CST培训模式在八年制医学生重症医学实践教学中的应用

安 琦,楚 轶,任 彬,张 倩,陈慧芸

(空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038)

重症医学是研究危及生命的疾病状态发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科，是实践性与应用性极强的交叉性综合学科，其疾病特点是急、危、重，所以重症医学的实践教学更具有难度和挑战性[1]。八年制医学生是医院人才的中坚力量，如何有效提高他们对危重病综合救治能力和解决临床实际问题的能力成为培养实用型高素质人才的关键[2]。

以往对八年制重症医学的教学过程是以教师为中心“幻灯讲授+模型训练”的培训模式，学生在这种灌输式教学下，只是模仿教师的思维，按部就班接受知识，缺乏学习兴趣及独立思考能力，不利于教学质量的提高。为此，我们研究目前应用广泛的几种教学方法，分析利弊，最终将整合的CST(CBL-SSL-TBL)培训模式引入八年制医学生重症医学实践教学中，取得了良好的效果。现总结如下。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取2016级在空军军医大学唐都医院实习的八年制临床医学专业24名学生为研究对象，所有研究对象均已知情同意。

(二)研究方法。

本研究采用试验对照方法，将24名学生按姓氏顺序随机分为实验组和对照组，各12人。实验组与对照组学生平均年龄分别为(23.17±0.83)岁和(23.58±1.00)岁，t=1.110，P=0.279，差异无统计学意义。培训前，实验组与对照组学生基础理论考核成绩分别为(83.42±4.66)分和(85.08±5.73)分，t=0.782，P=0.443，差异无统计学意义；基本技能考核成绩分别为(77.17±5.92)分和(76.42±6.60)分，t=0.293，P=0.772，差异无统计学意义。

(三)教学实施。

培训前，统一对两组学生进行理论授课，课程设置是依据2020版《重症医学科建设与管理指南》相关基本技能要求，开展心脏骤停的救治、心动过速和过缓的紧急处置以及单项技能如气管内插管术、电除颤操作、静脉输液操作等课程，由心内监护室一位具有丰富经验的副主任医师讲授。

1.实验组教学。将12名学生随机分成3个小组，每组4名，采用CST培训模式(CBL-SSL-TBL)，教学步骤如下：(1)CBL教学：每小组下发典型重症病例3个(A：陈某，女，27岁，刚从产房自然分娩，已观察2小时无异常送回病房，患者突然头晕、出汗、口渴、全身怕冷；B：张某，男，68岁，主因“发作性胸闷、心痛、气短3年，加重2天”收入院，既往有“冠心病”病史；C：王某，男，55岁，正在透析病房等待透析，突然自诉心慌、恶心想吐、嘴唇麻木、四肢湿冷，心电图显示心动过缓)。作为主治医生该如何处置？患者可能会引发什么后果？并制定相关救治预案。(2)SSL教学：在医院技能培训中心的模拟ICU实训室，由授课的副主任医师操控高仿真智能模拟患者，让其呈现不同的危重症情况，每小组学生根据自拟的救治预案进行必要的心肺复苏、气管内插管、吸氧、吸痰、静脉输液等技能操作，通过使用临床真实监护仪、除颤仪等设备，完成患者的救治。如流程和操作正确则患者病情恢复，计为小组救治成功；否则将恶化、死亡，计为小组救治失败。(3)TBL教学：下发病例后，小组成员分工查找相关资料，3名学生各查1个病例的相关理论知识并写出救治预案，1名学生查相关技能操作的适应症、禁忌症与操作要点等，最后小组成员之间相互讨论、修改完善相关知识点。在情景模拟演练中，小组成员每人轮流担任主治医生负责整体救治工作，同时合理分配其他3名学生职责，该主治医生要遵循分工明确、流程规范、操作到位、有效协作的原则，对危重“患者”实施高质量的团队救治。

2.对照组教学。将12名学生分为3小组，每组学生依次在常规模型上练习各单项操作技能，由1名资深的带教老师分别指导，并在训练结束后，3组统一点评纠错。

(四)效果评价。

1.理论知识考核。包括两部分内容：(1)相关疾病的生理、病理以及临床诊疗等理论知识(分值50分)。(2)相关技能操作的适应症、处置原则、并发症等理论知识(分值50分)。由两组资深的指导教师统一出题。

