将眼科住院医师规范化培训教育落到实处

余晓波，郑克，孙兴怀

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科，上海 200031)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，直接关系到未来医师队伍的成长、医疗水平的不断提高和医师素质的不断提升。政府将这项工作作为新医改的一项举措，得到相关部门的高度重视，自2010年开始在上海试点，2014年起全国推广。眼科是首批进入的学科之一。回顾这些年的工作，虽然在住培方面取得了不小的进步，但仍存在很多不足之处。需要认真思考，梳理规范，制订有操作可行性的制度来推进住培工作的落实。

设立住培的初衷，不仅是为了解决我国因地区差异造成的医疗水平悬殊，同质化提高我国临床整体水平，而且还是临床人才培养的重要基础，其培训质量是基地医院的名片和品牌。既往毕业的医学生的职业培训在其入职的医院完成，住院医师多元化的学生来源[1]导致培养所得的医师之间普遍存在水平参差不齐，出现各地区、各级别医院医疗水平不平衡的问题，这也是我国现阶段主要社会矛盾在医疗方面的体现。为了解决人民日益增长的物质文化需要与不平衡不充分发展之间的矛盾，医疗界既往主要通过考研、进修、引进人才以及上级医院短期支边支内等方式来提升欠发达地区的医疗水平，针对的主要是中级职称以上的医师。但这些措施无法解决最根本的住院医师培训质量，医师也会因为没有打好基础而影响未来的发展。我国住培尚处在起步阶段，尚未建立一套统一的结业考核体系[2]。作为医院基础的广大住院医师，他们工作在临床一线，是接触患者的第一道阵容，没有扎实的医疗功底，可能会造成各种医疗差错，耽误患者诊断救治。

为此，借鉴欧美成熟的住培制度，国家卫生与健康委员会设立并推动了我国的住培制度，使广大医学生毕业入职时就能在高水平医院接受医师的初始职业培训，打造良好的临床诊疗思维的基础，掌握常见疾病的诊疗规范，能独立诊治常见的疾病。这对各地区乃至全国来说，医疗行业的整体医疗水平，尤其是基层医生的诊疗服务能力普遍提高，惠及各地患者能就近接受到统一培训的标准诊疗过程，减少因漏诊或误诊、治疗不当造成的损失。当民众普遍认可就近的医院与三甲医院的基本诊疗水平相似(即通过住培后达到了住院医师的诊疗水平同质化)，就不会因不认可就近医院而为了常见病自行奔波到中心医院甚至一线城市就诊，减少了社会和家庭的负担，有利于解决现阶段就医难的社会矛盾。

设想是美好的，但如何达成设定目标则需要各方面努力进行探索和落实。美国的住培制度自1889年诞生，经历了无数次修改完善才基本稳定，真正做到全国医师医疗水平同质化。我国住培制度从试点开始进行了12年，虽然有欧美成熟制度参考，但也有国家之间背景不同的差异，难免会有各种不足甚至“水土不服”难以实施的一些环节。我们提出在经历的十余年眼科住培过程中认识到的一些问题，以便更好地将临床医师培养工程的基础打好做实。

1 重视教学师资的选拔和培训

欧美具有经历百年形成的教学课程储备和经历了住培而成长起来的师资能力，如瑞士的住培注重竞争性教育，提倡医学精英教育，故而在整个教育体系中淘汰率非常高[3]。我国目前的师资基本上都没有经历过正规的住培过程，大多是以个人对医疗和教学的理解对住院医师进行培训。各地区医院医疗水平的差异、带教医师的水平以及教学能力和方法的差异，导致住培效果千差万别。让没有经历过住培的医师去承担住培教学任务，其中一定会有不少的认识不到位和执行偏差。

