2 型自身免疫性胰腺炎误诊3 例报告

2022-11-18 03:50钟婧娇李玉岭沙建平
第二军医大学学报 2022年9期
关键词:军医大学胰腺癌胰腺炎

钟婧娇,李玉岭,沙建平,弓 静*

1. 海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院影像科,上海 200433

2. 解放军32265 部队医院影像科,广州 510220

1 病例资料病例1,男,47 岁,因“腹痛及体重下降2 个月余”于2018 年11 月4 日至海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院住院治疗。2018 年8 月28 日患者因“腹痛伴腰背部疼痛”就诊于苏北人民医院,急查血淀粉酶为456 U/mL,血脂酶为1 092 U/L,考虑急性胰腺炎,予抑酸、抑酶补液等对症支持治疗后好转出院。2018 年10 月3 日患者再次出现腹痛,于苏北人民医院查血淀粉酶为151.8 U/mL,CA19-9为153.5 U/mL;腹部CT 检查提示胰尾部异常信号灶伴周围少许渗出,脾胰间隙淋巴结显示;予对症支持治疗后好转出院。为求进一步治疗,于2018 年10 月29 日至海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院就诊,行胰腺CT 平扫+增强检查提示胰腺体尾部稍低密度肿块影,增强后肿块未见明显强化,肿块大小约为21 mm×36 mm,胆管系统可见扩张(图1A、1B);MRI 平扫+增强检查提示胰腺癌可能性大,胰尾部多发潴留囊肿(图1C~1E),于2018 年11 月4 日收入院。患者发病以来体重下降约7.5 kg,无全身皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒、恶心呕吐、陶土色大便等症状,脐周轻压痛,余体格检查未见异常。2016 年12 月11 日肠镜检查提示溃疡性结肠炎,规律服用美沙拉秦(每次0.4 g,每天3 次)、柳氮磺砒啶(每次0.75 g,每天3 次),2018 年6 月18 日复查肠镜未见异常后停药。无饮酒、吸烟史。术前诊断为胰体尾占位(胰腺癌?)、溃疡性结肠炎。经充分术前评估后于2018 年11 月6 日行开腹胰体尾脾脏切除+腹后淋巴结清扫术,术前未行血清IgG4 检查。术后病理结果提示慢性胰腺炎、2 型自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)(图1F);免疫组织化学染色结果示IgG4(-)、低分子量细胞角蛋白(low molecular weight cytokeratin 5.2,CAM5.2)(+)、IgG(+)。患者术后一般情况尚可,伤口愈合良好,于2018 年11 月11 日出院。

病例2,男,49 岁,2018 年11 月11 日因“皮肤、巩膜黄染伴小便深黄12 d”就诊于海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院。2018 年10 月31 日患者无明显诱因出现皮肤和巩膜黄染、小便深黄,伴有皮肤瘙痒、陶土色大便,无腹痛、恶心呕吐等症状,2018 年11 月3 日至太仓市人民医院就诊,入院当天实验室检查提示总胆红素升高(具体不详),胰腺MRI 检查提示胰头占位。为求进一步诊治,于2018 年11 月11 日至海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院就诊,以“胰头占位”收入院。发病以来患者体重下降约3 kg。既往患2 型糖尿病2 年,规律服用二甲双胍(每次0.5 g,每天2 次)、格列齐特片(每次80 mg,每天1 次),血糖控制稳定;患高血压5 年(Ⅲ级,很高危),规律服用苯磺酸氨氯地平片(每次2.5 mg,每天1 次),血压控制稳定。吸烟指数500 年支,无酗酒史。11 月12 日查血淀粉酶为54 U/mL,CA19-9 为119.6 U/mL;腹部超声检查提示胰头实性占位、肝内外胆管扩张;上腹部CT 平扫+增强检查提示胰头部低密度肿块,增强见肿块呈等密度影,大小约为35 mm×26 mm,胆管系统可见扩张(图2A、2B);上腹部MRI 平扫+增强检查提示胰腺癌可能性大(图2C~2E)。术前诊断:(1)梗阻性黄疸;(2)胰尾占位;(3)2 型糖尿病;(4)高血压(Ⅲ级,很高危)。经充分术前评估后,于2018 年11 月13 日行根治性胰十二指肠切除术(Whipple 术),术前未进行血清IgG4 检查。术后组织病理学检查提示慢性胰腺炎、2 型AIP;免疫组织化学染色结果示IgG4(-)、CAM5.2(+)、IgG(+)、P53(-)、Ki-67(淋巴细胞部分+)。患者术后一般情况尚可,伤口愈合良好,于2018 年12 月16 日出院。

