试论张仲景对《内经》“病为本，工为标”理论的传承应用

陈含璐 郭炽娇 李睿青 赵婷

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学基础医学院

和谐的医患关系在疾病治疗和康复过程中发挥着重要作用。 《内经》是中医学第一部经典著作，在生理、病理、诊断、治则治法、养生等各个方面为中医学确立了指导原则[1]。 《素问·汤液醪醴论》有云：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。 ”提示医者要以患者为中心，注重医患沟通，为了患者的身体健康而审慎行医[2]，以达到“标本相得”的目的。 《素问·五藏别论》曰：“拘于鬼神者，不可与言至德，恶于针石者，不可与言至巧，病不许治者，病必不治，治之无功矣。 ”其中“病不许治者，病必不治”，即谓医生与患者必须“合心”[3]。 由此可见，《内经》早就认识到了正确的医患关系对疾病治疗、预后的重要性，书中虽未记载具体临床实践，但其理论仍对后世认识医患关系产生着深远影响。

东汉张仲景在继承《内经》“标本”理论的基础上，对医患关系的运用提出了自己的思考。 《金匮要略》（以下简称《金匮》）中记载“若人能养慎，不令邪风干忤经络”“更能无犯王法， 禽兽灾伤……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，表明医者应提醒患者注意自身调护，调整饮食起居，调畅情绪等，以增强体质，减少疾病的发生[4]，同时获取患者的信任与配合，达到治疗目的。

当今的现状是，医者往往重视诊断过程，而忽视诊疗后与患者的沟通，导致疗效不理想，医患关系紧张。 诊疗后的人文关怀作为治疗的关键环节，直接影响疾病转归，理应引起足够重视。因此，文章以《内经》“标本”理论为基础，深入探索《金匮》中记载的用药注意事项中所体现出的医患沟通思想。

1 告知药物服法

根据药物药性及疾病治疗的需要， 规定适宜的服用方式，是达到治疗目的的有效手段之一。 因此，详细告知患者服药注意事项，使患者掌握药物服法，能取得更好的治疗效果， 并有助于建立起对医者的信任。

在诊疗过程中医者应时刻牢记“病为本”，把患者当作疾病治疗的主体，详细分析患者的体质与疾病的发展。 如《灵枢·顺气一日分为四时》云“夫病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”，强调一日之朝夕变化对人体疾病发展的影响。 仲景在《金匮》中记载的日夜连服、平旦服、顿服等药物服法，均遵循了《内经》中“因时制宜”“因人制宜”的治疗原则，以增强药物疗效或减少药物的不良反应。

故医者在开方时，应详细告知患者服药量、服用次数等注意事项。 如《金匮》中记载小青龙加石膏汤的服法“强人服一升，羸人减之，日三服，小儿服四合”， 从患者的体质强弱和年龄大小两方面对服药方式进行指导。 又如十枣汤方应“平旦温服之，不下者，明日更服半钱，得快下后，糜粥自养”，强调了“平旦温服”，即平旦服药使人体清阳之气上升以助药力，后用糜粥自养顾护正气。 若医者不告知正确的服药方法，疗效便达不到预期。 告知患者正确的服药方法有助于疾病恢复， 帮助患者在医疗过程中确立主体地位，并能够建立良好的医患关系。

2 注意药后调护

良好的医患沟通是保持医患关系，取得临床疗效的重要保障。 强调用药后观察及调护是《金匮》中改善疾病预后的重要环节，也是重视医患沟通思想的具体体现。

以汗法调护为例，《素问·阴阳应象大论》 有言：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛……半死半生也。”又云：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。 ”在《金匮》的具体应用中，桂枝汤方后“遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓”“若一服汗出病差，停后服”；大青龙汤方后“汗多者，温粉粉之”等条文具体描述了如何发汗、 发汗程度以及发汗后的防护，通过适宜的发汗方式，从而达到驱邪不伤正的目的。 又如五苓散方“多饮暖水，汗出愈”，续命汤方“当小汗，薄覆脊，凭几坐……勿当风”等。 张仲景针对不同疾病，对患者提出了不同的发汗要求，为患者服药后药效的发挥提供了良好条件。 《金匮》 不仅继承了《内经》发汗的思想，而且在具体临床实践中细化了这一方式，使其更具实用性。

3 观察药后反应

《尚书·说命篇》有言“药不瞑眩，厥疾勿瘳”[5]，其意为服药后，若人体没有明显的反应，则疾病难以被治愈[6]。 因此，及时告知患者服药后可能出现的现象也是医患沟通的重要内容， 既能减轻患者的不安心理， 也能有助于医者准确判断药物疗效和疾病转归，利于疾病治疗。

