“内风”论治缺血性脑卒中的理论探讨

周观，谭璐璐

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

0 引言

缺血性脑卒中是由于血流量减少或完全阻塞而引起的脑组织损害，属于严重危害群体健康的脑血管疾病，临床上以半身偏瘫、嘴角歪斜、言语障碍、肌肤不仁，甚至突然昏迷、失去知觉为特征[1]。目前西医治疗缺血性脑卒中的方法有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、神经功能保护等[2]，早期溶栓治疗可以迅速恢复缺血性脑卒中缺血区供血，促进神经功能的恢复，但溶栓有严格的时间窗，如果超过治疗时间窗口，则治疗效果会大打折扣。然而，抗凝、抗血小板聚集、神经功能保护等作为缺血性脑卒中最为常用的治疗方法，效果仍不理想，西医治疗虽然见效快，但不能改善患者复杂的脑络痹阻、气血逆乱等症状。研究证实[1]，中医药在减少脑缺血，减轻神经功能损伤，促进神经功能恢复中有显著优势。李可老中医[3]提出一切口眼歪斜、半身不遂等症状，皆由内风引动，内风与缺血性脑卒中密切相关。因此，笔者试从“内风”入手展开论述，为中医药治疗缺血性脑卒中提供思路，以期弥补现有治疗方法的不足，更好地发挥中医药治疗的优势。

1 内风理论

基于对《内经》和《临证指南医案》的探究，内风属于内生之邪，又称风气内动、肝风内动，内风的产生，历来有各种观点，但当归于阴阳之变动，是由于人体阳气亢逆变动或体内气血津液功能失调引起的一种病理变化[4]。结合现代医学研究，内风多以眩晕、麻木、震颤、抽搐为主要临床表现，与缺血性脑卒中的临床表现相类似。内风的产生与肝的关系密切，肝藏血，肝阳易亢，内风多为肝风内动，《素问》中说：“诸风掉弦，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”，“风气通于肝”，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，《金匮翼》中记载：“无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应”，内风的产生为风自内生，与全身气血阴阳失调有关，内风是缺血性脑卒中产生的根本原因，在治疗中应以“熄内风”为基本治则，从而初步建立起内风理论及论治方法。

2 中医内风理论与缺血性脑卒中发病的关系

缺血性脑卒中与脑组织供血障碍、脑缺血、缺氧并引起该区域神经功能障碍有关，中医古籍中没有明确的记载这一病名，但根据其临床表现，可将其归于中医“中风”范畴。从中医的角度认识，“风引喎僻（而瘫）”“风引偏枯”之类突发性病变，皆属内风，内风是形成该病的关键[3]。生理状态下，人体内阴阳协调，气血调调，运行通畅，才能充养脑髓，发挥着大脑正常的生理功能。若人体内阴阳失调，气血循环不畅，阴不敛阳，肝阳易亢逆化风[5]，“伤于风者，上先受之”，内风上扰脑络，脑络痹阻致气血不能上行濡养脑髓，脑髓受损，气行则血行，气血运行不利，不能推动脑络正常运行，导致脑组织的生理功能失常，而使脑络痹阻，发为中风。内风妄动，侵犯脑窍，可出现头痛、头晕、嘴角歪斜、半身不遂等症状，甚或突然昏仆、不省人事。《临证指南医案》云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时作”，可见缺血性脑卒中的根源是肝阳亢逆化风，关键在于内风扰动。

3 病因病机

缺血性脑卒中的形成是一个长期的病理过程，该病的发生与年老体弱、饮食失调、情志不畅等因素有关，与肝、脾、肾密切相关。内风是形成该病的关键，内风又与肝、脾、肾关系密切。肝肾同源，肝阴与肾阴相互滋生，肝属风木之脏，体阴用阳，靠肾水滋养[6]，肾水充盈，涵养肝阴，肝阴在肾阴的滋养下则收敛肝阳，使肝阳不致过亢。正如《临证指南医案》中说：“肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，主升而主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。随着人体年纪的增长，精血渐衰，肾主藏精，主津液，精血衰耗易致肾水亏虚，肾水亏少则肝失所养，从而出现肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳气变动而生内风。脾主运化而升清，为气血生化之源，随着近代生活方式的不断变化，多坐少动，多食肥甘，均易损伤脾胃[7]，脾胃虚弱，脾阳受损，气血生化无源，肝失所养，血虚阴亏，肝阳无所制约，故生内风。内风妄动，上扰脑络，脑络痹阻，则出现头痛、头晕、嘴角歪斜、半身不遂、肢麻震颤、强直等症状，《素问·生气通天论》曰“大怒则形气绝……使人薄厥”，缺血性脑卒中的发病基础在于内风扰动，水不涵木、土不载木是其发病的重要病机。