病例3,男,30 岁,因“上腹部不适1 个月余”于2019 年3 月5 日在海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院就诊。2019 年2 月患者无明显诱因出现上腹部胀痛,无恶心呕吐、皮肤和巩膜黄染、深黄小便、陶土色大便、体重下降等症状,于2019 年3 月1 日至晋中市第一人民医院就诊,行腹部超声检查示胰腺壶腹部及胰头周围实性占位,后腹膜淋巴结肿大,肝内外胆管扩张。为求进一步治疗,于2019 年3 月5 日收入海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院治疗。既往患溃疡性结肠炎,具体年限、治疗情况不详;无吸烟、酗酒史。3 月6 日查血CA19-9 为54.89 U/mL,血清IgG4 为0.45 g/L(正常参考值为0.08~1.4 g/L);上腹部CT 平扫+增强检查提示胰腺壶腹部周围占位伴胆道系统明显扩张,恶性可能性大(图3A、3B);胰腺MRI 平扫+增强检查提示胰腺壶腹部周围癌,十二指肠降部及胰头受侵,胆道系统扩张(图3C~3E)。术前诊断为胰腺占位、溃疡性结肠炎。经充分术前评估后,于2019 年3 月19 日行根治性胰十二指肠切除术(Whipple 术)。术后组织病理学结果提示2 型AIP;免疫组织化学染色结果示IgG4(-)、CAM5.2(上皮+)、IgG(+)、细胞角蛋白(cytokeratin,CK)8/18(上皮+)、CD3(部分+)、CD4(较多+)、CD8(较多+)、CD38(浆细胞+)、P53(-)、Ki-67(淋巴细胞少量+)。患者术后一般情况尚可,伤口愈合良好,于2019 年3 月26 日出院。

2 讨 论Yoshida 等[1]在1995 年首次提出AIP 的概念,并沿用至今。2010 年国际共识会议上正式提出了AIP 的分型:1 型及2 型。AIP 的流行病学调查研究显示,1 型AIP 多见于亚洲地区,目前报道较多;2型AIP 多见于欧美地区,但国内外却鲜有文献报道,临床对2 型AIP 的认识仍然存在很多不足,导致该病经常被漏诊、误诊[2]。以“自身免疫性胰腺炎”为关键词,检索海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院2015 年1 月至2020 年1 月电子病历资料,仅发现3 例经病理确诊的2 型AIP 患者,术前影像学检查均误诊为胰腺肿瘤,本文对该3 例患者的诊治过程进行总结,以引起临床对该病的重视。

2 型AIP 又称特发性导管中心性胰腺炎,该型发现较晚且病例鲜有报道,目前其发病机制仍不明确,主要组织病理表现为胰管周围淋巴细胞、浆细胞广泛浸润并伴有纤维化,胰管管壁有中性粒细胞浸润偶伴微脓肿形成,免疫组织化学染色少见或没有IgG4阳性浆细胞浸润。Gupta 等[3]研究发现,免疫组织化学染色中导管程序性死亡配体1(programmed deathligand 1,PD-L1)反应性有可能区分2 型AIP 与其他形式的胰腺炎和胰腺导管腺癌,其灵敏度及特异度分别为70%和99%。本组3 例患者免疫组织化学染色示IgG4 均为阴性,符合文献报道,但均未行PD-L1检测。

研究表明2 型AIP 患者平均发病年龄较小,性别分布上尚未见差异,首诊的临床表现以胰腺炎相关症状为主,表现为上腹胀痛、皮肤及巩膜黄染、消瘦、尿色加深、陶土色大便等,但与1 型AIP 相比梗阻性黄疸相关表现并不突出[4]。此外,研究显示2 型AIP很少累及肾脏、唾液腺、腹膜等胰腺外组织器官,但临床上约48%的2 型AIP 合并炎症性肠病,部分患者也因炎症性肠病相关症状而就诊[5]。Pattabathula 等[6]回顾性分析当地经组织学证实的AIP 病理数据库,发现2 型AIP 并发炎症性肠病的比例较1 型AIP 更高(40% vs 15%,P<0.05),并指出血清IgG4 阴性的年轻炎症性肠病患者若合并胰腺炎时需高度怀疑2 型AIP。2 型AIP 尚无特异性的实验室诊断指标,与1 型AIP 相比,2 型AIP 血清IgG4 升高少见,因此IgG4 可作为两者鉴别的重要依据[7]。本组3 例患者均为男性,平均年龄为42 岁,2 例出现腹部不适(腹痛),1 例出现全身皮肤及巩膜黄染、小便深黄、陶土色大便,2 例出现体重下降,2 例合并炎症性肠病,1 例患有高血压、糖尿病,3 例患者中仅1 例入院行血清IgG4 检查(为0.45 g/L,未见异常)。