《内经》 中有观察排泄物以辅助诊断的先例，如《腹中论》中“伏梁病”的诊断，“此下则因阴，必下脓血”。 此处的伏梁不是《难经》所载心之积证，而是“裹大脓血， 居肠胃之外”， 通过观察排泄物中是否有脓血，且结合其他必要诊断，对于疾病的治疗和预后有所预判，为医者提供了有价值的参考信息。

而《金匮》中所记载的服大黄牡丹汤后“有脓当下，如无脓，当下血”，服桔梗白散后“病在膈上者吐脓血；膈下者泻出”，服百合地黄汤后“大便当如漆”等特殊的服药后现象，也是对《内经》的进一步继承。此外，《金匮》 创新性提出了对特定症状的观察。 如甘草干姜茯苓白术汤，服用后患者有“腰中即温”的感受；服用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方后，有“当汗出，如虫行皮中即愈”的感受，或服乌头桂枝汤方后“如醉状”等情况，都属于服药后的正常反应。 对于此类可能产生的服药反应，医者应及时告知患者，使之有心理准备，给予双方充足的时间沟通，增强患者对医者的信任感，更好地配合治疗。

4 把握饮食宜忌

《素问·六节脏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味……气和而生，津液相成，神乃自生。”可见饮食五味是与人体五脏六腑之间的密切联系。 《素问·脏气法时论篇》有言“四时五脏，病随五味所宜也”，当五脏发生病变时， 须选择适当的药味投治和饮食宜忌[7]。

饮食可养人，可治病也可致病。《金匮》有言“五脏病各有所得者愈， 五脏病各有所恶……而反暴思之，必发热也”“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害”，均体现了这一观点。 书中具体记载，侯氏黑散方后注言“禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食”；又如治疗蛔虫病的乌梅丸，服后应“禁生冷滑臭等食”；治疗悬饮的十枣汤方，服后须“糜粥自养”；治疗产后腹痛的枳实芍药散方，服后应“以麦粥下之”等。 诸多饮食注意事项均提示，医者应根据疾病的不同，耐心指导患者掌握适宜的饮食习惯； 患者只有遵循正确的饮食习惯，才能更好地恢复自身正气。

5 注重调畅情志

中医对情志早有认识，其源流可以追溯到《黄帝内经》[8]。 《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守……各从其欲，皆得所愿。 ”表明唯有思想闲静，心无杂念，使精神守持于内而不枉耗，才会使真气调顺，利于正气恢复[9]。 因此在慢性病症或疾病恢复期，患者正气的调养是关键。

情志异常可引起疾病的发生。《金匮要略·妇人杂病篇》有言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”表明患者精神情志异常会导致精血内亏，五脏失于濡养。《金匮》之百合病属情志病范畴，症状复杂，“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默……”其症状变化莫测，包括饮食、睡眠、感觉等失常的症状。 治以养阴清热、调节情志[10]。 由此可见，情志病的产生与人体五脏六腑功能失调存在密切联系。 疾病恢复时期的不良情绪，不仅不利于人体正气恢复，甚至可能导致病情反复或进一步发展。

因此，医者有责任安抚患者情绪，必要时进行心理疏导，让患者感受到医者的关怀；同时应向患者家属强调疾病恢复期间保持良好情绪的重要性， 促进医患双方积极沟通， 共同为患者的正气恢复创造有利条件。

6 强调中病即止

中病即止主要包括两方面，一方面是防止治疗太过导致不良反应，另一方面即在“医者无过”中提到的“无须治疗太过”。 医者应提醒患者在邪去而正气即将恢复时就可停止服药，以防药物损伤人体正气。 如《素问·五常政大论》云：“大毒治病十去其六……无毒治病十去其九。 ”此思路在《金匮》中也有具体体现，如大承气汤方后有云“得下，余勿服”，小承气汤方后云“勿令至大泄下”，大陷胸汤应“得快利，止后服”，百合滑石散须“当微利者，止服”，栀子豉汤方应“得吐则止”等。 多方中均有论述，中病即止以防伤其正气。

治疗上以知为度，知即停药指征，将其告知患者及其家属，有助于判断停药时间及复诊时间，使患者及家属对医者的信赖感增强[11]。同时防止过度攻伐而伤及正气，后续康复只需要借助人体自身正气加上正确的预后调理即可。

7 结语

综上所述，中医经典理论在长期实践中充分肯定了“病为本，工为标”理论的正确性，明确了良好的医患沟通能维护医患关系， 促进治疗效果的观点。 《金匮》在继承和发展《内经》“标本”理论中起到了积极的推动作用。 经方方后注中记载的疾病预后调护方式具体详尽，并已在临床中广泛应用，为中医临床实践中提升沟通能力、提高诊断技术提供了学习思路。 为了进一步发挥中医药诊疗的特色与优势，构建当今和谐的医患环境，中医经典理论中的医患沟通思想值得进一步学习与研究。