腺苷负荷心肌灌注显像在冠心病中的研究进展

陈 怡 余成新 李 博

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 放射科， 湖北 宜昌 443003)

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，是由于冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，使冠状动脉血流和心肌氧供需不平衡，导致心肌缺血、缺氧或坏死，也称为缺血性心脏病[1]。冠状动脉造影是目前诊断CHD的金标准，但其有创且费用较高，并不适用于CHD高危人群的筛查和CHD患者的治疗随访。腺苷负荷心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是以心肌细胞血流灌注或代谢异常为成像基础的功能学影像，不仅有较高的灵敏度、特异度和准确率，且无创、安全性高，已成为无创性诊断CHD的重要方法。腺苷负荷MPI常应用于CHD的诊断，对冠状动脉血管病变、CHD支架置入再狭窄患者的评估也有较高的应用价值。本文将对腺苷负荷MPI在CHD中的应用价值及研究进展进行综述。

1 腺苷负荷MPI原理

负荷MPI检查是评估心肌缺血的重要指标，也是评价冠状动脉支架和旁路移植术治疗效果的可靠依据，主要包含运动负荷试验和药物负荷试验，临床中常用药物包括腺苷、潘生丁、多巴酚丁胺等，腺苷负荷试验和多巴酚丁胺负荷试验已纳入MPI应用指南[2]。陆军[3]提出，在轻型CHD的诊断中，腺苷负荷MPI诊断率高于平板运动试验，因此认为腺苷负荷MPI在早期以及轻型CHD的诊断中有重要的临床价值。Jayanthi等[4]提出，药物负荷MPI可评估患者心肌血流状况，进而诊断CHD、评估冠状动脉微血管功能及进行危险分层。

CT冠状动脉造影(computed tomography coronary angiography, CTA)与冠状动脉造影检查的主要优势是判断冠状动脉内有无斑块以及受累管腔的狭窄程度，而无法评价受累心肌的缺血程度[5]。而负荷MPI主要关注的是受累心肌缺血的部位及其严重程度，可评价已经受损的心肌是否存活，可指导治疗策略的选择，如冠状动脉旁路移植术或冠状动脉内支架置入术，判断溶栓治疗是否有临床价值[6]。

有学者提出，药物负荷MPI诊断结果无需强调与冠状动脉造影对比评价，无论出现“假阳性”还是“假阴性”的结果都有一定的临床诊断价值，因为大部分患者都有冠状动脉或心肌的病理生理学基础[7]。“假阴性”结果常提示冠状动脉狭窄程度较轻或受损心肌有良好的侧支循环供血；“假阳性”结果常提示心肌供血不足如冠状动脉慢血流、扩心病、X综合征等[8]。总之，药物负荷MPI与CTA或冠状动脉造影联合诊断，可为临床决策提供更多的参考。

腺苷与心脏的A2腺苷受体结合后，正常冠脉会出现快速且短暂的扩张，而狭窄硬化的冠状动脉不会出现相应的扩张[9]。应用腺苷诱导心脏负荷后，狭窄硬化血管的供血区心肌与正常血管心肌供血区之间的血流分布出现差异，这种差异就形成腺苷MPI时缺血区心肌核素分布的稀疏或缺损[10]。若这种稀疏或缺损在静息显像时有所改善，提示心肌仍处于缺血阶段，则对应着顿抑心肌或冬眠心肌；顿抑或冬眠心肌在经过血流再灌注治疗后，可逐步恢复节段收缩功能，从而有效改善患者预后；若静息显像时仍表现为放射性缺损，提示心肌已发生梗死，则对应坏死心肌，提示临床心肌变化是不可逆的，这对临床的诊断和治疗提供了重要的依据[11]。

