针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫临床研究*

陈虹宇，邵妍，王鹏琴

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

2019年我国卒中发病、患病和死亡人数分别为393.52、2876.02 和218.92 万 人，分 别 占 全 球 的32.26%、28.48%和33.42%[1]。随着物质生活水平的不断提高，超重和肥胖已经成为引发卒中的仅次于高血压、血脂异常和吸烟的第四大发病原因[2]。2019年国家的脑卒中（中风）疾病负担越来越重，多以70 岁以上的老年人为主，这可能与老年人口比重逐年增长和老年人身体素质下降等有着密切的关系[3]。卒中患者一般都会留有不同程度的功能障碍，其中又以运动功能障碍多见，痉挛性偏瘫是其主要的表现形式。现代医学认为，卒中后的肢体痉挛是由于上运动神经元缺损，造成高级中枢调控随意运动的能力减弱或丢失，由低位中枢控制随意运动，表现出以痉挛为基础的异常运动模式[4]。痉挛性偏瘫具有患肢肌张力显著增高，上肢的伸肌群和下肢的屈肌群瘫痪的特点。不适当的治疗方法容易使痉挛状态被固定，严重影响了患者的运动功能和生活能力，患者及其家属承担着极大的心理与经济压力。因此，如何有效地提高痉挛性偏瘫病人生活质量的问题是迫切需要解决的。笔者查阅近年来相关文献，系统梳理脑卒中后痉挛临床有效研究方法、针刺等治疗方法以及临床疗效评价等，进行系统综述分析，力争为临床治疗脑卒中后痉挛性偏瘫提供一定临床依据。

中医认识

脑卒中后痉挛性偏瘫是脑卒中恢复期多见的综合征之一，我国的传统医学认为其应属“筋病”、“痉证”、“拘挛”等范畴，古代中医学对于脑卒中后痉挛性偏瘫病名没有明确的记载，但多认为其属“痉证”、“拘挛”等范畴。关于“痉挛”的记载在《素问·长刺节论篇》中提到“病在筋，筋挛节痛，名曰筋痹”。表明了痉挛的病理改变是因为筋络的挛缩畸形，关节的疼痛和屈伸的受限。古今中医学家关于中风后痉挛的发病机制总结归纳为以下几种观点：①阴阳不和，脉络失调：《难经·二十九难》记载“阴跷为病，阳缓而阴急。阳跷为病，阴缓而阳急”。痉挛状态是因为阴阳、脉络的失调，导致肢体的正常功能受限。②肝血有亏，筋脉失养：《素问·痿论篇》表述为“肝主身之筋膜”。《灵枢·九针论篇》也提到“肝主筋”。如果肝血充足，筋脉就会得到养护。反之则会引发筋脉失养和挛缩。③邪气侵犯，经脉不通：《灵枢·邪客篇》提到“邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节，不得屈伸，故挛也”。表示邪气侵犯人体枢纽关节，经络不通而致肢体偏瘫和挛缩。脑卒中后痉挛性偏瘫多由于阴阳不调、气血失常、痰瘀阻滞时，筋脉失于濡养，发为痉挛。

西医认识

西医学对于脑卒中后肢体痉挛的产生机理迄今还没有充分阐述。目前多数学者认为是由于大脑、脑干等高级运动中枢损伤时，对低级运动中枢的抑制作用消失，引起运动系统的兴奋性反射增强，而引起肢体肌张力增高、反射亢进，表现为肢体的挛缩、无法正常伸展、无法自由活动、活动异常和半身不遂等。

Lance 提出痉挛是由于上运动神经元损伤后牵张反射兴奋性提高引起的速度依赖性的紧张性牵张反射亢进而造成的运动功能障碍[5]。上运动神经元损伤还会造成大脑皮层等高级中枢失去对下运动神经元的控制作用，导致脊髓等低级中枢反射活跃，失去了调节自主运动的能力，不能任意地控制不同的肌群去完成各种运动，进而引发肢体的偏瘫、活动障碍、肌肉的萎缩退化、多关节的屈伸不利与畸形等。

目前研究表明有3 类神经递质可引起痉挛：抑制性递质（GABA、甘氨酸）、调节性递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素）与兴奋性递质（谷氨酸、天门冬氨酸）。当抑制性递质（GABA、甘氨酸）相对或绝对减少而兴奋性递质（天门冬氨酸、谷氨酸）相对或绝对增多时，卒中患者可以出现痉挛或者痉挛状态加重[6]。

