张兰从络病治疗糖尿病周围神经病变经验总结*

王晓彤，张兰，宫成军

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

张兰，中医药管理局重点学科内分泌学科学术带头人，张兰教授现为国家第六批全国老中医药专家学术经验传承指导教师，从事中西医结合治疗内分泌疾病30余年，积累了丰富的临床经验，对治疗糖尿病及其并发症有独到见解，吾有幸学习于侧，现将张兰教授从络病治疗糖尿病周围神经病变经验总结如下。

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率可高达60%～90%，是一种严重的慢性代谢性疾病，DPN病理表现有多种形式，包括感觉、运动、自主神经病变，产生感觉或运动障碍等。临床表现为四肢末端凉麻胀痛、异物感，甚则肌肉萎软无力，而DPN患病率也呈现逐年递增的趋势，对健康的生活质量产生显著的负面影响[1]。中医治疗DPN有多种理论及方法，张兰教授认为微循环病变主要与络病相关，DPN发病机制与络病病机特点相吻合，属于“络病”范畴，运用络病理论指导临床治疗DPN有独特的优势，现总结张兰教授治疗DPN经验，以期为中医络病理论指导治疗糖尿病周围神经病变提供参考[2]。

络病病因病机特点

络病学说发展有三个重大阶段：《灵枢十七篇脉度》最早提出有关络病概念，认为“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，指出络脉是人体内的气血津液运行通道，其生理功能是运行气血，沟通表里，奠定了络病学说理论基础。《伤寒杂病论》将络脉理论广泛应用于辨证论治，指出病邪由经脉侵入脏腑而致发病[3]。叶天士提出关于络病学说的完整理论体系，将《内经》中对于“络”的认识不断深化，引入到内伤杂病的病因病机解释中，提出了“久病入络”“久痛入络”的疾病演变规律，阐述了络脉疾病的主要发病机制。张兰教授认为邪气内结于络；情志过极、劳倦内伤、跌扑外伤；病久不愈，络中津伤、气滞、血瘀皆可导致络脉受损，从而产生络气虚损、络脉瘀阻、脉络拙急等病理变化[4]。

络脉系统是联系经络系统与全身各组织器官的枢纽，有着独特的生理功能和疾病变化规律，络脉病变更是内伤杂病产生、发展、 变化的主要原因。络脉概念可分广义和狭义，广义的络脉是指从经脉支横别出、运化气血的所有络脉的总称。狭义的络脉又分为经络之络 （气络）和脉络之络 （血络）。气络运行全身经气，血络运化全身血液[5]。络脉具有支横别出、网布全身的特征，能将气血运行弥散渗灌至全身的各脏腑组织；络脉贯通营卫，是营卫气化的场所，实现脉外津液与脉道血液交换，因此络脉具有温煦营养、气血运行输布、沟通营卫等生理功能[6]。现代医家吴以岭根据络脉的结构特点及功能运行总结出易滞易瘀、易入难出、易积成形是络脉的病机特点。络脉是气血运行的通道，因此也是病邪传变的主要途径。当人体正气下降不能抵抗外邪，邪气入里，各种致病因素首先累积于气，引起络气虚滞，邪气久而不散，缠绵难愈致气血皆伤，日久而入脏腑影响脏腑正常调节功能，则出现瘀血、痰、毒一系列病理产物，由于络脉内入脏腑筋骨，外出肌腠官窍，网布全身，这些病理产物又会成为继发性致病因素进一步影响全身络脉生理功能，出现气机升降失常、营卫运化失司，脉络收引拘急，脉道闭塞不通，血脉失养不荣等病理变化[7]。就形成了络脉易于瘀滞阻塞不通，易于成积，稽久不去等与其结构功能和气血运行相适应的病机特点。

DPN发病机制多与络病相关

糖尿病周围神经病变归属于中医“消渴病痹证”“血痹”及“痿证”等范畴，是一个复合的病证，嗜食肥甘辛腻，情志过极，劳欲过度，皆可积热内蕴，内生虚火，灼伤津液，发为消渴；消渴日久，阴阳失和，络气虚损，气血津液运行失常，闭塞不通，有形之邪损伤络脉而发痹证[8]。消渴病早期气血耗伤，脉络空虚，病程迁延日久，燥热进一步耗伤气津可致气阴两虚，运血无力，气血虚则滞，如此循环往复，导致气血运行不畅，脉络虚滞。周围神经病变是在消渴病的基础上造成的络气瘀滞，功能失调的疾病。《中风历节病脉证并治第五》篇云：“邪在于络，肌肤不仁”，患者出现肢端麻木不仁是由于瘀血阻络，络脉运行灌注气血、沟通营卫功能受损，脏腑虚损，气血津液生化不足，不能正常输布，四肢经气血液运行受阻不能濡养所致[9]。络脉形似网络、网布全身的结构特点与微血管系统相似，且其运输气血津液、濡养脏腑经络的功能也与微血管的生理特点类似，吴以岭教授提出“脉络-血管系统”理论，认为微血管与络脉具有相同性，络病与微循环病变关系密切。络病是糖尿病慢性并发症的病理基础，DPN为糖尿病微血管并发症之一，发病整个过程都与络脉有着密切的关系，“久发之恙，必伤及络”，痰浊瘀等有形之邪循行周身，阻滞脉络，致脉络瘀阻，不通则痛，故见肢体疼痛。病程日久，气血两伤致络气虚损，不能渗灌濡养脏腑经络、四肢百骸，则肢体麻木发凉，阴血不足肝络受损，精气不能滋养肾精致髓骨津枯，则四肢萎软，不能步履[10]。