2 腺苷负荷MPI在冠心病中的临床应用

腺苷负荷MPI在临床应用中，部分患者可能出现不适感。既往研究发现，腺苷的不良反应大多数表现为血压轻度下降、心悸、头晕、气短、面部潮红等表现，且大多数不良反应能在检查结束后很快自行缓解，目前还尚未发现有患者出现房室传导阻滞等重度不良反应，因此认为腺苷负荷MPI安全性较好[12]。李冬香等[13]研究显示，腺苷对心脏存在“窃血效应”，在急性冠脉综合征这一类患者中应慎用腺苷负荷MPI，避免急性短暂性的心肌缺血引发不良后果。

随着腺苷负荷MPI在临床的运用，Yew等[14]研究中注意到性别差异对腺苷的反应有所不同，在腺苷负荷MPI过程中，女性ST段下移发生率明显高于男性。Gebhard等[15]提出，对于腺苷负荷MPI正常，但有腺苷诱导的缺血性ST段改变的患者，尤其是女性，不应只关注MPI无灌注缺损的信息，还应注意其注射腺苷后心肌缺血的心电图改变，部分患者仍存在冠脉病变。因此腺苷负荷MPI对于诊断中年女性CHD有较高的效能以及较高的临床应用价值，可作为优先考虑的选择(除运动心电图之外)。

2.1 腺苷负荷MPI在冠心病诊断中的应用

腺苷负荷MPI是一种评价心肌细胞血流灌注状态成熟稳定的显像方法，可在冠状动脉狭窄、心肌缺血和心脏动力学三个层面对CHD进行诊断。冠状动脉狭窄致心肌缺血的患者，在心肌缺血被诱发加重的情况下，心脏动力学会呈现动态改变的过程，但是在严重冠脉狭窄硬化的情况下，心脏动力学不会呈现动态改变[16]。冠脉狭窄程度>50%被认为是多数CHD患者出现临床症状的临界线，对于临床症状不典型或没有出现临床症状患者，腺苷负荷MPI有重要的临床价值。有学者提出应用腺苷负荷MPI方法及其评分系统，可以使心肌细胞血流灌注异常半定量化，从而早期诊断CHD，早期干预，明显提高患者的预后[17]。

van Rosendael等[18]在其研究中指出，腺苷负荷MPI诊断CHD具有以下不可替代的优势：①明确诊断冠脉微血管病变及冠脉狭窄程度<50%但已经出现临床症状的患者；②对于冠脉狭窄程度≥50%且为功能相关冠脉(functional relevant coronary artery lesion，FRCAL)的患者，可以判断其是否需要植入冠脉支架；③对于冠脉狭窄程度>50%但并非FRCAL的患者，可以使其避免有创性冠脉造影检查。在腺苷负荷MPI检查有无心肌缺血的同时，应进行左心室功能测定，MPI后左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)明显下降(≥5%)对诊断CHD有较高特异性。腺苷不仅作用于血管平滑肌细胞，同时还作用于心肌细胞，从而影响心肌收缩力，这些作用会导致正常人LVEF增高。但对于CHD患者，狭窄冠脉区域的心肌不能适应腺苷引起的快速血流变化以及腺苷的级联反应，因此诱发心肌顿抑从而导致LVEF降低[19]。LVEF明显降低可增加CHD心肌缺血及心脏事件发生可能性，因此腺苷负荷试验后患者LVEF降低可作为诊断CHD的一项参考指标。