针刺治疗机制

针刺治疗脑卒中后肢体痉挛性偏瘫取得了一定临床疗效，但其治疗机制尚未完全明确。多数学者认为是通过对痉挛相关的神经递质及其受体的影响，以γ-氨基丁酸（GABA）及其受体的研究最多。也有人[7]通过针刺跷脉腧穴探索其对γ-氨基丁酸（GABA）-T的表，GABA 降解的减少，GABA 在突触间隙的浓度增加，可能发挥对突触前抑制达到缓解肢体痉挛的作用。还有人[8]通过针刺可能使炎性因子表达水平降低、调节细胞信号传导，从而促进受损神经元及大脑、脑干等的高级运动中枢功能恢复，正常的脊髓反射功能重新建立，达到缓解肌肉痉挛作用。

临床研究概况

1 体针

体针即普通针刺疗法。王氏[9]将64 例中风后痉挛性瘫痪的患者随机分2 组，对照组32 例采用康复治疗方法，治疗组在对照组基础上加用针刺头部的运动区、感觉区及患侧手、足部的阳明经穴等，1 次/d，连续5d，休息2d 为1 疗程，8 个疗程前、后应用卒中病损评估量表评定，结果显示治疗组总有效率93.75%高于对照组68.75%（P＜0.05）。研究者认为，在治疗痉挛性瘫痪患者相关功能障碍的改善效果中治疗组明显优于对照组，能有效促进患者功能障碍恢复。关氏[10]采用随机对照研究，对照组35 例应用常规康复治疗，治疗组35 例在对照组基础上采用针刺水沟、极泉、委中、尺泽等穴位行提插泻法，治疗4 周一个疗程后，评价结果显示治疗组临床总有效率88.6%高于对照组80.0%（P＜0.05），说明针刺结合康复训练可以降低痉挛性瘫痪患者肌张力，临床疗效也比单纯康复组效果好。

2 头针

头针疗法是针刺人体头部的特定刺激点（区、带、腧穴），而达到治疗目的的一种针刺疗法。王氏[11]等将对照组26 例中风痉挛性瘫痪患者采用常规康复训练治疗，27 例观察组患者用头针联合康复训练治疗。1 次/d，治疗30 天后观察组患者的上肢有效率62.96% 高于对照组50.00%（P＜0.05），下肢观察组有效率59.26% 高于对照组50.00%（P＜0.05），治疗后Barthel 指数评分也有所提高，观察组明显好于对照组（P＜0.05）。得出结论，头针与康复训练联合治疗可以提升患者上、下肢的运动能力，改善患者日常生活能力。杨氏[12]将72 例中风后上肢痉挛的患者运用随机数字表法，分成观察组和对照组。观察组应用头针丛刺联合Bobath 技术治疗，对照组只应用Bobath 康复技术，进行4 周的治疗后，总体有效率以对患者MAS 评级为标准，观察组与对照组总体有效率分别为88.89%、75.00%（P＜0.05）。观察组的上肢痉挛改善程度、FMA 评分、MBI 评分均明显优于对照组（P＜0.05）。得出结论，头针结合康复Bobath 技术治疗能够有效地缓解患者上肢痉挛状态，改善上肢运动功能，并证明其安全高效，值得临床研究推荐。

3 眼针

眼针是特殊的微针疗法之一，是针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，治疗全身疾病的一种针刺疗法。徐氏等[13]将60 例患者随机分为2 组，每组30 例，对照组予常规针刺和康复训练，观察组予常规针刺和康复训练加眼针治疗，1 次/d，1 周为一个疗程，四个疗程后评价结果表明，观察组总有效率为96.7%，而对照组总有效率为86.7%，两组总有效率有差异（P＜0.05）。提示眼针对于治疗中风后痉挛状态有显著疗效。杨氏等[14]用眼针运动疗法治疗中风后痉挛，观察组60 例采用眼针运动疗法，对照组60 例则应用常规针刺治疗，结果显示观察组患者痉挛缓解的总有效率为88.33%高于对照组的77.33%，比较FMA 评分、MBI 分值，这2 组患者治疗后都比治疗前略有提高，观察组更为明显（P＜0.01），提示眼针运动疗法干预中风后肢体痉挛效果可观。