4 内风理论在缺血性脑卒中治疗中的应用

通过上述对内风与缺血性脑卒中关系的理解，结合缺血性脑卒中发病的病因病机分析，缺血性脑卒中的发病基础在于阳亢化风，内风不仅是阴阳失调，气血失和所导致的结果，也是导致缺血性脑卒中发生的基础，治疗当以“熄内风”为要，立足于圆运动的阴阳体用关系[8]，治病必求于本，本于阴阳，在治疗时要注意祛邪扶正、标本兼治，以“熄内风”为基本治则，以补益肝肾，复建脾土为关键，针对不同的病机分别予以滋阴补肾、平肝熄风、益气健脾的治法。

4.1 滋阴补肾，平肝熄风

内风的产生源于肝阳偏亢，头痛、头晕、肢麻震颤、眩晕欲仆是大多数缺血性脑卒中患者具有的症状，符合该病机的患者，常伴随腰膝酸软、骨蒸潮热、咽干口燥、耳鸣如潮等症状。治疗当以“滋阴补肾，平肝熄风”为基本治法，常用的治疗药物有牛膝，赤芍，地龙，茯苓，山茱萸，生地，枸杞子,桑寄生等，临床选方可用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等一类方剂。邢清建运用天麻钩藤饮（天麻、黄芩、牛膝、夜交藤、钩藤、桑寄生、桑叶、杜仲、栀子、菊花、益母草及石决明）治疗肝阳上亢型中风后，可显著改善其神经功能[9]。郭春晖将加味天麻钩藤饮联合针灸应用于急性缺血型卒中的治疗，能够显著改善患者的临床症状，且安全性高[10]。江胜等学者用镇肝熄风汤（白芍、天冬、生龙骨、玄参、枸杞子、生牡蛎、醋制龟板、牛膝、代赭石、当归、生甘草）用于治疗急性缺血性中风，可促进患者神经功能的恢复及减轻体内炎症反应的程度，安全性较高[11]。李伟鸿针对缺血性中风阴虚风动型患者，选择使用镇肝熄风汤保留灌肠治疗，可显著改善患者语言能力及肢体行为，治疗效果明显[12]。

4.2 益气健脾熄内风

现代人的生活方式，喜食少动，易损伤脾胃，脾阳受损，肝阳无所制约是该病机的主要特点，肝脾受损是引发中风的重要原因，符合该病机的患者，常伴随肢体僵硬、乏力、面色萎黄、言语困难、口眼歪斜、眩晕耳鸣、腹胀便秘等症状。治疗上当以“益气健脾以熄内风”为基本治法。常用的治疗药物有：人参、枸杞子、茯苓、白术、当归、白芍、天麻、桑叶等，临床选方可用四君子汤、补中益气汤等一类益气健脾方剂。李胜酋等研究发现，将四君子汤加味用于治疗缺血性脑中风，不仅可以提高患者的生活自理能力，并且可以减轻患者的神经功能缺损情况，改善患者血液流变学等相关指标[13]。袁高明研究表明补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍，可有效修复患者吞咽功能，改善其临床症状，提高生活质量，帮助患者康复[14]。尤冉应用参苓白术散治疗缺血性脑卒中后遗症，能够消除炎症，促进患者神经功能修复，同时能够扩张血管，改善微循环[15]。