2.2 腺苷负荷MPI在其他冠状动脉病变中的应用

冠状动脉或其分支的某个节段走行于心肌纤维内，被浅层心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌纤维称为心肌桥。1960年Portmann和Iwig首次报道了心肌桥的影像学表现，心脏收缩时走行于心肌纤维内出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，即典型的“挤奶现象”[20]。在临床中冠状动脉心肌桥可导致患者出现心绞痛、心律失常，严重可引起急性心肌梗死。Singh等[21]研究中指出，壁冠状动脉中央段的流速和收缩期压力明显增加会导致壁冠状动脉储备的降低，引起心肌缺血阈值下降。目前冠状动脉造影是临床诊断心肌桥的重要方法，其特征性“挤奶现象”可明确诊断，即收缩期壁冠状动脉一过性狭窄，而舒张期显影正常[22]。但冠状动脉造影只能显示冠状动脉结构而无法显示心肌缺血程度及部位，腺苷负荷MPI可弥补其不足。有学者在应用核素MPI对CHD患者进行危险度分层及预后评估研究中发现，心肌桥会导致冠状动脉血流储备下降引起心肌缺血，利用腺苷负荷MPI可评价心肌桥对心肌供血的影响[23]。张鹏祥[24]研究发现，在判断心肌桥引起心肌缺血程度及部位方面，腺苷负荷MPI较运动心电图更敏感，前者能更加准确评价心肌缺血的部位及程度，为临床诊断提供客观可靠的影像学证据，可作为临床上评价心肌桥治疗效果的一种可靠的无创性检查方法。

冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)是指排除心脏及血管器质性病因后，冠状动脉造影未见明显心外膜冠状动脉狭窄，而远端血流灌注延迟的现象。CSF由Tambe于1972年首次提出，CSF患者可无症状，也可表现为稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、恶性心律失常，甚至猝死。Farzaneh-Far等[25]在研究中发现，28.33%(17/60)的CSF患者行腺苷负荷MPI时出现可逆性放射性分布缺损，即在临床中这类患者可出现可逆性心肌缺血改变。杜艳等[26]对CSF患者及对照组行腺苷负荷MPI检查并随访1年发现，腺苷负荷MPI阳性检出率80%，随访1年CSF患者心脏不良事件发生率明显高于对照组。CSF患者腺苷负荷MPI阳性率高，且CSF发展为CHD及急性心肌梗死的风险较对照组增加，应引起临床重视，腺苷MPI分析CSF的心肌血流灌注情况，可以指导临床治疗及评价预后。

2.3 腺苷负荷MPI在CHD支架术后再狭窄中的临床应用

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗CHD的有效方法，但存在术后再狭窄的风险。有研究指出，PCI术后行腺苷负荷MPI诊断再狭窄的敏感性为85%、特异性为89%、准确性为86%，可以用于支架术后再狭窄的无创性筛查[27]。Zhang等[28]提出PCI术后有症状以及无症状患者复查方式的选择：6个月内出现典型心绞痛、心电图变化或心肌酶升高的患者应进行冠脉造影检查；6个月后有症状的患者先行MPI；无以上症状的非典型患者行腺苷负荷MPI。心肌梗死区异常的微血管会对支架再狭窄的血流储备造成影响，而腺苷负荷MPI根据冠脉血流储备不同及对核素摄取不同来判断再狭窄，故心肌梗死组的敏感性和特异性略低于非心肌梗死组[29]。腺苷负荷MPI作为一种无创检查，对于支架术后再狭窄的筛查和治疗有重要的价值。

3 总结和展望

冠状动脉造影是诊断CHD的金标准，但由于其检查费用高且具有一定风险，在临床中不宜作为CHD的常规筛查。CTA可以评估冠状动脉狭窄，但是不能反映心肌微循环以及心肌细胞代谢功能，且检查时需要较多对比剂，可能会影响肾功能。腺苷负荷MPI是以心肌细胞血流灌注或代谢异常为成像基础的功能学影像，有较高的特异性和准确率，且无创、安全性高，已成为无创性诊断CHD的重要方法。其能准确评价心肌桥患者心肌缺血的程度及部位，为临床诊断和治疗提供了客观、可靠的影像学证据。此外，腺苷MPI为支架术后再狭窄患者随访提供了一种无创的诊断方法，其相关计算模式结合临床参数可以预测患者的心源性死亡风险[30]。因此，腺苷MPI对临床心血管疾病的诊断以及治疗具有重要的参考价值。