4 腹针

腹针疗法是通过针刺腹部穴位进行机体气机阴阳调整，达到治疗目的的一种针刺疗法。丁氏等[15]将40 例观察组患者采用腹针疗法治疗，对照组40 例患者使用普通针刺法治疗。4 周后采用MAS、FMA、BI等量表对治疗前后组内、组间比较，均有统计学差异（P＜0.05），治疗组的临床总有效率为85.00%高于对照组的62.50%（P＜0.05），得出结论，腹针疗法能够明显改善脑梗死后遗症期痉挛性瘫痪的痉挛状态，提高了患者的运动功能与生活能力，治疗效果好于体针。金氏等[16]将观察组60 例以腹针加运动疗法治疗，穴取中脘、下脘、关元、气海等，针刺完毕再行运动疗法，对照组60 例给予单纯运动疗法。评定结果显示治疗后观察组总有效率为96.66%高于对照组的78.33%，2 组总有效率有显著差异（P＜0.01）；FMA 评分比较也有差异（P＜0.05）。提示腹针结合运动疗法治疗脑卒中后痉挛偏瘫疗效较好。

5 火针

火针疗法是将针尖用火烧红后迅速刺入穴内，而达到治疗目的的一种针刺疗法。刘氏[17]将31 例观察组患者采用毫火针针刺夹脊穴，对照组31 例采用常规针刺患侧的肩髃、极泉、手三里、曲池等穴。28 天后上肢痉挛程度2 组都有改善，FMA 评分也有提高，且观察组高于对照组（P＜0.05），观察组总有效率87.1%明显优于对照组64.5%（P＜0.05）。提示毫火针针刺夹脊穴可以降低患者上肢肌张力从而提高患侧上肢的肢体运动功能，疗效较好。汪氏[18]将患者随机分为观察组、对照组各40 例，分别采用毫火针联合Bobath 疗法、单纯Bobath 疗法治疗，1 次/d，1 周6 次，4 周后观察比较改良Barthel 指数、FMA、MAS 评级的变化，结果显示两组中风后痉挛性瘫痪患者治疗后与治疗前FMA、改良Barthel 指数评分比较显著提高P＜0.01），且观察组高于对照组（P＜0.01），2 组MAS 分级评定均降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。说明毫火针联合Bobath 疗法可以有效促进患肢运动功能的恢复，有助于患者日常生活能力的重建。

6 浮针

浮针疗法，是由南京中医药大学符教授发明的一种针刺方法。汪氏[19]将66 例患者在内科常规药物和康复训练治疗基础上，随机平分为2 组，治疗组以浮针、对照组以常规针刺治疗，1 次/d，每周5 天，连续治疗4 周一个疗程。结果显示应用MAS、FMA（上肢）、MBI 等量表评定两组治疗后的评分均较治疗前有明显差异（P＜0.05），组间MAS、FMA（上肢）、MBI等评分治疗组好于对照组（P＜0.05），治疗组有效率84.375%高于对照组74.194%，说明浮针、常规针刺均能使中风后上肢痉挛患者的肌肉张力降低，但浮针在改善肌张力状态和上肢运动功能等方面都好于常规针刺。胥氏[20]将80 例患者分为观察组和对照组，2组患者均进行康复治疗，观察组同时应用浮针再灌注疗法治疗，1 次/d，针刺五天休二天为一疗程，治疗八个疗程后采用 MAS、ADL 评分评定，结果显示治疗后2 组均有疗效（P＞0.05），FMA 评分提示治疗后观察组手的运动功能的改善程度显著高于对照组（P＜0.05）。说明浮针技术联合康复训练的治疗方法能够有效改善患者手的运动功能，而且操作简便、见效快。

7 电针

电针疗法是用针刺入腧穴得气后，针上通微量电流来刺激穴位，从而达到治疗目的的一种方法。黄氏等[21]将60 例患者随机分为3 组，每组20 例均给予康复训练治疗，一组仅康复训练。另外两组分别采用生物反馈、电针加生物反馈法。针刺穴取太冲、足三里等，连接电针，1 次/d，每周5 次，6 周后，三组的各项评分都比治疗前明显提高（P＜0.05），电针组最为明显（P＜0.05）。由此得出，电针结合生物反馈法可以有效缓解卒中患者下肢痉挛程度，提高了步频、步速及运动能力，较单纯应用康复训练及生物反馈法有显著的优势。贺氏等[22]给予对照组47 例常规康复训练，观察组在对照组基础上行电针治疗，针刺百会、太阳、曲池、手三里、三阴交等穴后连接电针治疗仪，先弱后强调节频率50Hz，留针30min，每周6 次，4 周后观察组的NDS 评分、CSI 指数低于对照组，ADL、FMA、生理机能、躯体疼痛等评分要高于对照组（P＜0.05），结果表明电针结合康复训练能够改善痉挛偏瘫患者的神经功能和运动功能，提高生活质量。

