以乳腺疾病为例浅谈刺血拔罐法治疗阴证的应用*

孙琪琦，张董晓

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

刺血拔罐是中医传统外治方法之一。刺血（刺络）法最早见于《黄帝内经》：“刺络者，刺小络之血脉也”。拔罐（角法）最早见于《五十二病方·牡痔》：“牡痔居窍旁……以小角角之”。刺络拔罐法最早见于《肘后备急方》的“针角”一词，即刺络和拔罐联合应用。刺血即用皮肤针或三棱针、粗毫针等点刺、挑刺出血，拔罐指在刺血后拔罐、留罐、起罐的操作，其目的是增强刺血之功。刺血拔罐疗法广泛应用于临床各科疾病，在乳腺疾病治疗中，被用于哺乳期乳腺炎、乳腺增生、乳腺癌术后上肢水肿及浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎等多种疾患。

关于刺血拔罐的适应证，在汉代《伤寒论》中就有“阳证宜针”“阴证宜灸”之说[1]，明确阳证可采用针刺治疗，而阴证宜采用具有温热作用的灸法治疗，后代医家多坚持这一原则，如金元时期“滋阴派”朱震亨认为“针法浑是泻而无补”，有泻阳存阴之意[2]；直到现代，在《刺络放血技术临床应用指南》中仍指出，刺血“临床主要用于实、热、瘀、毒为主的各科疾病”[3]，并没有明确提出可用于寒证、阴证。可见在常规认识中，未将阴证认为是刺血拔罐的适应证。但纵观刺血拔罐治疗乳腺疾患的报道，发现其除用于急性化脓性乳腺炎等局部红肿热痛的阳证性疾患，也被用于非哺乳期乳腺炎、乳腺癌术后上肢淋巴水肿等阴证性疾患。

在外科其他疾患中同样有刺血用于阴证的记载，如赵炳南早年认为刺血适应证亦为“瘀证、实证、热证”，晚年却另辟蹊径，将引血疗法用于本属阴证、虚证、寒证的缩口疮（慢性下肢溃疡）[4]。本文以乳腺外科疾患为例，探讨刺血拔罐疗法用于阳证和阴证性疾患的异同，以期更好指导临床。

1 首辨阴阳为外科之本

中医阴阳观在《素问》中已有论述：“人生有形，不离阴阳”。传统外科疾病指的是发于人体体表，一般肉眼可见、有形可征、以外治为主要疗法的疾病。这些疾病发于体表、又有形可征，如红肿、肿物等，给局部辨证提供便利，故局部辨证是中医外科一大辨证特色。阴阳学说对外科疾病的病因、诊断和治疗具有指导作用，明清时期，阴阳辨证在外科中的地位更加凸显。此时期一系列具有影响力的外科专著，如《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴》《外科心法要诀》等，着重论述阴证、阳证，而简略表里、寒热、虚实，《外科证治全生集》则仅以阴阳论治[5]，且明言，若不辨阴阳，妄加投药，“犹以安胎之药，服其夫矣”[6]。外科疾病首辨阴阳的学术思想在中华人民共和国成立后更是得到医家的广泛认可。阴阳是外科疾病辨证的总纲[7]，诸多中医外科名家在诊疗过程中将阴阳辨证放在首位，如燕京外科流派代表人物赵炳南认为诊疗外科疾病应“首辨阴阳”。“首辨阴阳”的学术思想是赵炳南学术思想的重要组成部分，在其学术体系中有着举足轻重的地位[8]。因此，诊治外科疾病，首先必须辨清阴阳属性，才能抓住疾病本质[9-10]。阴阳辨证在外科疾病诊断治疗中的地位可见一斑。

2 刺血拔罐在阳证性疾患中的应用

外科辨阴阳时，急性发作、皮肤颜色红赤、皮温火欣热、高肿突起、根盘收束、疼痛剧烈拒按、肉芽红活润泽、病程短、易消、易溃、易敛等辨为阳证，慢性发作、皮肤苍白或紫暗或皮色不变、皮温凉或不热、平塌下陷、根盘散漫、疼痛和缓或隐痛或不痛或酸麻、肉芽苍白或紫暗、病程长、难消、难溃、难敛等辨为阴证[7]。

刺血拔罐用于阳证性乳腺疾患，报道较多的为哺乳期急性乳腺炎的治疗。急性乳腺炎是细菌性感染引起的急性炎症，临床表现为乳房红肿热痛，后期可形成脓肿，可伴随发热等全身反应，其表现属典型的阳证范畴。陈秋兰等[11]将150例急性乳腺炎患者随机分成两组，对照组患者采用推拿法，观察组患者采用推拿结合背俞穴刺血拔罐治疗，治疗后观察组患者疼痛评分、肿块大小、症状缓解时间、总有效率等均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。尹兴玲等[12]对60例哺乳期急性乳腺炎患者于肿块部位及膻中、乳根穴刺血拔罐，有效率为95.0%（57/60），患者乳房疼痛评分、肿块大小评分均较治疗前明显降低（P＜0.05）。