如何解决这一问题？我们认为要做好住培工作，师资要接受统一和必要的标准培训。我们的经验是首先从每个三级学科选拔一名具有教学意愿和教学特长的高年资医师来负责和组织落实住培任务，组织这些师资远赴美国哈佛医学院眼科进行住院医师培训的教学体验。这样的举措不仅培训了教学师资，还统一了思想认识，重视了这项树人的工作，也知道了怎样去安排和带教住院医师并热心于临床教学，获得了很好的效果。

2 重视临床操作类教学的落实

临床诊疗技能是住培的重点内容。眼科住培相较于其他专科的最大特色在于应强调手术操作的教学，掌握基本的眼科显微手术能力，手术是掌握检查、诊断、治疗这一临床能力闭环中最难也是最重要的环节。掌握手术能力的住院医师才能真正独立开展眼科临床工作，而不是只能在门诊看诊，无法真正治疗需要手术的患者，也阻碍其进一步积累临床经验和全面发展。

为此美国住培对于住院医师实践操作特别是主刀手术量有严格规定且结业前必须达成。例如白内障手术被认为是每位住院医师必须掌握的，为此目前美国规定在住培期间住院医师至少完成白内障主刀手术85台，个人主刀操作完成95%以上手术过程才认定为主刀1台[4]。住院医师每周的主刀手术工作量通过手机APP(Med Hub，苹果、安卓应用商店)上传给美国国家毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME)。ACGME的管理软件系统实时整理数据，及时发现各住培基地的手术培训进度是否有拖延，对有问题的住培基地进行调查甚至督察，以确保每位住院医师在住培期间及时完成足够的主刀手术量，保障了住院医师通过住培掌握独立的白内障主刀手术能力。实际上，根据ACGME的年度报道，2019年结业的住院医师，平均主刀白内障手术208台，最高者完成了455台[5]。部分美国住培基地因基地病源数量无法满足住培手术量标准，出资安排住院医师赴印度白内障诊疗中心集中完成白内障手术培训数量。目前这方面可能是我国住培最为欠缺之处。基于多因素包括现阶段紧张的医患关系等考虑，我国2020年规定住培期间的白内障主刀手术完成量是5台[6]，通过纸质记录手册登记主刀手术患者信息作为备案，在结业考试报名时一次性核对。实际上我国大多数住院医师在住培期间完成的白内障主刀手术量不能达标，但往往又都能顺利通过结业考核。这显然是制约住院医师经过住培的培训质量，通过完成一定量临床工作以达到必要手术技能培训的瓶颈。何况我国的手术培训要求还远低于美国，这对国家设定培养同质化住院医师的目标来说也是有较大差距。同时，培训不足造成白内障手术医师的缺乏也是我国不能普遍开展白内障手术复明防盲工作的原因之一。与其他专科(包括外科)相比，很大部分的眼科疾病需要通过精细的显微手术来解决，所以对于显微手术的培训的重要性应该提到相当高度。万事开头难，必须在住培期间加强教学，使得住院医师打好眼科显微手术的基础，至少能独立完成眼科外伤等住培规定手术，在结业后正式从事眼科临床工作时能在夜班的急诊手术和门诊小手术等工作中独立完成并不断成长，才能算是达到住培手术培训的核心目标。

解决这一问题的路径，我们认为一是重视住院医师临床教学的制度建设，要像重视科研那样重视教学！明确上级医师有带教的责任和任务，给予合理的报酬，至少不能低于不承担教学任务的那部分临床医师；二是要想方设法寻找和建立临床实践包括手术操作等的资源基地。在保障手术安全和质量的前提下，可以借鉴帮扶边远地区和基层建设相应的教学点来完成这类的住培教学任务；三可以参考参考美国的信息化管理经验，将每次手术教学的信息进行数据化保存，根据中国国情还应将临床或实训室带教手术等重要的教学过程进行录像，录制带主刀住院医师面部的手术教学全过程并上传数据库，以供管理科室和上级部门验证临床教学工作的真实性和质量，并且各地住培基地也可以通过线上观摩其他基地的教学视频来分享交流，组织评比培训成绩，相互监督手术教学工作的真实完成度，同时激发住院医师和住培基地之间的荣誉竞争，最终达到促进住培手术教学工作发展的目的。

