王行宽教授益肾疏肝法论治尿道综合征经验*

鲁贺花 王小菊 刘建和

王行宽(1939—)，首届全国名中医，第二至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省首届名中医，湖南中医附一院首届终身教授。对慢性病及疑难杂症治疗独具匠心，倡导“杂病治肝、微观辨证、多脏调燮、疏通督脉、省病论治、务求创新”，临床疗效显著。

尿道综合征主要是以尿急、尿频、尿痛等多种尿路刺激症状为临床表现，但多次尿液及细菌学检查均为阴性的一组症候群[1]。该病多见于已婚妇女，更年期妇女更易患此病。现代医学对其病因尚未完全明了。目前，研究表明其可能与激素水平、精神情绪、生理解剖等相关[2]。治疗上则有补充激素、抗焦虑抑郁、手术等方法。然而，改善下尿路症状效果多不理想[3]。尿道综合征虽是小恙，却也使患者痛苦万分，影响患者幸福指数，疗愈尿道综合征是每一位患者的夙愿。近年来，中医中药在治疗该病时显示出极大的优势。研究表明中医药能改善劳淋的临床症状，降低复发率[4]。笔者有幸侍诊全国名中医王行宽教授，临床上屡见老师对尿道综合征患者进行诊治，疗效显著，思路颇有新意，故浅述王行宽教授治疗经验如下,以飨同道。

1 病名论述

根据尿道综合征具体临床表现及其发病机理，王老师认为此类疾病应归属于中医“劳淋”范畴。 “淋”之名最早见于《黄帝内经》。淋，有淋沥不尽之意，指出淋证可出现小便淋沥不畅之象。《外台秘要》一书中将淋证分石、气、膏、劳、热淋五类，且书中谓：“劳淋者……劳倦即发也”。《普济方》也谓：“劳即发。故谓之劳淋”。对于劳淋，各代医家皆有论述，多谓劳淋之证，因劳而成。王老师临证五十余载，谙熟经典，旁猎诸家，认为关于尿道综合征之“劳淋”也多由过劳所致，劳心、劳力或房劳过度，皆能损及先天，致使元精虚衰。其热象不著，而尿频、尿急、尿不尽，甚或尿痛明显，令人甚感痛苦。老师多年临床治疗患者无数，特别是女性劳淋患者，老师认为此类疾病发作与肾、肝、膀胱等均有关系，且肾肝尤重。

2 病机阐释

2.1 肾精气虚 固脬缩泉乏力王老师认为尿道综合征根本原因为肾精气亏虚，固脬缩泉乏力。《素问·逆调论》中云：“肾者水藏，主津液”。示肾脏是主司人体全身脏腑津液新陈代谢之脏。尿液亦为津液，故由肾所主。而气具有推动与调控的作用，能控制人体津血精液的产生与输布，同时具有固摄作用，能控制尿液排泄量，使其排泄有度。故肾气通过升降出入的运动模式推动调控尿液的生成与排泄。膀胱又名“脬”。《素问·灵兰秘典论》中云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。说明膀胱具有汇聚水液的作用，也有贮藏及排泄尿液的作用。此外，膀胱经与肾经互为表里之经，通过经脉相互属络联系，膀胱与肾脏密不可分，尿液形成有赖肾与膀胱之气共同蒸发，贮藏与排泄亦赖其共同固摄与激发。又因肾气为脏腑之气的根本，且肾气又由肾精所化[5]，故肾精亏虚，则气化无能，固脬缩泉乏力，同时脬亦失其所主，开合失司，则有小便不利，尿频，尿急等表现。

2.2 肝木失疏 畅调气机无能王老师素有“杂病治肝”的学术观念[6]。针对尿道综合征的发作，王老师认为肝木失疏亦为主要病机。王老师主张以肝论治尿道综合征的原因：①肝主疏泄。肝气具有调畅全身气机的作用，进而推动津液输布。而“肝为刚脏”，肝气本易亢易逆，则肝易失疏，气机不畅，输布津液失司。②肝肾同源。肝藏血，肾藏精，精血皆来源于水谷精微，故精与血可相互转化。同时肝肾两脏一泄一藏，互为作用，既使肾气开合有度，又防肝气疏泄太过。若肝失其所主，必影响肾之所司，反之亦然。③足厥阴肝经“绕阴器，至小腹”，且小腹之内，脬所在也。“经脉所过，主治所及”，故小便不利，尿频尿急，尿道不适，亦可考虑从肝论治。④根据当今社会所倡导的生物-心理-社会医学模式[7]，综合地评判健康，患者身体长期受疾病折磨，势必造成心理负担，久而肝郁气滞，则出现情志抑郁、闷闷不乐、烦躁不安等。故病机亦不能离肝。

