老年患者正畸治疗的现状与特点*

王培欢 刘洪臣

口腔正畸是通过各种矫正装置来治疗由遗传因素、环境因素以及外伤、牙周病等后天因素所导致的牙齿、颌骨、颅面畸形，以达到排齐牙齿、改善面型、提高咀嚼效率等目的的一种口腔常规治疗方法[1]。长期以来，口腔正畸的治疗对象多聚焦于儿童及青少年，而近年来随着经济社会的高速发展，人们对口腔健康以及美的追求大大提高，成人在正畸患者群中所占的比例逐渐增高。老年患者作为一个特殊的群体，其对正畸治疗的现实需求、心理预期、耐受程度以及治疗手段、效果、预后等方面均与儿童、青少年及其他成人患者存在明显的差别，现就老年患者正畸治疗的现状与特点做一论述，以供口腔临床医生参考。

1.老年患者正畸治疗的现状分析

随着我国逐渐进入老龄化社会，口腔医生对老年患者正畸治疗的关注度越来越高，对老年患者正畸治疗的相关研究和报道也越来越多[2]。早在2006年陈燕[3]等就报道了18例老年患者正畸治疗的病例，认为正畸治疗不受患者年龄的限制，老年正畸是必要的，但对老年正畸患者制定的治疗目标不要超出治疗的必要和/ 或患者对矫治的主观要求。李洪[4]报道了17例老年错牙合畸形患者固定正畸矫治病例，除3例中途终止治疗外，其余患者矫治后牙齿咬合关系、牙周状况及外观均较治疗前明显改善。韦玉洁[5]报道广西都安县人民医院在2007 年2 月到2011 年6 月收治了78例60 岁以上老年患者接受正畸治疗且取得了良好疗效，一家经济欠发达地区的县级医院能够在十年前年均接诊18例老年正畸患者，也从侧面反映了老年患者口腔保健意识的逐步提高。

在老年患者正畸治疗方法的选择方面，韩子珊[6]、赵红梅[7]等分别观察比较了微螺钉种植支抗技术与片段弓技术在治疗老年安氏Ⅲ类错牙合中的疗效，认为微螺钉种植支抗技术治疗老年安氏Ⅲ类错牙合时的效果明显优于片段弓技术。此外，马亮[8]也比较了微螺钉种植支抗技术与片段弓技术在老年口腔修复正畸治疗中的应用效果，得出了相同的结论。

对于老年牙周病患者的正畸治疗，于鹏[9]等观察了22例老年牙周病患者前牙移位正畸治疗的临床疗效，认为牙周联合正畸是治疗老年牙周病患者前牙移位的一个理想方法，不但能够改善外观和咬合功能，对于牙周炎的控制还有积极作用。步龙云[10]观察了100例老年牙周病患者前牙移位正畸治疗的临床效果，发现全部患者治疗后及治疗后3 年均明显优于治疗前，临床表现改善较好。余周庆[11]等分析牙周组织再生术联合微螺钉种植支抗技术治疗老年牙周炎的临床疗效，认为牙周组织再生术联合微螺钉种植支抗技术治疗老年牙周炎的临床疗效显著，且安全性较高。

对于牙列缺损合并错牙合畸形的老年患者，种植治疗具有良好治疗效果，但是由于患者咬合力不平衡及对种植体周围骨组织的吸收，常常会导致治疗失败，降低整体治疗效果。正畸联合种植义齿治疗可通过对错位牙的移动、对伸长牙的压低等操作，将牙列间的间隙进行合理分配，进而为种植体的植入创造良好条件，提高整体的治疗效果[12]。张明辉[13]也证实应用口腔正畸与种植义齿联合治疗与单纯种植义齿修复相比，成功率更高，预后更好。