可喜的是，基于现代科技发展，具备良好临床技能操作和考核一体化的虚拟系统如VRmagic Eyesi裂隙灯智能训练考核系统和常见眼部手术操作考核系统，已经在中国面市。住培工作中可以充分利用这些设施先进行虚拟手术实训室(Dry-lab)培训，进而动物手术实训室(Wet-lab)培训，再进入临床手术培训。既能规范住院医师的临床操作，又能在保证基本操作技能娴熟的前提下才进入临床操作，最大程度保障病患者利益。

3 重视教学师资待遇的提升

目前医师的收入主要是通过门诊和手术的临床工作量来计算的，而不同的职称则有不同的计价的系数。现有的职称晋升体系主要是通过科研论文的发表和科研课题的结题来评判。相对于国外建立的SCI论文影响因子计量方法和由此引申的国内各级科研课题项目已被广泛接受作为评价个人科研能力的评价标准而言，教学的质量和工作量目前缺少有公信力的评价标准，难以合理地与职称晋升等进行挂钩，使得已有文件要求的住培教学工作与职称晋升挂钩几近一纸空文；而且教学虽然有百年树人之意义，但本身并无现场经济产出，除非国家、社会或医院有高额补贴，否则很难给予合理的教学津贴。造成现有师资多半是因为个人教学热情而进行教学，或因职称晋升要求一定的教学时数而为(完成晋升后可能就不再继续投入住培教学工作)。因此，总体而言师资投入教学的时间和精力是不足的。而美国的住培教学不仅是每个医生的义务，工作量和报酬有成熟的规定，而且医生均认可在医院的住培带教工作本身对个人业内声誉有很大的加成。另外在美国成熟的转诊系统运行中，结业的住院医师往往将疑难杂症转诊给自己在住培期间认可的带教医师，不仅提高带教师资的经济收益，也是带教师资的临床诊疗水平被业内认可的实证。相对来说，我国现状与美国差异较大，特别是缺少有公信力的教学质量和工作量的客观评判体系，造成将模糊的教学(特别是临床带教手术等操作)工作量与薪酬、晋升挂钩过程中可能出现缺乏公信力的问题，不被管理部门和广大医生认可，最终无法落实教学与待遇之间的真实绑定。

因此，我们在参考美国的信息化管理经验，将每次临床手术教学的信息和视频进行数据化保存上传的同时，也应将师资的手术教学工作量信息进行大数据保存；还应考虑我国特点，对师资和住院医师面部的教学视频的真实性和教学效果进行分析。有了这些客观的可公开验证的师资教学工作质量数据作为真实性保证基础，各地就可以以此为大数据基础来因地制宜地出台配套政策，将师资的切身利益(报酬、晋升)和临床教学工作的质与量明确绑定在一起，无疑是促进师资投入临床教学的有力举措。例如建议落实教学相关正副高级职称的遴选，不仅以住培等教学工作质量数据而非教学论文为主要遴选指标，更建议要求晋升后每年必须完成规定质和量的住培等教学工作作为维持教学高级职称的年检指标，从而保证了日常住培教学工作的师资水准和人力投入。

