿成热”，认为“凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证，当云湿热也”[7]。其著作中的选方用药原则，“小热之气，凉以和之。大热之气，寒以取之。甚热之气，则汗发之。发之不尽，则逆治之”[8]，“且如一切怫热郁结者，不必止于辛甘热药能开发也，如石膏、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒则散也”[9]等，也对杜老影响颇深。杜老认为，刘完素对湿邪、热邪致病的论述及辨证较为具体，道理明了且用药切合临床实际。临床上的皮肤病尤其是炎症性皮肤病大多存在着湿热病机，二者常相互兼夹、复合为患。但辨证是中医诊疗的关键环节，疾病的证型复杂多样，切不可将疾病僵化地固定分型。

杜老主张，勿将疾病固定分型，临证时应根据每个患者的实际情况辨证审治，认清核心病机，执简驭繁，既要认清病情的复杂多样性、个体性，也要灵活辨证，有效提高皮肤病的疗效。

3.2 标本兼顾，内外并治“病之有本，犹草之有根也。去叶不去根，草犹在也”[10]。杜老常说治病要从整体出发，认为阴阳之平衡，卫气营血之调和，脏腑经络之通畅，与病损之变化均息息相关。求其本、治其标，辨证求因、标本兼治，才能祛病之根。《素问·至真要大论篇》云：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”[1]外治法是治疗皮肤疾病不可或缺的手段，杜老指出，在临床实践中，医者应在中医基础理论的指导下，首辨阴阳，再辨虚实、表里，对内辨证对症用药，调节脏腑功能，对外加用药物外治，如中药熏洗、拔罐、塌渍等，通过对整体的辨证，将局部治疗和全身治疗相结合，全面提高临床疗效。既要从病因上整体认识疾病，又要做到局部皮损辨证与全身辨证相结合，从整体上调整审治，做到外治标、内求本。

临床治疗皮肤病时，在辨病辨证选择恰当的内服方药后，常根据皮肤损害的表现来选择适当外用药物。如湿热蕴肤证、脾虚湿蕴证的皮损出现红肿、糜烂、渗出时，可选用院内制剂硝矾散开水溶化待凉后冷湿敷，再用自拟外用湿疹散香油调涂于患处；若皮损以红斑、丘疹为主，无糜烂、渗出者，用院内制剂皮炎乳膏外涂患处（阴囊处忌用）；泛发性湿疹，皮损潮红、鳞屑、结痂时，常嘱患者自制黄连当归紫草油外搽；血虚风燥证皮肤肥厚、干裂、脱屑时，常用自拟外洗方黑豆方水煎外洗，洗后酌情选择药膏外涂。

《理瀹骈文》有“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”[11]的理论。外治与内治在病因病机、辨证论治、遣方用药等医理上几乎是相同的，只是方法不同而已，其内在机制是统一的[12]。杜老强调，外治原则多参照内治原则，在整体全面辨证辨病的基础上，做到内调外治才能求病之本，除病之根。

3.3 衷中参西，取长补短 张锡纯有言：“中医谓人之神明在心，故凡神明受病，皆注重治心。西人谓人之神明在脑，故凡神明受病，皆注重治脑。及观丹经，则以脑中所藏者为元神，心中所发者为识神，此其义实可沟通中西，而与《素问·脉要精微论篇》谓‘头者，精明之府’及《素问·灵兰秘典论篇》谓‘心者，君主之官，神明出焉’之文相符合也。盖人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心也。”[13]许多医者认为中医和西医是两个体系，而张锡纯精究古籍，认为两者并不冲突，并将其融为一说，即“神明之体藏于脑，神明之用出于心也”[13]。受张锡纯衷中参西的影响，杜老在临证与教学中都强调要“中西并蓄，取长补短”，提出“以西医为纲，以中医为目”、辨病和辨证灵活结合的指导思想。杜老还建立中西医结合双重诊疗体系，强调将西医的标准化诊断与规范化治疗融入到中医的辨病辨证与治疗中，有利于明确诊断，准确用药，以提高临床疗效。