目前尚无高效的影像学检查方式用于诊断2 型AIP,近30%的患者有局灶性肿块相关表现,易被误诊为胰腺癌;28%的患者可见弥漫性胰腺肿大,13%的患者胰腺无肿块及低密度灶,抑或为正常/萎缩的胰腺、间质性胰腺炎表现[2,8]。Sun 等[9]的研究在一定程度上为AIP 的影像学诊断提供了很大帮助,但在2 型AIP 与1 型AIP、胰腺癌的鉴别诊断方面仍存在很大困难。AIP 的影像学表现多样,CT 平扫及增强检查可见胰腺实质弥漫性、局限性或局灶性增大并伴有强化延迟。相较于CT,胰腺MRI 显示病灶更加清晰、灵敏,主要表现为T1 低信号、T2 高信号,但30%~40%的AIP 患者可见胰腺局部肿物,极易被误诊为胰腺癌,临床上应予以重视[10]。Zhang 等[11]对AIP 与胰腺癌纤维化程度的差异进行分析发现,AIP在弥散加权成像呈均匀信号,而胰腺癌为高信号。Niu 等[12]的一项关于鉴别胰腺肿瘤良恶性的meta 分析显示,弥散加权成像鉴别胰腺肿瘤良恶性的灵敏度、特异度分别为91%和86%,但MRI 弥散加权成像不是临床常规检查项目,且检查时间较长,尚未作为常规检查应用于AIP 的诊断。此外,超声内镜在AIP 的诊断中有重要地位,尤其是超声引导下胰腺穿刺活检是目前诊断AIP 的重要方法,相较于手术,其具有费用低、创伤小、操作快、患者易接受等优点,对临床上诊断困难的患者意义重大[13]。本组3 例患者术前CT 平扫见病灶均为低密度,MRI 检查为T1低或等信号、T2 高信号,增强可见轻度强化,影像学诊断均提示胰腺局部占位、胆道系统扩张,考虑恶性肿瘤可能性大,并均接受手术切除治疗,而术后病理提示2 型AIP。本组3 例患者均为术前误诊,在经济、生理、心理方面均对患者造成了极大的影响。

综合分析本组3 例患者的误诊原因,主要有以下几点:(1)2 型AIP 临床表现多样,影像学表现缺乏特异性。该病主要因胰腺占位压迫周围组织产生相关临床症状,影像学表现为不典型胰腺占位,极易与胰腺癌混淆。(2)对2 型AIP 认识不足。因2 型AIP少见,临床及影像科医师对该病的临床及影像学特征掌握不够,不能很好地将病例的临床特点与影像学表现结合起来综合分析判断。(3)对国际上2 型AIP的研究进展缺乏关注。根据胰腺占位纤维化程度的差异,MRI 弥散加权成像可以很好地鉴别占位性病变的良恶性。(4)术前检查缺乏多样性。在对胰腺占位诊断存疑的情况下,没有考虑行超声引导下细针穿刺活检等检查,从而加重了患者的经济、生理、心理负担。(5)缺乏科室间协作。胰腺占位种类繁多,临床医师常注重病例的临床特点而忽略影像学表现,影像科医师常关注病例的影像学表现而忽略临床特点,导致病例信息缺失,最终误诊、漏诊。(6)缺乏误诊病例总结。无论是临床科室还是影像科的医师,均应及时对术前、术后诊断不一致的病例进行回顾总结,或许可以最大限度地避免再次误诊、漏诊。

综上所述,2 型AIP 病例罕见,加之其临床表现、影像学、血清学等检查缺乏特异性,极易与胰腺恶性肿瘤混淆,并且其需要通过组织病理学检查才能确诊,临床漏诊、误诊率较高。结合文献报道,2 型AIP 相较于胰腺恶性肿瘤有以下特点:(1)血清IgG4 阴性的年轻炎症性肠病患者若合并胰腺炎,应高度怀疑2 型AIP;(2)与胰腺恶性肿瘤相比,2 型AIP 患者肿瘤标志物无明显升高;(3)MRI 弥散加权成像见病灶呈均匀信号,应高度怀疑2 型AIP,若为高信号则怀疑胰腺恶性肿瘤。如果临床上遇到类似的患者,应充分了解患者病史(是否患有炎症性肠病等)、血液学检查结果(血清IgG4、CA19-9 水平),并结合MRI 弥散加权成像等影像学检查结果,以及时做出2 型AIP 诊断,避免临床误诊、诊治。

猜你喜欢
军医大学胰腺癌胰腺炎
《空军军医大学学报》2022年征订启事
CT联合CA199、CA50检测用于胰腺癌诊断的敏感性与特异性探讨
胰腺癌治疗为什么这么难
越是艰险越向前一一记空军军医大学唐都医院传染病科连建奇主任
普外科治疗急性胰腺炎的疗效观察
CT影像对急性胰腺炎的诊断价值
2021年度《药学服务与研究》审稿专家
吸烟会让胰腺癌发病提前10年
急性胰腺炎恢复进食时间的探讨
Reporting and methodological quality of systematic reviews or meta-analyses in nasogastric and nasojejunal enteral nutrition for severe acute pancreatitis