急性乳腺炎进行刺血拔罐治疗可使病邪外泄、拔毒泻热，缩短病程，减轻患者痛苦，能够有效缓解急性乳腺炎患者的全身症状。刺血疏通经脉之气，配合拔罐使气机条达，通则郁热清，清则肿痛消[13-14]，是刺血拔罐治疗阳证的典型代表。

3 刺血拔罐在阴证性疾患中的应用

刺血拔罐的方法虽广泛用于阳证性疾患的治疗，但在外科阴证性疾患中其使用也愈来愈多，以乳腺疾病为例，刺血拔罐被用于浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎和乳腺癌术后上肢淋巴水肿。

3.1 浆细胞性乳腺炎 浆细胞性乳腺炎是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性的乳腺化脓性疾病。属中医“粉刺性乳痈”范畴。浆细胞性乳腺炎初起多为肿块，不红不痛，形成脓肿会出现短暂的局部红肿热痛，但难消、难溃、难敛，肿势不高，疮形平塌，时愈时发，缠绵难愈，属于阴证[7,13-16]。

丘平等[17]于肿块期浆细胞性乳腺炎患者患处中央区刺血拔罐，93例患者中，89例患者8周内痊愈，随访1年，4例半年后复发，复发后继予上法治疗，愈合后未再复发。其中5例合并肉芽肿性乳腺炎，运用刺血拔罐治疗亦取得非常好的疗效。阳旭升等[18]采用刺血拔罐结合中药内服的方法治疗肿块期浆细胞性乳腺炎，于患者肿块局部刺血拔罐，血液由暗红转为鲜红即取罐，结合口服阳和汤加减以温阳补血、散寒通滞，1个月后75例患者治愈17例，好转55例，无效3例。平均延长治疗时间23 d后，好转55例均痊愈，无效3例均化脓破溃演变为慢性窦道期，经治疗约3个月痊愈。郑明慧[13]纳入浆细胞性乳腺炎阴证患者68例，随机分为两组，各34例，对照组予阳和汤加减口服联合切开排脓法，治疗组予阳和汤加减口服联合火针拔罐法，治疗组在肿块大小、疼痛程度、乳房外形、脓肿愈合时长、总有效率等方面均优于对照组。燕京乳腺流派治疗浆细胞性乳腺炎多选取皮肤破损溃口为中心，用三棱针迅速点刺4～8针出血，持续1～2 min，选择合适大小的火罐在该部位拔罐，留罐3～5 min以去除病灶内坏死物质、病理产物[19]。马亮亮等[20]临床通过刺络拔罐法治疗浆细胞性乳腺炎，疗效良好。

3.2 肉芽肿性乳腺炎 肉芽肿性乳腺炎是一种慢性炎症性疾病,以非细菌感染的、非干酪样坏死局限于乳腺小叶,形成肉芽肿为主要特点。肉芽肿性乳腺炎临床表现主要为肤色紫黯、皮温不高、根盘散漫、疮形平塌、缠绵难愈，属于阴证[21-26]。

储开昀等[27]将96例肉芽肿性乳腺炎患者分为两组，各48例，对照组予自制乳痈方联合芙蓉膏等外敷治疗，治疗组在此基础上联合局部刺血拔罐，结果显示治疗组乳房疼痛、肿块大小、超声下炎性病灶范围和最大液化范围参数等均较对照组明显降低。谭金枝等[28]将50例肉芽肿性乳腺炎患者随机分为两组，各25例。对照组给予手术治疗，且术后不给予任何药物。治疗组采用如意散结汤联合刺血拔罐治疗。结果显示治疗组复发率明显低于对照组。

3.3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿 乳腺癌术后上肢淋巴水肿是乳腺癌相关治疗（手术、放疗等[29]）导致淋巴循环系统的破坏造成的水肿，发生率为9.1%～39%[30]，严重影响患者的生活质量，是乳腺科常见疾病之一。临床表现为患肢出现不同程度的水肿、疼痛、麻木、运动范围受限等[31]，后期上臂可呈象皮样肿胀、增厚变硬、局部皮温低，病程较长，疼痛呈钝痛，肤色不红，属于阴证范畴。目前诊治方法有限，刺血拔罐法对于消除局部肿胀、减轻患者痛苦有良好疗效。

3.3.1 单纯刺血拔罐 王碧玉[32]选取54例乳腺癌术后上肢水肿患者，于患侧肩部或上肢皮下结节或压痛点处刺血拔罐，总有效率为92.59%（50/54）。张艳冉[33]将75例乳腺癌术后上肢水肿患者随机分为两组，治疗组50例予刺血拔罐，部位选择为患肢手三阴经和手三阳经，每次治疗沿其中1～2条经络在皮下结节处、最肿胀部位刺血拔罐，同时循背部两侧膀胱经闪罐后，于肺俞、脾俞穴刺血拔罐，并留罐10 min，配合上肢功能锻炼操；对照组25例单纯行上肢功能锻炼操，治疗周期50 d。结果显示刺血拔罐法可有效减轻患肢水肿、改善肩关节活动度、缓解疼痛。裴晓华在临床通过刺络拔罐法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，疗效良好[34]。