2.老年患者正畸治疗的现实需求

刘洪臣教授于2018 年提出了老年人口腔健康的10 项指标[14]，即：1.牙齿清洁；2.无龋洞；3.无疼痛感；4.牙齿和牙龈颜色正常；5.无出血现象；6.牙齿排列整齐；7.不塞牙；8.无缺牙；9.咬合舒适；10.无口臭。口腔医学界相关专家就该“指标”进行研讨后形成共识，认为该“指标”可以作为我国老年人口腔健康的标准，指导老年人的口腔卫生保健工作，推动全民口腔卫生健康的进步[15]。然而，尽管近十年我国老年人的口腔保健意识和口腔健康情况较之前相比有了很大的提高和改善，但临床上能够同时满足“老年人口腔健康10项指标”的老年人数量很少。分析其中的原因，我们认为口腔保健是一个持续性的过程，只有在生命的各个阶段持续关注并积极实践口腔保健，才有可能在老年阶段保持口腔的健康状态。随着经济社会发展，我国老年人的保健意识逐步增强，特别是对口腔健康的关注达到了一个新的高度，但青少年时期以及年轻时对口腔保健的忽视致使现阶段很大一部分老年人的口腔健康状况并不理想。要想达到老年人口腔健康的标准，尚需要口腔医生做一些工作。以往的观念认为，对于老年人的口腔治疗，主要是通过牙体、牙周及修复治疗恢复其咀嚼功能，但对照“老年人口腔健康的10 项指标”我们发现，这些治疗并不能解决老年人可能存在的全部口腔问题，只有灵活应用包括口腔种植、口腔正畸在内的所有口腔治疗手段，才能满足老年人口腔健康的需求。特别是对于口腔正畸，虽然早有学者认为年龄不是决定能否正畸治疗的主要因素[16]，但以往对于老年人无论是从患者的接受程度还是医生的方案选择来说，正畸都不是一项常规的治疗手段。随着老年患者对口腔健康的要求从恢复咀嚼功能到更加关注美观、舒适，其对正畸治疗的态度也正经历着“拒绝接受”、“了解观望”到“主动寻求”的转变。另一方面，患者的积极要求和技术的持续进步也为口腔医生开展老年患者的正畸治疗提供了原始动力和技术支持。

3.老年患者正畸治疗的心理预期

目前来看，选择接受正畸治疗的老年患者绝大多数是由于牙周疾患、牙列缺损等需要修复或种植治疗以恢复完整的牙列和良好的咬合，而局部或者全口的某些问题如个别牙严重倾斜无法作为基牙取得固定桥所需的共同就位道、对牙合牙伸长或邻牙倾斜导致没有足够的修复或种植空间、全口多数牙或个别牙因牙周疾患移位形成咬合干扰或无法做牙周固定夹板等，进而需要正畸治疗先行解决这些问题从而为后续治疗打下基础，也就是我们通常所说的牙周病的正畸治疗和修复前正畸治疗。而以“牙齿不齐”、“咬合不良”、“改善面型”等为主诉主动要求正畸治疗的老年患者仍是少数。这两大类患者在对口腔正畸的了解程度和心理预期上存在着明显的不同，口腔医生应根据不同的患者做出相应的引导和心理建设。第一类患者，大多数对口腔正畸了解不多，其中一大部分可能对老年人做正畸治疗持怀疑态度，经过医生的介绍和讲解对正畸治疗有了一定的认识，但又会因为治疗周期、费用以及对治疗过程舒适性的担忧表现出“拒绝接受”和“了解观望”两种心理。在详细了解了正畸治疗的必要性以及治疗的周期、费用、预后等仍持怀疑态度或明确拒绝的老年患者，我们应重新提供其他替代治疗方案以供其选择。对于有“了解观望”心理的老年患者，我们应积极引导，通过科学的解释消除其对正畸治疗的担忧，同时要使其全面了解治疗过程中可能出现的问题，做好心理准备，以防治疗开始后因各种原因造成的心理负担而无法完成治疗。第二类患者，是“主动寻求”口腔正畸治疗的老年患者，现阶段这类患者数量较少，多具有高学历、高收入、对自身健康及美观高度重视的特点。这类患者在就诊前多通过网络媒体、口腔宣教等多种渠道对口腔正畸有了一定的了解和认识，但另一方面该类患者对正畸治疗的心理预期也较高，想通过正畸治疗彻底解决自己所存在的口腔健康和美观问题，因此口腔医生应使其充分认识到自身基础条件以及老年人正畸治疗的局限性，适当降低其心理预期，以免影响患者满意度。