8 其他

8.1 经筋刺法 以“十二经筋”作为指导理论，后世医家普遍认为肢体痉挛偏瘫的病变部位主要在于筋，主张“病在筋，调之筋”。全氏[23]将对照组36 例采用传统针刺法治疗，观察组36 例给予经筋刺法治疗，比较分析2 组Fugl-Meyer 评分、改良Ashworth 分级和患者的治疗效果，结果显示治疗后观察组Fugl-Meyer评分和总有效率83.33 % 均高于对照组（P＜0.05），观察组改良Ashworth 分级中的0 级、Ⅰ级所占比例高于对照组（P＜0.05），得出结论，经筋刺法治疗中风后偏瘫肢体痉挛效果良好，能有效改善患者的肢体功能障碍。黄氏[24]以经筋刺法治疗30 例患者，另外30 例患者以口服巴氯芬片治疗，采用 MAS、ADL 及Brunnstrom 运动功能等量表对治疗前后组内、组间评定比较，结果显示经筋刺法组的各项量表评价指标都好于巴氯芬组（P＜0.05），说明经筋刺法能够显著改善肢体的功能，对脑卒中痉挛偏瘫患者有明显的疗效。

8.2 透穴刺法 透穴刺法是用卧针沿皮刺入或直立深刺，用毫针从一个穴位刺入，针尖要到达另一个穴位，达到一针二穴或者一针多穴的目的。刘氏[25]将30 例观察组患者采用拮抗肌组穴透刺法治疗，对照组30 例 给 予 常 规 针 刺 治 疗，1 次/d，1 周6 次，2 周治疗后，2 组的MAS、FMA、MBI 评分与治疗前组内、组间比较均有差异 （P＜0.05），拮抗肌组穴透刺组总有效率93.4%与常规针刺组总有效率80%比较有差异（P＜0.05），说明两种针法都能减轻患者上肢痉挛程度，提高肢体运动能力及生活能力，但拮抗肌组穴透刺法效果好于常规针刺法。赵氏[26]采用芒针阴阳透刺法治疗30 例观察组患者，而对照组30 例则采用常规针刺法。2 个疗程后采用MAS、FMA、ADL量表评价两组临床疗效，结果显示两组患者MAS评级、FMA、ADL 评分等治疗后较治疗前有所改善（P＜0.05），观察组总有效率为80.0%高于对照组的70.0%。说明芒针阴阳透刺法能降低肢体功能障碍患者的肌肉张力，缓解肢体痉挛程度，提高肢体运动能力，其治疗效果明显好于常规针刺法。

8.3 靳三针 靳三针是靳教授发明以“靳三针”组穴配方为主的一种处穴流派。张氏等[27]将40 例中风所致痉挛性偏瘫患者平均分为对照组和观察组，两组患者均进行康复训练，观察组患者加用靳三针疗法。应用Fugl-Meyer 量表评分（FMA）比较两组患者上肢和下肢的运动功能。结果显示，接受治疗的第4 周及第7 周后，观察组患者上、下肢FMA 评分明显高于对照组（P＜0.05），说明用靳三针疗法联合康复训练治疗可改善患者上、下肢的运动功能，对痉挛性偏瘫的治疗效果较好。徐氏等[28]将治疗组以靳三针结合康复训练治疗，对照组以单纯康复训练治疗，通过两组治疗前、后及治疗组与对照组在ADL、NDS、FMA 及FCA评分上进行评价，除治疗后两组上肢FMA 评分无明显差异（P＞0.05）外，其它组内、组间量表评分均有差异（P＜0.05）。说明两组治疗后在肌痉挛程度、神经功能缺损、日常活动、运动能力上都有不同程度的改善，提示靳三针疗法联合康复训练有较好治疗效果。

