老年人内在能力的研究现状

刘硕，刘晓红

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730)

伴随着人口老龄化，老年人的医疗保健需求不断增加，如何发展和维护老年健康所需的功能发挥，实现健康老龄化，成为全球亟待解决的问题[1]。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将功能发挥定义为使个体能够按照自身偏好和观念来行动和生活的健康相关因素，由内在能力、环境及二者的相互作用所决定，是一种交互作用的过程，在老年个体中反映为日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)。内在能力(intrinsic capacity)作为实现健康老龄化的重要一环，是指一个个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的总和。WHO在《关于老龄化与健康的全球报告》中指出，随着内在能力的下降，老年人出现衰弱、失能、照护依赖及死亡等不良结局的风险明显增加，给公共卫生和医疗保健带来了巨大的挑战[2]。因此，对社区高龄衰弱老年人进行内在能力的筛查、评估及干预，有助于延长老年人居家生活自理的时间，提高生活质量。目前针对内在能力的相关研究仍处于初步阶段，国内鲜有报道。因此，本文以“内在能力”及“intrinsic capacity”为关键词，检索近5年于“Pubmed、Sciencedirect、Googlescholar、万方、知网”数据库中发表的文章。对内在能力的多维度结构、内在能力与衰弱和躯体复原力的关系以及内在能力的国内外研究现状进行综述，旨在帮助社区高龄衰弱老年人进行内在能力筛查评估，制定针对性照护干预方案。

1 内在能力5个维度的构建及筛查评估

2015年WHO将健康老龄化定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程[2]。健康老龄化公共卫生体系始终关注在生命历程中维护功能，在功能衰退前及时发现内在能力下降，并进行早期个体化干预，延缓甚至逆转发生功能下降和照护依赖的进程。因此，各学科领域学者基于大量文献回顾，最终提出内在能力的5个维度结构。(1)运动：老年人躯体功能与健康状态关系密切，肌肉衰减、灵活性下降和平衡障碍都会影响躯体功能，且与不良事件发生息息相关[3-5]。(2)活力：代表机体分解代谢和维持内环境稳态所需的能力[6]。营养不良常常看作是活力下降的关键指标[7,8]。此外，血清学标志物(C-反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、皮质醇、脱氢表雄酮及胰岛素样生长因子等)和器官功能水平(第一秒用力呼气量及心肾功能)也被认为是活力的重要指标，与老年人功能下降和残疾密切相关[9]。(3)认知：认知能力下降是老年人失能、住院、入住护理机构及死亡等不良结局的强有力预测因素，同时也给照护者及医疗保健系统带来沉重负担[10]。(4)感官：视力和听力障碍发生率高，2者往往相互协同影响躯体功能和认知能力，造成老年人社会隔离和自主性丧失，严重影响生活质量，并形成恶性循环[11-13]。(5)心理：抑郁症作为功能下降的独立风险因素，与其他因素相互协同，加速老年人功能下降[14-16]。WHO定义以上5个维度反映内在能力水平，有助于医疗保健人员早期识别老年人内在能力下降，并实施针对性干预方案，为公共卫生政策制定提供理论基础[17]。

2017年及2019年，WHO相继发布了老年人整合照护(integrated care for older people, ICOPE)《社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》[18]和《初级保健中以人为本的评估和路径指南》[19]。推荐社区高龄衰弱老年人使用ICOPE筛查工具进行内在能力的初步筛查。从内在能力5个维度出发，共设有9个筛查问题，包含起坐试验、体质量下降、食欲减退、定向力障碍、回忆力障碍、情绪低落、兴趣减低和视力听力受损，对筛查问题阳性者进一步应用简易体能状况量表、微型营养评估表、简易智能精神状态检查量表、简版老年抑郁量表和视听力检查等进行详细评估，并给予个体化干预。

2 内在能力与衰弱及复原力的关系

内在能力在构建的过程中，往往与衰弱及躯体复原力等概念相联系，3者均从功能角度出发，试图打破年龄与疾病对老年功能评估的局限性。深入理解3者的区别与联系，有助于医务工作者更好地识别老年人风险分层，制定针对性干预方法，改善预后。

2.1 衰弱

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱的老年人经历外界较小刺激即可出现一系列临床负性事件，其特征在于生理系统失调引起储备降低，导致跌倒、谵妄、认知障碍、压疮、失能、住院时间延长及死亡等不良结局发生风险增加[20]。衰弱和内在能力作为两个不同的概念，既存在相似之处，又各有特点，呈现相辅相成的关系。2者均是基于对衰老个体的综合评估和整合照护目的而衍生出来的理念，目的是通过筛查、评估及干预，延缓甚至逆转功能下降。衰弱倾向于对横断面、某一截点的评估，多在老年阶段发生，代表了功能缺陷累积状态，更多应用在老年住院患者或围术期患者评估中；内在能力反映了个体生理储备情况，往往在预期寿命中位年龄开始下降，评估更加细致、客观，有利于长期动态监测，更适用于社区高龄老年人[17]。因此，在某一程度上看，内在能力是衰弱的“进化”，衰弱是内在能力下降轨迹中的一部分[21]。内在能力并非局限于既往研究中对衰弱老年人进行单纯抗阻力训练和营养支持，其构建体现了功能评价的整体观念，有利于在社区高龄老年人中识别衰弱高风险者，制定精准化干预方案以支持老年人居家生活自立，有助于公共卫生策略的制定[22]。

