标准化病人在医学生医患沟通能力培养中的作用

徐昕晔，赵 威，2*，李 蕾，黄 静，杨渝平，崔 鸣，高 炜

(1.北京大学第三医院，心血管分子生物学与调节肽卫生部重点实验室；2.北京大学第三医院体检中心；3.北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

近年来紧张的医患关系已成为社会关注的焦点，有关统计分析表明，“沟通、告知不到位”是引发医疗纠纷(事故)的重要因素之一，突显出医患沟通能力在临床工作中的重要性。1989年，世界医学教育联合会在福冈宣言上指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”[1]。

国际上对于医患沟通能力的培养非常重视。1999年国际医学教育学会(IIME)制定的医学教育“全球医学教育最低基本要求”中，专门制定了医学生毕业时必须具备的9条沟通技能标准[2]。与欧美医学院校已经较为成熟的医患沟通培训体系相比，目前我国尚未形成系统、规范的培训体系，教学效果十分有限。近年来，标准化病人(standardized patient,SP)参与情景式教学已成为在世界各国高等院校日益受到重视的教学模式，但其对加强医学生医患沟通能力培养的效果如何尚未证实。本研究拟对SP参与情景式教学是否有助于提高医学生的医患沟通能力进行探讨。

一、对象与方法

本研究为对照研究，研究时间为2015年1月至2016年9月，研究对象为2010和2011级临床医学八年制生产实习阶段(第5年)的医学生。每级学生根据既定实习计划，分为对照组、学生角色扮演CBL组和SP参与CBL组3组。首先对全部研究对象进行实习前临床沟通技能摸底考试(基线成绩)。随后，各组学生均在大内科实习期间进行分组教学。对照组：学生在内科实习期间仅接受常规课程；学生角色扮演CBL组：由学生分组进行角色扮演情景模拟医患沟通病例为基础教学(case-based learning,CBL)讨论(1次/周，共3个月)，每次讨论各由3名学生分别扮演家属和医生进行沟通；SP参与CBL组：学生在内科实习期间接受医患沟通相关CBL，每次讨论由SP扮演家属、3名学生作为医生与其沟通。每次CBL课程持续1小时，平均每位学生与SP互动时间约15分钟。3组学生在完成临床实习后进行临床沟通技巧考试。

研究终点为客观结构化临床考试临床沟通技巧站考试成绩(以下简称“临床沟通技巧考试成绩”)与实习前临床沟通技能考试成绩的差值(以下简称“考试成绩差值”)。摸底考试与实习后考试形式相同，均由2位考官扮演家属/患者，要求学生根据题目中的病情向其进行沟通，最后为学生打分。考试时间为10分钟，满分10分。医患沟通教学目标如下：学习与患者沟通的原则、方法与技巧，学会建立医患信任关系以及治疗关系、良好的职业沟通能力和健康的心理素质与人格。

本研究的SP来自于社会招募，经统一培训并通过考核后准予上岗。CBL培训案例由指导教师对真实临床病例整理后提供，并经医学伦理、法律及沟通方面的专家进行审核修改。SP参与CBL组在完成临床沟通技能考试后接受问卷调查，问卷内容包括：SP在教学中应用的必要性、医患关系模拟程度、情景还原程度，以及进一步提高的建议。

二、结 果

(一)SP参与CBL教学对临床沟通技巧考试成绩的影响。

参加研究的医学生共68人，其中对照组23人，学生角色扮演CBL组22人，SP参与CBL组23人。3组学生进入实习前的临床沟通技巧考试基线成绩分别为8.00(6.25，9.00)分、8.00(6.50，9.00)分和8.25(6.50，9.00)分，3组间无统计学意义(P=0.790)。

3组学生实习后再次进行临床沟通技巧考试，成绩分别为8.80(8.55，9.20)分、8.80(8.09，9.33)分和9.3(9.1，9.5)分，3组间具有明显差异(P=0.003)。其中，对照、学生角色扮演CBL两组之间的成绩无统计学差异(P=0.883)，SP参与CBL组成绩明显高于对照组(P=0.001)和学生角色扮演CBL组(P=0.003)。

3组学生的实习后临床沟通技巧考试成绩均较基线考试成绩有所提高，3组分值提高的程度分别为0.95(-0.25，1.85)分、0.58(-0.50，2.80)分和1.15(0.65，2.62)分，3组间具有统计学意义(P=0.033)。组间分析显示，对照组与学生角色扮演CBL组成绩提高的幅度没有明显差异(P=0.532)；SP参与CBL组的成绩与对照组相比明显提高(P=0.047)，与学生角色扮演CBL组相比也有明显提高(P=0.016)。

(二)学生对标准化病人应用的反馈。

SP参与CB组学生对于标准化病人教学效果的反馈结果显示，有69.57%(16/23)的学生认为SP在医患沟通的教学中非常必要；有26.09%(6/23)的学生认为SP在医患沟通教学中不必要；有4.34%(1/23)的学生认为SP在医患沟通教学中应该被取消(图1a)。