3 治法方药

3.1 补肾益精 兼固脬缩泉《丹溪治法心要》中谓：“又有肾虚极而淋者，当补肾精及利小便”。阐述补肾治淋的方法。王老师认为治疗此类劳淋(尿道综合征)时，亦应以补肾益精气入手，用药兼以固脬缩泉。王老师选方主张用参芪地黄汤+缩泉丸+五子衍宗丸加减。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》首先提及参芪地黄汤，其中参芪地黄汤是泽泻六味地黄汤去，防止其利水伤阴，加人参、黄芪以增益气之功；缩泉丸见于《校注妇人良方》，由山药、乌药、益智仁组成，共起温肾散寒，缩尿止遗之效；五子衍宗丸在《摄生众妙方》《医学入门》中均有记载，主要用于滋补肝肾、填精益髓、种嗣衍宗。老师善承先人之法，又不拘泥于原方，合理变通，自成一派，且老师主张用平和之药，剂量合乎药典，以防重剂峻烈伤正，又慎药轻不达病所。常用药物有:白参、黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、乌药、益智仁、覆盆子、女贞子、枸杞子、菟丝子、沙苑子、桑螵蛸等。参芪地黄汤之三补熟地黄、山萸肉、山药，使肾精得补、精气得充、后天得养；白参、黄芪乃补气之名药；缩泉丸之乌药、益智仁以温下元，缩尿止遗；五子衍宗丸之覆盆子、枸杞子、菟丝子，加女贞子、沙苑子、桑螵蛸共增补肾益精之功，同时覆盆子、菟丝子、沙苑子、桑螵蛸亦可增加缩尿之功。老师三方合用，适宜加减，取其补肾益精、固脬缩泉之功。

3.2 疏泄肝木 佐脾病先防王老师认为疏泄肝木为治疗尿道综合征又一关键之法。肝藏血，有“血海”之称。《临证指南医案·肝风》中谓：“故肝为风木之脏。因有相火内寄。体阴用阳。其性刚。主动主升。全赖肾水以涵之。血液以濡之”。指出了肝受阴血濡养而表现为“体阴”，而肝本喜条达，具有阳性特征。故王老师指出在治肝时，养其阴血为常用之法。《素问·脏气法时云》中曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”。说明肝有欲舒散的性质，而辛味药亦有舒散之功，又有“从其性曰补”，故用辛味药寓有疏肝、补肝之意。另“肝苦急，急食甘以缓之”，王老师亦主张治疗肝病时甘缓之品必不可少[8]。此外，《难经》及《伤寒杂病论》中均有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，因此王老师主张治肝时必须兼顾实脾、健脾之品，因脾病易生湿，故在众多实脾、健脾之药中，最好选择兼有燥湿或渗湿双重功效之类。临证治疗尿道综合征患者时，老师常在补肾固脬缩泉基础上合用逍遥散或四逆散化裁以疏泄肝木。常用药物有：柴胡、当归、白芍、白术、甘草等。柴胡性辛、苦、微温，能疏肝理气，以条达肝气，消散郁结；当归补血活血，白芍养血敛阴以柔肝，二者共为养肝体以助肝用，同时补血滋阴亦能防柴胡疏泄太过；白术健脾燥湿；甘草调和诸药，同时更有缓解肝急之意。诸药合用，使得肝气得疏，肝血得养，肝急得缓，脾气得健。

4 医案举隅

刘某，女，44岁。2020年9月11日初诊。间歇尿频，尿急，余沥不尽，常伴尿失禁8个月余。经期尤著，伴见腰痛，神疲乏力，夜寐谧，纳食馨，口不渴，大便软，日解1～2次。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。辅助检查：今日尿常规(-)。中医诊断：虚证，劳淋。西医诊断：尿道综合征。病机：肾精气亏虚，固脬缩泉无力，肝木失疏。拟肝肾并治，补疏结合，固脬缩泉。方药组成：白参10 g，黄芪30 g，山萸肉10 g，山药20 g，覆盆子15 g，女贞子10 g，枸杞子10 g，菟丝子15 g，益智仁15 g，柴胡10 g，当归10 g，白术10 g，白芍10 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年11月6日二诊：上方连服14剂后，经期尿频、尿不尽甚至失禁现象已改善十之八成。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。示肾精气渐复，固脬缩泉复司，肝木亦渐获疏泄。续拟肾肝并治，补疏兼施。前方加乌药5 g，沙苑子15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。原尿频、尿急、余沥不尽诸症均已不著。

按语：本医案为中年女性患者，以尿频、尿不尽、时有尿失禁为主症，辨证为肾精气亏虚、肝木失疏证。患者介于六七与七七之间，天癸渐竭。天癸物质基础为肾精，结合患者主要症状，示肾精气已虚。又有“精血同源”，经期阴血外泄，故上述之症经期尤著。腰为肾之府，肾精亏虚，肾府失养，故为腰痛。同时，肾为肝之子，“子病及母”，且“肝肾同源”，故肾病亦可损及肝；病后患者多生忧虑，情志不遂；脉弦，亦主肝之疾，均示肝有失疏泄之象。此外，神疲乏力，大便稀软均显示肝病传脾，先天损及后天之脾虚之征。方中白参、黄芪大补元气；山药、山萸肉、覆盆子、女贞子、枸杞子、菟丝子以补肾益精，而覆盆子、山萸肉味酸，故尤善固精缩尿；益智仁暖肾固精缩尿；柴胡条达肝气；当归补血；白芍敛阴；白术、炙甘草健脾以助后天生化有源；同时炙甘草亦可调和诸药。全方补肾益精，疏泄肝木，固脬缩泉。二诊尿频、尿不尽甚至失禁改善过半，示原法有效，故乘胜追击，在原方基础上加乌药以加强暖肾固精缩尿之功，加沙苑子以增强补益肝肾之效。故二诊过后尿频失控更获缓解。

5 结语

王老师治疗尿道综合征，虽显以“病”施治，实则承先人益肾固脬法，又另辟蹊径辅以肝论治，在治疗上兼顾多脏、主次分明、轻重有度，多层次、多角度予以综合有效治疗。亦符合老师平素倡导整体观念，脏腑相生相克，互为关联，脏腑有病，绝不可仅仅囿于一脏一腑，而应突出主脏，兼顾相关脏腑，统筹论治，方能获得佳效。