2.技能操作考核。包括两大部分内容：(1)单项技能。每人随机抽考两个单项技能项目，每项100分，两项的平均值为该学生的单项技能操作成绩，同时记录两次考核时间，其平均值为该学生单项技能的操作时间。(2)综合技能。利用高仿真智能“患者”模拟危重病情，小组每一名学生轮流当主治医生进行团队救治(对照组学生已进行此模拟“患者”功能应用的培训)，考查点有团队协作性、指挥能力、应急能力、职业素养、人文关怀、心肺复苏术、通气技术、监护仪使用、除颤器使用、药物应用、抢救记录等，同时记录每组完成的救治时间和救治成功率。

(五)统计学方法。

二、结 果

(一)两组学生理论考核成绩比较。

两组学生在疾病知识方面差异无显著性，但在技能知识方面，实验组高于对照组，差异具有统计学意义；实验组总成绩高于对照组，差异具有统计学意义。具体结果详见表1。

表1 两组学生理论考核成绩比较(分，

(二)两组学生技能考核成绩、时间比较。

两组单项技能考核成绩差异无显著性，但实验组的操作时间小于对照组，差异具有统计学意义；实验组的综合技能成绩、救治时间均优于对照组，差异有统计学意义。具体结果详见表2。

表2 两组学生技能考核成绩、时间比较

(三)两组学生救治成功率比较。

实验组的救治成功率明显高于对照组，差异有统计学意义。具体结果详见表3。

表3 两组学生救治成功率比较[n(%)]

三、讨 论

CBL(case-based learning)案例教学法是一种启发探究的知识教学法，以临床案例为前提、学生为中心，培养学生自主学习、独立思考、综合分析能力。在涉及跨学科、领域多的重症医学基础知识教学中，应用CBL法有利于学生打破学科的界限，将庞杂的知识融会贯通，锻炼以案例为诊治中心的发散思维和横向思维，提高对所学知识的运用能力[3]。SSL(scene-simulated learning)情境模拟教学法是一种角色扮演的实践教学法，以真实案例再现为基础、身临其境为核心，培养学生岗位责任、动手操作、应急应变能力。在涉及危、急、重的重症医学教学中，应用SSL法有利于学生整合相关重要基础知识，构建救治完整体系，提高危机处置能力[4]。TBL(team-based learning)小组教学法是一种任务分工的合作教学法，以解决同一问题为目标、协同完成任务为策略，培养学生之间互学互教、人际交往、组织协调能力；在涉及抢救时限性、高效性的重症医学教学中，应用TBL法有利于快速提升小组指挥者的急危重症综合诊治思维、合理高效分配任务、团队系统性评估和引导性反馈能力[5]。

CST培训是将CBL、SSL和TBL有机整合，即以临床典型真实病例为先导，利用与客观环境近似一致的教学场所，依据重症患者实施救治的团队原则而创设的一种新型多元化教学模式。CST培训集3大教学法的优势于一体，能在调动学生积极性的基础上，使其身临其境充分锻炼，不仅培养实践操作能力、解决问题能力，还更好地强化探究性思维、沟通交流能力、团队协作意识等，促进学生将课堂理论知识与临床实践相融合[6-8]。

近年，随着国家重大突发公共卫生事件的袭来，危重症医学的重要性进一步凸显，这个跨专业综合性学科的壮大需要大量各方面能力过硬的医学人才[9-10]，而八年制医学生无疑是最有基础和条件来应对跨领域复合型人才的需求[11]。为推进八年制医学生重症医学实践教学改革，造就未来重症医学的领军人才，本研究将CST培训模式应用于其中，取得了良好的教学效果。研究显示，实验组学生的理论总成绩、单项技能操作时间、综合技能成绩及综合救治时间明显优于对照组，救治成功率也显著提高，并且学生能主动积极探索，兴趣浓厚，该培训模式普遍得到了教师和学生认可。

此外，本研究对综合救治失败的病例进行原因分析，发现有些学生由于心理紧张，将气管导管误插入食道，至“患者”未及时有效通气而致病情恶化；有些小组闭环式沟通不到位，导致主治医师口头医嘱无人执行，耽误治疗时机使“患者”死亡，等等。在今后的教学中，这些非技能操作也是实践教学体系中不容忽视的重要内容。

综上所述，CST培训模式能激发八年制学生自主学习热情，有利于全面提高学生重症救治的综合能力，有效提升重症医学实践教学的质量，适应当今八年制精英教育的培养理念[12]，是值得提倡和推广的临床实践教学模式。