8.4 张力平衡针法 张力平衡针法是将中风后偏瘫恢复的普遍规律和神经生理学、康复学及经络理论结合后，对传统针刺疗法改进而建立的一种针刺疗法。黄氏[29]将观察组31 例给予张力平衡针法结合牵张训练，对照组29 例给予传统针刺法治疗。1 次/d，10天一疗程，三个疗程后，观察组的胫骨前肌等的肌张力值都低于对照组，其上、下肢FMA 评分都高于对照组（P＜0.05），说明采用张力平衡针结合牵张训练法治疗脑卒中后肌痉挛患者可以有效降低患肢肌张力，改善肢体的运动能力，疗效显著。王氏等[30]将30 例采用张力平衡针结合牵张训练为治疗组，对照组30 例患者采取传统针剌法联合康复训练，治疗4 周后两组比较结果显示，观察组痊愈率和显效率之和以及总有效率分别为63.33%、90.00%，对照组为26.67%、76.67%，有统计学差异（P＜0.05）。得出结论，张力平衡针法治疗患肢肌痉挛有很好效果，可降低患肢的肌张力，提升肌力。

9 其它针刺方法

除了上述这些针刺方法以外，在治疗脑卒中痉挛性偏瘫的报道中，尚有巨刺法、醒脑开窍针法、醒脑通督针法等，文献研究的结果表明，上述多种针刺方法对痉挛性偏瘫患者，都有显著的疗效[31-33]。我国的传统医学博大精深，除单纯的针刺治疗外，还有一些综合治疗方法，如针刺结合推拿、针刺结合灸、针刺结合穴位埋线等。推拿可利用揉、拿、捏等手法作用于肌肉、肌腱上，能更好地减轻或缓解拮抗肌的紧张度、降低患肢的肌张力，从而促使痉挛肌松弛。艾灸可以通过温热调动气血的运行，与针刺结合可进一步舒筋利节，温通经络，减轻患肢痉挛程度。穴位埋线法可以协调脏腑的阴阳盛衰，与针刺联合后产生协同作用，可疏通经络、调节气血运行。

讨论与展望

针刺疗法对于脑卒中痉挛性偏瘫的治疗效果明显，不同的针刺手法、取穴方法等对治疗脑卒中后痉挛性偏瘫都有一定程度的疗效。综合笔者检索的文献表明，多种针法与康复治疗结合，如：头、体针结合生物电治疗，眼针、腹针结合康复训练等，这些相互配合、相互补充的治疗方法，已被越来越多的临床医师认可和进一步研究发掘。

目前关于针刺研究治疗脑卒中后痉挛性偏瘫缺乏大样本、随机对照、多中心的临床研究，缺乏高质量的临床循证依据。大多数笔者多注重临床治疗方法的研究，对较高级别的循证学研究尚缺乏临床依据。

笔者建议制定规范化针刺治疗的诊疗方案、多方法系统评价，研制符合不同病因、病情阶段、康复要求的治疗方案，开展多种疗效比较的临床方法学研究。同时关注：①防治机制研究有待完善：针刺疗法对该病防治机制方面的研究目前较少，针刺的作用机制研究会对临床起到科学性指导和针对性的防治作用。②特异性：针刺对防治脑卒中痉挛性偏瘫有较强的适应性，针刺也有较多的方式选择，不同的针刺疗法有着不同的防治效果，在描述和应用不同针刺疗法的过程中，缺少对其特异性的归纳。③依从性：由于脑卒中痉挛性偏瘫患者的痉挛持续时间一般较长，治疗的疗程相应也较长，病人对医师的依从性有待提高和相应的心理健康问题也亟待解决。④疗效评价统一性：目前常用的针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的效果评价指标有，运动功能评分（FMA）、痉挛程度评分（CSI、MAS）、日常生活活动能力评估（MBI、ADL）、神经缺损程度评定（NIHSS、NDS）、功能综合评定（FCA）及临床结局评定（PRO）等。在今后对该病症的研究中，对于不同的病情轻重程度、不同的病程长短、不同的痉挛部位、不同的年龄阶段、不同的性别等因素，不光要选择合适的针刺疗法，更要选择适合的效果评价指标。进一步的深入研究，明确、统一疗效指标，可以为临床防治脑卒中后痉挛性偏瘫的痉挛诊疗方案提供更优的基础理论。

笔者认为开展大规模循证学研究，系统评价临床疗效方法，制定针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫痉挛临床诊疗方案，依据中医辩证依据，按照“异病同治”和“同病异治”原则，针对病患个体的不同病因、病情轻重程度、病程长短、痉挛部位、年龄阶段和接受针刺治疗程度情况，制定个性化的诊疗方案，力争写入指南。