4 重视住院医师诊疗能力的全面培养

这基于两个基本要求的条件：一是住培基地，二是住院医师。首先，住培基地的认可是重要的环节，因为它必须具备承担住培的基本条件和临床资源。当初上海在试点时，我们专程去美国邀请了国际眼科理事会(International Council of Ophthalmology，ICO)的有关住院医师教学培训专家开了专题会，结合中国的实际情况，给出的咨询意见是：上海的眼科教学基地2个为宜，培训年限不能低于2年(因有本科毕业进入眼科工作后考研的)。但实际情况是现在上海市眼科住培基地多达14家，几乎所有三甲医院的眼科均进入了。事实上，绝大部分基地不具备承担培训眼科住院医师的完整条件和能力，比如临床眼科资源不足，部分基地没有三级学科的设置，常见眼病的覆盖面像眼肿瘤、斜视等缺乏，师资力量和培训基本设施更是不足。这样的条件又如何能够培训出全面合格的住院医师呢？这个问题值得我们深思！建议由住培基地上级管理部门定期巡查确认各住培基地学科设置和疾病种类和数量是否达标，必须安排不完全住培基地的住院医师赴协同单位对缺乏的学科进行轮转培训。结业考时如出现不达标，住院医师延期毕业，酌情减少住培基地来年的招生数量，严重时影响住培基地的招生资格。

其次，是住院医师方面，上海眼科住院医师进入住培时制订的要求之一是：进入基地培训住院医师的培训年限是按照临床能力考核给予相应的住培年限，而不是按照学位来定培训年限。因为住院医师的临床住培是完全不同于研究生科研能力培训的路径，也无法将二者等同起来。如果没有足够的年限，住院医师是无法按照要求进行轮转和实际操作训练，其诊疗思路也多局限于看过某个疾病，停留于书本知识，以后再遇到类似病例时也只是低层次的临床认识思维，并没有独立制订完整的诊疗分析规划能力。对此问题，眼科乃至各学科均应编写以本学科疾病常见症状和体征为出发点的树状检查诊断治疗步骤标准流程教材，将检查诊疗步骤标准化，避免不同的住院医师因各自的临床经验不同而出现完全不同的诊疗思路，从而保障临床诊疗过程的同质化。

还有，目前我国的实际情况是，进入住培基地的大多数是研究生毕业，其知识面仅限于导师的狭窄学科专业方向，其他亚学科方面几乎是空白。因此，住培是为其提供全面眼科疾病和诊疗技能的系统培训，务必突破仅局限于原先导师的临床专业方向，因为任何眼科亚专业的眼病和诊疗都不是孤立的。建议由住培基地的上级管理部门对轮转计划的全面性和真实性每个月进行不通报现场随机个体抽查确认，并在住院医师结业考时对眼科三级学科的知识和操作均进行考核(例如病例分析考试环节应该对眼科各三级学科均抽一种常见疾病进行考核，而非目前所有眼科三级学科仅抽取一个疾病进行考核)，甚至可以对各三级学科诊疗内容组织年度考核，不通过予以重修甚至延期毕业，以保证结业住院医师均扎实掌握眼科各三级学科疾病的知识，从实践中掌握问诊、体检、辅助检查、鉴别诊断的疾病诊断标准过程和制定治疗方案的同质化能力。

当然，在住培期间，我们不仅要加强住院医师的临床技能教学培训，同时也应该进行人文教育和关怀。一是教会住院医师接待患者及其家属的技巧和给予的人文关心，要从患者能够理解的角度去进行相关医学问题的解释、交待，取得他们的理解和支持以及诊疗配合。切记良好的医学人文关怀会弥补或助力临床医学的不足。二是要组织高年资住院医师对低年资住院医师进行带教，教学过程中不仅能温故知新，对日后独立带教住院医师也是实习，并养成良好的教学传统。这也是住院医师全面培训的重要内容，这样才能成长为合格的眼科住院医师，胜任未来的独立临床诊疗和教学工作。

住培学到的知识和技术是住院医师最关心的内容，是他们未来专业成长的基础，更是我国医疗卫生事业改革的重要环节。这是一项系统工程，需要医院(要制订相关政策、提供好相关的基本设施和场所)、师资(具有教学热情、提升教学能力和保障教学待遇和晋升激励)、住院医师(提供手术等临床实践学习的机会、提升积极学习的愿望、努力工作的刻苦精神以及住培待遇的保障)以及主管部门的多方协同，不断探索，克服困难，将现阶段这项工作切实开展好。随着接受过住培的住院医师新一代在改革实践中成长为师资时，我国的住培就会更加成熟完善。

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