4.老年患者正畸治疗的耐受程度

与青少年及年轻成人患者相比，老年患者在自身基础条件和口腔问题复杂程度上均有明显差异。一方面，口腔增龄性变化可能对老年患者的正畸治疗产生不利影响，主要表现在牙周组织和髁突。另一方面，老年患者大部分都会存在牙齿松动、牙列缺损、食物嵌塞等多种口腔问题，同时口腔内还可能存在牙冠、固定桥、种植体等修复体，这些因素的存在不仅加大了老年患者口腔正畸的复杂性，也给老年患者耐受正畸治疗提出了挑战。

牙周组织包括牙槽骨、牙龈和牙周膜，牙槽骨是上、下颌骨包围和支持牙根的部分，又称为牙槽突，是人体骨骼系统中代谢最为活跃的部分，其变化与牙的发育、萌出、咀嚼功能、牙的移动以及恒牙的脱落有密切的关系[17]。牙槽骨的变化反映了骨组织的改建过程，是破骨与成骨两者相互平衡的生理过程。口腔正畸正是根据牙槽骨受压力吸收、受牵拉力增生这一生理学特性，对错牙合畸形的牙齿施以适当的力，促使其向正常位置移动，从而达到排齐整平牙列并建立正常咬合关系的目的。随着年龄的增长，骨代谢减慢，骨组织的更新、改建能力减弱，因此老年患者正畸治疗的疗程以及矫治完成后的保持时间较青少年和其他成人患者长。此外，老年患者常患有骨质疏松症、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症等全身系统性疾病，这类疾病所伴发的骨代谢异常对正畸治疗有一定的影响。有研究表明骨质疏松症患者的骨吸收与骨形成均较活跃，故正畸治疗时牙齿移动的速度较正常患者快[18]，而长期服用双膦酸盐类药物等骨吸收抑制剂的患者，其骨改建变得不再活跃，牙齿的移动速度减慢，因此正畸治疗时应避免远距离的牙齿移动。糖尿病患者除有骨质疏松症的倾向外，常伴有牙周炎，对于有糖尿病的老年患者，如果在没有有效控制血糖水平的情况下贸然进行正畸治疗，可能会加重牙周炎症进而导致牙槽骨的吸收，最终使牙齿松动。原发性甲状旁腺功能亢进症是一种高转换骨代谢性疾病，伴有典型的骨骼系统症状，对于无症状或治疗后骨代谢恢复正常的老年患者可以进行常规的正畸治疗，而长期服用双膦酸盐类药物等骨吸收抑制剂的老年患者，正畸治疗应慎重。

牙周膜是位于牙根和牙槽骨之间的一种特殊的致密结缔组织，在牙槽骨的正畸改建过程中发挥着至关重要的作用，正畸治疗时牙齿的移动是机械力诱导下的牙周组织重建的结果。随着年龄的增长，牙周膜细胞的细胞活性降低，牙周膜胶原纤维和基质的降解和增生变缓，牙周膜改建的速度下降，因此老年患者正畸治疗时应采用间断力并适当延长复诊时间，从而为牙周膜提供充足的细胞反应和组织改建时间。

髁突是下颌骨的主要生长中心之一，其生长改建直接影响下颌的形态和功能，如果髁突在发育完成之前受到损伤或破坏，将影响下颌骨的正常生长发育，导致颌面部畸形的发生。髁突表面覆盖着一层纤维软骨，正是由于这层纤维软骨的存在，从而使髁突有着终生改建的能力[18]。对于处于生长发育高峰期的青少年上下颌关系不调患者，常通过使用矫治器改变下颌位置，刺激髁突改建进而达到矫治错牙合畸形的目的。随着年龄的增长，髁突软骨的再生能力、成骨能力及组织钙化能力均出现下降的趋势，同时颞下颌关节的适应能力也随之降低，因此老年患者正畸治疗时应避免下颌位置的大范围调整。