临证中，对于急性、泛发性、难治性的皮肤病，杜老常在中医辨证用药的基础上加用抗组胺、糖皮质激素类等西药，将中药与西药配合使用，取长补短，在应用西医规范化治疗加速病情好转的同时，整体调理脏腑，尽量减少激素类药物的使用以减轻其副作用。例如：在获得性大疱性表皮松解症的治疗中，杜老常结合西医病理结果，明确诊断，经中医辨证开立方药后，加用糖皮质激素、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤单用或与泼尼松等西药联合应用；治疗急性泛发性湿疹时常加用氯雷他定等抗组胺药[14]。

杜老认为，中西医的结合是将两者的特色与优势有机结合，融会贯通、各取所长，既可以减少激素和免疫抑制剂的使用量和副作用，又可以降低复发率，提高患者的生活质量，是现代治疗学观念的创新性和先进思想的体现。

4 临床经验及用药特色

对于临床用药，杜老常强调要全面辨证、灵活用药、胆大心细，在熟记药物功效、整体评估患者病情的基础上，要随证化裁、敢于用药，根据皮损的部位、范围、形态、色泽、分布特点及皮肤的耐受情况，制定全面可靠的治疗方案。杜老临床经验丰富，创用了诸多经验方剂，如清热利湿饮、白癜饮、双土饮等。杜氏学子继承杜老的经验方根据患者病情加减化裁应用于临床，取得良好的临床疗效。

4.1 善从湿热辨治皮肤病 杜老认为六淫致病中与皮肤病的病因病机关系最为密切的是湿邪和热邪。湿热之为病，有内因、外因之别。内因之本在脾之所化，火盛化为湿热，水盛化为寒湿；外因则有多种因素，如饮食、雾露等。湿属土，土载四行，《素问·五运行大论篇》中记载湿邪“其性静兼，其德为濡”[1]，湿邪的性质决定了其易兼夹他邪共同致病的特点。《医原·湿热论》言：“湿生于土，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热。然阴气必得阳气而后升，所以盛夏热甚湿生，万物皆润，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虚，为云雾雨露，则湿之化气，又为阴中之阳。阴中之阳，为湿热。”[15]刘完素也曾述：“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行，即停滞而生水湿。”[16]可见，湿邪、热邪外郁肌肤腠理，或蕴结化火，或血燥生风等，是导致皮肤病缠绵难愈的主要因素。

临床上，典型湿热证患者的局部皮肤常表现为红肿、水疱、糜烂、浸渍等；非典型的风热证、血热证等患者虽缺乏典型的外在湿热征象，但从其病史、体质、皮肤生理功能以及湿热致病的特点，不难发现其仍隐伏湿热病机。杜老将这种常规辨证体系之外，贯穿病机始末并对发病、病情进展及转归有转化倾向的深层湿热病理状态拟称为“皮肤病湿热潜证”[3]。湿热潜证观点有别于传统的辨证思路，具有创新性。治疗中遵循“利中有清，利清相辅”的原则，把握湿热潜证的病理机转，异病同治、异证同治，扩大清热利湿法的应用范围，能有效提高临床疗效。

4.2 善悟药性，配伍用药 尤在泾云：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”[17]引经药的使用可以增加药物的靶向性，能调节脏腑、阴阳、气血等，促进诸药更好地发挥药效，以提高疗效。杜老在临床上尤为注重引经药物的使用，认为引经药可引诸药直达病所，如：治疗带状疱疹、头面部湿疹等，选用龙胆，用于耳轮引经药；治疗淤积性皮炎、下肢湿疹等，选用牛膝，主要用于下肢引经药；治疗颜面部丹毒、毛囊炎、疖肿时等感染性皮肤病时，选用菊花作为引经药；治疗湿气较重的疾病时，常选择厚朴作为引经药，其为胸背引经药；皮损多在四肢时，选用桑枝为引经药。