3.3.2 刺血拔罐结合其他治疗 刺血拔罐结合针灸：武本涛等[35]治疗乳腺癌术后上肢肿胀以手太阴肺经、手阳明大肠经穴位针刺为主、其他经穴为辅，起针后艾灸患侧两经上肢循行节段各30 min，先阳后阴，定期配合患肢局部肿胀部位刺血拔罐，35例患者显效12例，有效21例，无效2例。刺血拔罐结合中药：张伟[36]将67例乳腺癌术后上肢肿患者随机分为两组，对照组32例患者行术后上肢功能锻炼，试验组35例患者在对照组基础上，口服加味身痛逐瘀汤配合患侧上肢天宗、肩贞、天井等穴位及阿是穴或皮肤有硬结肿胀最明显的阳性节点刺血拔罐，治疗前及治疗8周后进行臂围周径、疼痛评分、有效率、生存质量评分比较，结果显示加味身痛逐瘀汤配合刺血拔罐能更有效地减轻水肿、缓解肢体疼痛、提高患者生活质量。郑雪梅等[37]运用刺络拔罐联合艾灸、封晓红等[38]运用刺络拔罐联合温针灸治疗乳腺癌术后上肢水肿亦取得良好疗效。

《黄帝内经》有“宛陈则除之”的记载。乳腺癌术后上肢水肿、浆细胞性乳腺炎肿块期、肉芽肿性乳腺炎大部分阶段均属于阴证，这些疾病共同特点为存在“宛陈”。乳腺癌术后上肢水肿是由于乳腺癌淋巴清扫导致淋巴管回流障碍，大量组织液沉积于上臂，气血循行不畅，不通则患肢疼痛，不荣则麻木不仁，失于濡养则活动不利。浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎则因乳管大导管或小叶排泄障碍导致急性炎性反应后大量坏死物质、组织液存积。通过刺血拔罐，使得局部血管渗透性增强，血液循环改善，组织代谢增强，从而促进静脉淋巴回流，可有效去除“宛陈”，使血出邪尽，血气复行，邪出正复，故能够在阴证性疾患中取得良好疗效。

4 讨论

刺血拔罐疗法是一种较为直接的治疗手段，主要用于阳证的治疗，包括蛇虫咬伤、皮肤病（如风湿热邪蕴于肌肤所致荨麻疹[39]、肺胃热盛所致痤疮、带状疱疹[40]、银屑病[41]）、痔疮[42]、实证偏头痛[43]、乳腺疾病（如急性乳腺炎）等。刺血拔罐用于阳证，多为局部热邪积聚，形成红肿热痛等外在表现，刺血给邪以出路的同时，拔罐施加外力直接祛除邪毒，邪去则局部红肿热痛及相应的全身症状（如发热恶寒等）得到改善。阳证使用刺血拔罐疗法的出发点即在于拔毒泻热。

但刺血拔罐的适应证在不断扩大，如赵炳南早年采用引血疗法治疗丹毒、带状疱疹等时毒瘀血壅盛的实证，晚年则将引血疗法独用于属阴证、虚证、寒证的锁口疮（慢性下肢溃疡），是其“呼脓去腐”“煨脓长肉”“回阳化腐生肌”“去瘀生新”等学术思想的体现”[4,44-46]。从赵炳南将刺血拔罐疗法用于阴证开始，该方法广泛地应用于外科各科。主要治疗疾病有两类，一类是慢性炎症性疾患，如用于治疗慢性下肢溃疡，以及乳腺疾病（如浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎）；一类是水肿性疾患，属于循环障碍，如乳腺癌术后上肢淋巴水肿，就是典型阴证，局部表现为凉、麻，疼痛多为钝痛、隐痛，这些疾患局部均存在虚、瘀等特点。

刺络放血疗法有疏通经络、活血化瘀、清热解毒、消肿散结、镇静止痛等作用，而拔罐疗法可温阳通络、活血化瘀、除湿、散寒、抵御外邪。刺络放血的治疗作用是基于神经-内分泌-免疫网络整体调节机体，放血后通过神经体液的调节，改善血管功能和血液成分，排出血液中的有害、有毒物，进一步改善病变局部组织的微循环障碍[47]。

阴证多为局部气血亏虚，无力推动，血行受阻，久而瘀滞，刺血拔罐可祛瘀生新，通络消肿，使阳气得复，增强局部代谢，改变微循环障碍。在乳腺疾病（如浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎）的成脓阶段，刺血拔罐法将其内瘀血、脓液吸拔而出，类似于“提脓去腐、煨脓长肉”，在外科病的后期，载邪外出，促进创面生长愈合。对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿，去除“宛陈”的同时，刺激横纹肌收缩，使得淋巴液通过肌间淋巴管的瓣膜回流[48]。阴证使用刺血拔罐疗法的出发点即在于祛瘀生新，使经络通畅，气血调和，阳气得复[37]。

刺血拔罐多用于实、热、瘀、毒为主的各科疾病，但其临床应用范围在不断扩宽，已较广泛用于虚、寒等阴证的疾患，且有确切的疗效。