在医患关系方面，只有21.74%(5/23)的学生认为与SP交流可以完全还原真实的医患关系；39.13%(9/23)的学生认为SP部分还原真实的医患关系；30.43%(7/23)的学生认为与SP交流和医患关系的真实情况完全不同；还有8.70(2/23)的学生认为SP甚至会起到误导的作用(图1b)。

在情景还原方面，仅有8.70%(2/23)的学生认为与SP交流可以还原真实的诊疗情景；56.52%(13/23)的学生认为SP部分还原真实的诊疗情景；34.78%(8/23)的学生认为与SP交流和真实诊疗完全不同；没有学生认为SP会起到误导的作用(图1c)。

在SP主要需要提高的方面，有65.22%(15/23)的学生认为SP应提高表演技巧；21.74%(5/23)的学生认为应主要提高医患沟通的基本知识；13.04%(3/23)的学生认为应提高专业知识；没有学生认为应提高责任心(图1d)。

图1 SP在医患沟通中必要性的问卷结果

三、讨 论

(一)国内医患沟通教学的现状与困境。

医患沟通能力对于临床工作具有非常重要的影响。研究显示，96%的医师在与患者及其家属沟通过程中曾有过负面经历，98%的医师认为自己并不擅长沟通，大多数医师都没有接受过系统的医患沟通技能培训[3]。我们的研究显示，医患沟通的缺陷不仅表现在进入临床工作之后，对于不良医患关系的担忧也会影响医学生的择业[4]。可见在医学教育中加强医学生医患沟通能力非常重要。

我国的医患沟通教育仍处于起步阶段[5]，大多数的医患沟通教学还是停留在仅由临床医师进行理论授课的方式[3]。有的医学院尝试对医患沟通的教学结构进行调整[6]；或尝试进行情景化教学提高医患沟通能力[7]。

本研究的结果显示，由学生模拟的CBL并没有使医患沟通的成绩得到显著的提高。这反映出医学院的教师或医学生难以真实、客观地从患者的角度重现医患沟通的场景。因此，在本研究中，我们引入了标准化病人参与情景模拟。

(二)标准化病人在医患沟通教学中的重要价值。

我们的研究结果显示，SP结合CBL的方式与传统理论授课相比，可以提高医学生的医患沟通成绩，此结果与薛坤等[8]的研究相一致；与学生扮演的SP相比，SP参与可以明显提高医患沟通成绩。这一结果有力地体现了SP对于医患沟通教学的重要性。在后续的调查问卷结果显示，有69.57%的学生认为SP参与医患沟通教学是非常必要的，从主观上肯定了SP参与的重要价值。

(三)SP用于医患沟通教学的问题及展望。

本研究中的调查结果显示，大多数学生认为SP的医学专业知识并无缺陷，但在情景重现方面依然不够真实，并建议SP接受专业的表演训练。这体现了目前我国对于SP在医学教育中的认识依然较为片面。国外的研究比较多地关注于SP在共情培养方面的作用，强调医生对患者的情绪回应，突出以患者为中心的沟通理念[9]。目前，国内由SP参与的医学教学内容通常仅限于医学专业课教学，较少涉及到医患沟通方面[10]。有些中心通过SP模拟一些较为极端的“情景”，以提高医生/医学生在应对患者及家属极端情绪时的能力[11]。我院也是以锻炼和评估医学生的医疗技能作为SP应用于医学教学的主要目的[12]。在本研究中，我们通过构建医患沟通标准化病例的脚本，并且SP参与情景重现，取得了较好的教学效果。

同时，我们也应注意到，SP对于真实医患沟通场景的复原程度并不能令人满意。我们分析可能存在以下原因：(1)SP没有接受过专业的表演能力培训，表演效果相对刻板；(2)SP需要按照预先设定的脚本进行表演，缺少即兴表演的余地；(3)脚本的设计主要是由临床医学专业、医学伦理专业以及法律专业的人员共同完成，上述人员缺少作为患者方的生活体验。因此，目前SP的参与方式，虽然可以保证情景式教学过程的标准化，以及课程的医学—伦理学—法律学专业性，但是却无法满足真实性的需要。

国外很早就对SP应用于医患沟通培训进行了探索。与国内不同的是，国外不仅仅将SP作为医学信息的载体，同时还加入了更多的人文内容。比如优先选择有表演背景的人员，以提高表演的真实性，或者由语言专业的教师对SP进行培训[13]。笔者在美国斯坦福大学医学院交流过程中，观察到该医学院不仅在SP的培训方面努力做到真实性，还构建了比如门诊、急诊室、病房、手术室等环境模拟，以锻炼医学生在不同环境中的沟通能力。上述经验均为我们开拓了思路，在以后的SP教学工作中可以借鉴。

综上所述，本研究认为，良好的人际沟通能力是医务人员必须具备的基本技能之一。我国该领域医学教育应尽快突破传统，将标准化病人引入医患沟通的教学，同时努力提高标准化病人的质量，加强医学生医患沟通能力的培养。