对药，又称为“药对”,是在中医基础理论的指导下,将药物的性味、归经、功效及相应疾病的中医治则治法相结合而使用的两味药。对药的配伍及应用可提高药效，更好地切合病证,从而有效地提高临床疗效。整理流派核心传承人的临床医案不难发现，金银花与土茯苓的配伍使用不在少数。金银花甘寒，入肺、胃、心经，能清热凉血，解毒散痈，在皮肤科使用频率较高；土茯苓甘缓、淡渗，入肝、胃经，能清热解毒，祛风湿、利关节。两药相须为用，入脉络搜风、剔湿、清热、解毒之力倍增，且性味平和，无克伐、伤阴之弊。临床用于治疗湿热蕴结、火热毒邪所致的湿疹、银屑病、痤疮、疮疡等，收效甚佳。与之相似，配伍成对药使用能增强临床疗效的还有白鲜皮、地肤子。两药合用增强清热燥湿、祛风止痒之功效，适用于过敏性、瘙痒性皮肤病，如荨麻疹、药疹、接触性皮炎结节性痒疹等。

4.3 善兼顾脾胃，扶正祛邪 脾胃为后天之本，是升降运动的枢纽。脾胃健运，则有“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”[1]的正常升降运动。尤其在疾病后期，气阴两伤，正气不能鼓邪外出之时，万不可过用苦寒清热之剂中伤脾胃，否则脾胃升降失常，正气更衰，导致毒邪留滞，各脏腑都会受到影响，发生种种病症，即所谓“内伤脾胃,百病由生”[18]。杜老从李东垣的脾胃学说中受益颇多，非常重视调养脏腑在疾病治疗中的重要作用，提倡在治疗患者主诉之疾的同时，要兼顾对脾胃的调养，脾胃健运则元气充足，更有利于正气抗争，祛邪外出。

所谓“胃气一败，百药难施”[19]，临床上，慢性病患者多是因虚致瘀，因虚而致病，所以在治疗中要扶正达邪，如治疗银屑病血热诸证时，常在方中加用麸炒白术顾护脾胃，或加用当归补血、滋阴，防止苦寒药物伤阴等。对于湿热火毒之证及一些急性皮肤病后期的治疗，因考虑到前期使用的清热利湿解毒药物多苦寒败胃，杜老常在其基础治则上佐以健脾之法，如治疗湿热化火化毒证的脓疱性银屑病患者时，杜老常予以自拟清热利湿饮，加用茯苓、麸炒白术、麸炒薏苡仁等健脾利湿、淡渗利湿之药，在治疗疾病的基础上，达到顾护脾胃之效。

5 验案举隅

患者，女，10岁，2020年8月9日初诊。主诉：周身泛发红斑、丘疹、鳞屑伴痒1年。患儿1年前感冒后双小腿始发红斑、丘疹，伴轻微瘙痒，曾就诊于当地医院，诊为“银屑病”，予口服中药（具体不详），外用多磺酸粘多糖乳膏、卡泊三醇软膏，效果一般。近一年患儿皮损范围渐扩大，皮损增多，现周身泛发红斑、丘疹、斑块，部分融合成片，呈中度浸润，皮损面积约占全身体表面积的25%。为求进一步中西医结合系统诊疗，来我科就诊。刻诊：周身泛发红斑、丘疹、斑块，部分融合成片，呈中度浸润，上覆少量白色鳞屑，皮损面积约占全身体表面积的25%；纳可，瘙痒偶影响睡眠，二便调；舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。既往身体健康，其曾祖母罹患银屑病。查体：咽后壁红肿，扁桃体Ⅲ度肿大。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕（血热挟湿证）。治法：清热利湿凉血。（1）中药内服，方用湿热清加减：北柴胡9 g，金银花9 g，栀子9 g，盐车前子（包煎）9 g，土茯苓15 g，黄芩6 g，牡丹皮9 g，当归9 g，泽泻9 g，生地黄9 g，龙胆6 g，连翘15 g，赤芍12 g，白鲜皮9 g，板蓝根15 g，白花蛇舌草15 g，大青叶15 g，马齿苋15 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎取400 mL，分早晚饭后温服。（2）龙珠软膏，外用，1次/d。