5.老年患者正畸治疗的临床特点

老年患者的口腔增龄性变化和复杂的口腔问题使其在正畸治疗过程中表现出不同与青少年及年轻成人患者的特点。

在治疗方案的制定上，要以患者的主诉为导引，充分考虑患者口内牙周、牙体、修复体、种植体等情况以及患者的全身状况，在此基础上制定针对该患者的个性化治疗方案，力求在较短时间内满足患者的主要诉求，因此所制定的方案并不拘泥于上、下颌全牙列的矫治，可根据实际需要采取单颌矫治、局部矫治等方式，同时应避免设计牙齿的远距离移动以及上下颌咬合关系的大范围调整。

在矫治工具的选择上，针对老年患者的生理心理特点，应遵循体积微小、结构简单、力量轻柔、易于清洁、兼顾美观的基本原则，结合现有矫治工具的不同特点综合应用。从临床上看，固定矫治仍是老年患者正畸治疗过程中的主流工具，在实际操作中多综合应用标准直丝弓技术、Tip-Edge 直丝弓技术和片段弓技术，而较少使用舌侧矫治技术。在托槽的选择上，自锁托槽摩擦力低和舒适度高的特点较普通托槽更适合老年患者使用。对于需要加强支抗的老年病例，微螺钉种植支抗已经成为最佳选择，特别是对于因牙齿伸长或倾斜无法提供种植修复空间的老年患者，单纯使用微螺钉种植支抗或联合使用片段弓技术即可达到压低或竖直牙齿，从而恢复修复空间的目的，大大降低了正畸治疗的复杂性，同时也缩短了治疗时间，更易于被老年患者所接受。此外，无托槽隐形矫治技术也因其美观、舒适等特点得到了部分老年患者的青睐，该技术确实在某些病例上有其优势，如对于口内有种植体、固定桥等修复体的老年患者，使用固定矫治技术时存在托槽粘接困难、无法控制对修复体施力等问题，而无托槽隐形矫治技术可以较好的解决这些问题。在对老年患者采用无托槽隐形矫治技术进行正畸治疗时，目标位的确定和矫治步骤的设计应充分考虑老年人的生理特点，避免其超出老年患者的承受范围而造成口腔软硬组织的损伤，同时在患者佩戴矫治器期间，应密切关注其佩戴情况和治疗效果，如有意外及时停止或重启治疗。

在畸形复发的控制上，由于老年正畸患者多伴发骨质疏松症、牙周病等疾患，而这些疾患不利于正畸治疗后牙周支持组织的重建以及牙齿在新位置上的稳定，因此老年患者正畸治疗后的保持就显得更为重要。通常情况下老年患者正畸治疗完成后的保持时间较青少年患者和年轻成人患者长，甚至是终生保持。在保持方式的选择上，多采用舌侧丝固定保持，这样可以避免或减少老年患者佩戴活动保持器的依从性问题和反复摘戴活动保持器对牙齿受力的影响，同时固定在舌侧的保持丝可起到牙周夹板的作用，有利于牙齿的稳固。对于一些正畸完成后需要行修复治疗恢复完整牙列的老年患者，所修复的固定桥或活动义齿也会起到正畸保持器的作用。

6.小结

经济社会的发展和生活水平的提高潜移默化影响着人们对健康和美观的认识，口腔疾患常常同时涉及健康和美观两个方面，因此也越来越多的受到关注。老年患者多同时存在牙周病、牙列缺损/缺失、错牙合畸形等多种口腔疾患，单纯的牙周、修复等治疗方式已很难满足其对口腔健康和美观的双重需求，只有综合应用包括口腔正畸在内的所有治疗方法才能更好的服务于老年患者。深刻理解老年患者口腔正畸的现实需求、心理预期、耐受程度和临床特点，在临床工作中做到有的放矢，让更多老年患者尽快满足“老年人口腔健康的10 项指标”。