以上证型在治疗缺血性脑卒中往往是互相兼见的，临床上不可拘泥于其一证一方，要根据具体辩证选方用药。中风证候复杂，临床上变化多端，证型分型多且不统一，但总体离不开“内风”，正如李可老中医所说[3]，中医之”天人相应”观，又认为人与自然气候变动，息息相关，则外风又可引动内风，凡描述“风者善行而数变”“肝风暴动”“风引喎僻(而瘫)”“风引偏枯”之类突发性病变之“风”，皆属内风，多与现代之脑神经系统病变相关，在内风证治中，应善用风药，在辩证选方的基础上可加用僵蚕、钩藤、地龙、石菖蒲、白蒺藜、天麻等平息内风之药。

5 验案举隅

患某，男性，78岁，2022年4月19日初诊，因“右侧肢体乏力3月余”就诊，患者3月余前劳累后出现右侧肢体乏力，活动受限，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，曾到当地某三甲医院就诊，诊断为：缺血性脑卒中。予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳斑，甲钴胺营养神经等对症治疗，经治疗后症状好转，但仍有肢体活动受限，遂来诊。刻诊：神情，精神欠佳，右侧肢体乏力，面色萎黄，头晕，纳差，不欲饮食，小便正常，大便溏，每日4-5次，舌质淡，苔薄，脉细。辩证属脾阳受损，肝阳无所制约，治以益气健脾为法。

处方：黄芪60g 白术30g 茯苓30g

党参30g 炙甘草15g 炒麦芽30g

槟榔10g 熟地黄40g 阿胶6g

川芎15g 墨旱莲40g 枸杞子30g

天南星10g 天麻10 生龙骨30g

生牡蛎30g。每日针灸曲池透少海、合谷透后溪、阳陵透阴陵，风市、足三里。治疗期间，嘱患者，清淡饮食，忌烟酒，生活作息规律，保持情绪稳定，服用此中药汤剂1月后，肢体功能活动良好，诸症好转，日常生活能自理。

按语：本案患者老年男性，久病失养，耗伤气血；加上平素饮食较少，损伤脾胃；又因巅顶之上，唯风可到，本病必兼风邪；结合患者面色萎黄，纳差，不欲饮食及舌脉象，考虑脾胃虚弱，肝阳无所制约。此方以四君子汤为基础方加减，白术、茯苓、党参、炙甘草健脾益气，炒麦芽、槟榔、川芎行气理气，黄芪、熟地黄、阿胶补气养血，墨旱莲、枸杞子、女贞子补肾益精，天南星、天麻化痰熄风。全方共奏健脾益气、熄风通络之功，诸药合用，使脾胃渐复，脑海气血趋于协调。

6 结语

西医治疗是目前缺血性脑卒中急性期的主要手段，随着溶栓治疗的不断进展，缺血性脑卒中急性期的临床治疗效果也在不断提升。但溶栓治疗时间窗的限制，错过时间窗治疗易导致患者神经功能的缺损和生活质量的降低，临床上，中医治疗的配合往往能收到意想不到的疗效。中医方面，内风作为肾阴虚不能敛藏肝阳，肝阳亢逆而化生的病理产物，是缺血性脑卒中发病的主要因素，尤其是缺血性脑卒中恢复期及后遗症期，因病致虚，益气健脾熄内风为其治疗原则。因此，治疗的关键为平肝潜阳，滋阴补肾，标本兼治以熄内风，在缺血性脑卒中后期，则应注重益气健脾，二者并用以熄内风使气血充盈，运行通畅。笔者从李可老中医治疗中风经验中受到启发，以“熄内风”为治疗原则，从圆运动阴阳体用关系辨证分型，同时关注患者病情所处的阶段，确定治疗思路与施治用药，以弥补现有治疗手段的不足，提高缺血性脑卒中的临床疗效。

缺血性脑卒中病机虚实相兼，不但在各证候要素间互相之间存在联系，且常有传变，临床上须详细探查其病因病机，方能随证治之。传统中医对于缺血性脑卒中的辩证论治，不外平肝潜阳、镇肝熄风、滋补肝肾、化痰通络和活血化瘀之法，笔者从内风的角度论治具有一定理论基础，总结了内风在治疗缺血性脑卒中的联系，以圆运动思维促进医家全面思考其病理生理及治法方药，为临床运用内风治疗缺血性脑卒中提供理论依据，为缺血性脑卒中的中医疗法提供借鉴。