2诊：2020年8月23日。患儿皮损颜色较前变淡，上覆少量鳞屑，偶见零星新发皮损，瘙痒较前减轻，但汗出后痒甚，扁桃体肿大较前减轻；纳眠可，二便调；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。予上方加地肤子15 g，薏苡仁30 g，蒲公英9 g，继服14剂。外用药继用。

3诊：2020年9月6日。患儿皮损颜色较前明显变淡，部分皮损上覆细小鳞屑；纳呆，眠可，大便溏，小便调；舌质淡红，舌苔白，脉微滑数。查体见扁桃体肿胀消退。予2诊处方，大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、马齿苋均减为9 g，加麸炒白术15 g，莱菔子15 g，焦山楂15 g，继服14剂。外用药继用。

4诊：2020年9月20日。服上药14剂，患儿皮损大部分消退；情绪良好，纳眠可，二便调；舌质淡红，舌苔薄白，脉微滑数。予3诊处方加黄芪9 g，防风9 g，继服14剂。外用药继用。

5诊：2020年10月4日。服上药14剂，患儿皮损基本消退，未见新发皮损。嘱患儿避风寒、调饮食，不适随诊。

按语：患儿平素烦躁易怒，结合就诊时的舌脉，示肝经郁热之证较明显，且平素嗜食肥甘厚腻，湿热之邪入里化热，热入血分，发为本病。结合皮疹及舌脉辨证为血热挟湿证，湿热病机贯穿本病始终，治宜清利肝胆湿热，凉血解毒，方选湿热清加减。方中龙胆泻肝胆实火，利湿，为君药；黄芩、栀子清热燥湿泻火，共为臣药；泽泻、土茯苓、车前子渗湿泄热，赤芍、牡丹皮、大青叶清热凉血化瘀，板蓝根、白花蛇舌草、马齿苋清热凉血，解毒利咽，当归、生地黄滋阴养血，金银花、连翘清热解毒，柴胡疏肝行气，白鲜皮燥湿止痒，共为佐药；甘草调和诸药，护胃安中，为使药。全方共奏清热利湿、凉血解毒之效。外用药选用龙珠软膏，其为中药药膏，具有清热解毒、清热凉血之效，不含激素，更适宜患儿使用。2诊时，患儿皮损较前变淡，但仍有新发皮损，且汗出后痒甚，扁桃体仍肿大，示素体湿热盛，仍需继续清热解毒凉血，故加地肤子以燥湿止痒，加薏苡仁、蒲公英增强清热祛湿解毒之功。3诊时，患儿皮损颜色明显变淡，扁桃体肿胀消退，但患儿食欲减退，大便溏薄，故将上方清热解毒力强的中药改为小剂量，加麸炒白术、莱菔子、焦山楂补气健脾和胃，防止清热解毒药物苦寒败胃。4诊时，患儿皮损几近消退，继服药巩固。因患儿平素易外感，上方加用黄芪、防风，与方中麸炒白术相配，取“玉屏风散”之意，帮助患儿补气升阳、益卫固表，提高抵抗力。结合患儿素体湿热盛的特征，以及每次随诊患儿皮损及舌脉变化加减、配伍用药，兼顾脾胃、扶正祛邪。

6 结语

齐鲁杜氏皮肤湿热流派从成立至今，杜老作为流派创始人，带领传承弟子们不断探索完善流派的学术思想。杜老强调，要精于经典但不拘泥于经典，博众家之长，在整体辨证论治的基础上，结合皮肤病的特点做到内外同治、标本兼顾，并结合现代医疗技术，不断提高临床诊疗水平，衷中参西，各取所长，发挥中医药特色，更好更快地减轻病患的痛苦。