2.2 躯体复原力

躯体复原力，也称为抗逆力或弹性。WHO将躯体复原力定义为机体在面对急慢性应激时，通过抵抗、恢复或适应来维持或促进功能发挥的能力，反映了机体在维持稳态的过程中在器官、细胞及分子水平上的适应性生理反应[23]，更多地体现了老年人在急性医疗过程中适应和恢复健康的能力。目前躯体复原力相关的评估量表较多，如躯体复原力量表、复原力量表、简版复原力量表、Hardy-Gill复原力量表、耶鲁体力活动问卷等，但相关临床研究较少，缺乏共识性研究[23]。部分研究指出，体位相关血压变化反映机体维持内环境稳态的潜在能力，是一种适应性生理反应，体现了躯体复原力水平。也有学者发现体位性低血压增加老年人跌倒风险，且与衰弱密切相关[24，25]。躯体复原力与内在能力均代表机体储备能力，但又不完全相同。躯体复原力在涵盖个体生理储备的前提下，也囊括了社会支持及经济文化水平等环境因素。内在能力好并不一定代表复原力强，当老年人内在能力与急慢性疾病相互作用时，即表现为躯体复原力下降。美国老年医学会白皮书中指出，有三分之一的老年人在住院期间出现ADL下降，约一半以上的老人ADL水平难以恢复至疾病前[26]，这也体现了躯体复原力的下降。

3 内在能力与老年人不良健康结局的相关性研究

内在能力模型的构建在国际上已经起步，国外部分研究针对内在能力下降和不良健康结局之间的关系进行了探讨。Beard等[27]采用结构方程模型探讨了内在能力与ADL及工具性日常生活活动能力(instrumental activities daily of living, IADL)之间的关系，发现在调整人口学特征及共病等因素后，内在能力的多维度结构仍具有良好的预测价值。Charles等[28]对28家比利时护理院的604名老年人[年龄(82.9±9.1)岁]进行3年随访，发现内在能力不受年龄、性别及慢性疾病等因素影响，与老年人发生不良健康结局明确相关，且某一特定维度的内在能力可独立预测不良事件的发生。营养状态较好者(活力)发生失能的风险降低14%(OR=0.86, 95%CI0.77～0.96)；平衡能力较好者(运动)及营养状态较好者(活力)发生跌倒风险分别降低13%(HR=0.87, 95%CI0.79～0.96)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.98)；死亡风险分别降低12%(HR=0.88, 95%CI0.78～0.99)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.99)。另一项法国多中心队列研究对1 679名≥70岁社区老年人进行长达3年的随访，发现随着时间推移，活力维度受损者衰弱发生风险增加2～6倍，活力状态较好者IADL发挥明显优于受损者[29]。

国内张洁等[30]研究纳入了196名老年住院患者[年龄(80.1±8.2)岁]，发现内在能力下降与ADL(OR=1.631, 95%CI1.162～2.287)及IADL受损(OR=2.701, 95%CI1.736～4.204)存在独立相关性。张丹丹等[31]研究对平均年龄81.8岁的125例老年住院患者进行分析，指出内在能力下降的维度越多，跌倒风险越大(OR=2.425, 95%CI1.132～4.848)。但以上两篇报道均为横断面回顾性研究，且研究对象均为住院老年患者。近年来，首都医科大学宣武医院与WHO Islene Araujode Carvalho教授合作进行的前瞻性研究“ICOPE多中心研究中国老年人内在能力调查(ICOPE-China)”，包含了北京协和医院老年医学科在内的40余家单位，探讨内在能力对社区高龄老年人的价值，未来也将开展更多前瞻性队列研究，逐步提高我国内在能力研究的国际影响力。

4 展 望

内在能力已成为老年医学领域的研究热点，与实现健康老龄化息息相关。目前内在能力模型的构建已初具规模，但仍处于不断探索阶段，仍有一些问题尚待解决。(1)活力维度的定义：目前ICOPE推荐以营养状态代表活力维度，但活力维度也包括激素、心肺功能等生理性指标，后期仍需进一步探讨以明确活力维度的定义。(2)评分系统：内在能力不同维度对不良健康结局的影响权重不同，后期需要更多基于人口学的前瞻性研究以明确各维度影响权重，制定合理评分系统，以提高对不良结局的预测价值。(3)干预研究：内在能力多维度结构的精细化评估，为医疗保健人员制定针对性干预措施提供了理论依据，通过照护干预，可以延缓内在能力下降以维持功能发挥。但目前暂无关于干预效果的研究报道，后期可开展针对内在能力干预效果的临床研究，建立内在能力下降的应对策略，以更好地支持老年人居家生活自立。