从络论治糖尿病周围神经病变

《素问·调经论》指出“ 初为气结在经，久则血伤入络”，“病在血，调之络”[11]， 张兰教授认为在治疗DPN时可从络脉基础上调理气血、疏通脉络，运用益气活血通络的方法改善气血在脉道输布无力、阻滞不通的状态，从而缓解DPN因络气虚损、脉络不通而出现的肢体疼痛、麻木不仁等一系列临床表现。认为坚持使用益气活血通络类认为坚持使用益气活血通络类的药物，可以减缓糖尿病周围神经病变的发生和发展[12]。

1 辛香走窜以通络之标

《临证指南医案》有“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”“内结成瘀”以及“久病 在络，气血皆窒”等论述，气血少则壅滞，缓慢涩滞而成瘀血，认为在络病的病因当中，瘀血最为常见，强调“瘀”为络病发病的关键病机。张兰治疗DPN重在涤除瘀滞，疏通脉络，络通则病可向愈，善于加以辛香走窜类活血通络药。藤类药物多辛，盘根错节，其形态与络脉结构相似，通络止痛为其共性，可通达关节、疏利四肢，故治疗时可选用藤类药物，一则作为引经药，引诸药入经脉，达病所，增加益气通络之功；二则发挥其药效，通络散结、祛风止痛，使血活络通，诸症尽除。[13]活血化瘀药多辛味，主入血分，归心、肝经，可辛散行滞，使血脉通畅，瘀滞散消，祛瘀生新通达经络之痹阻。这些走窜类中药可上通下达，内走脏腑，外通皮毛，可流畅气血，剔脉络瘀血，通经活络，保证络脉渗灌气血和贯通营卫，的生理功能使邪去正复，有利于气血运行和脏腑功能修复。[14]由于络脉瘀滞为病机的主要方面，只有改善络脉中瘀血阻滞的状态，才能达到治疗疾病目的。

2 阴阳和合以通络之本

从其发病机制出发，针对DPN气阴两虚之病机根本，重视益气养阴与扶正，补充脉中营养物质，以推动气血正常运行，改善络气虚滞病理状态；DPN与肝、脾、肾密切相关，病机乃久病伤正，内生歧邪，注重平肝健脾益肾药物以使阴血充盈，肝络畅通；气血蓄灌，脾络得通；阴阳交合，肾络得通，肾脏为先天之本，调补一身阴阳，调阴阳化歧邪作为扶正祛邪的一个方面，填补阴阳，活血通络应始终贯穿疾病始终。[15]治疗DPN，应以治络为原则，从实入手，以通为补；又因为“久病入络”所致疾病多具有固着凝结之特点，因而还要遵循“久病当以缓攻，不致重损” 之法，要通补，要缓攻，要注重协调阴阳，临床上可根据疾病不同发展阶段给与对症治疗，应重视疾病虚实，重视攻补兼施，合理使用扶正药与活血药，正气充盈则脏腑充盈，可逐瘀祛邪，使阴阳合，络脉通[16]。

病案举隅

张某，男，41岁，2021年5月29日初诊。主诉：血糖升高5年，伴四肢麻木1个月。患者2016年单位体检发现血糖升高，未进行系统治疗，自行饮食控制，加强锻炼，未服用药物，空腹血糖控制在6～8mmol/L，近半年血糖控制不佳，2021年4月出现下肢麻木，异物感，于当地医院诊断为“糖尿病周围神经病变”，于二甲双胍0.5g日两次口服，艾塞那肽10μg晚一次皮下注射，现空腹血糖15mmol/L，来诊。刻下症见：周身乏力，口渴多饮，上身多汗，双手麻木，双下肢畏冷，小腿过电样感，脚趾疼痛异物感，纳眠可，大便干燥，舌质暗红有瘀斑，苔白少津，脉弦。既往有高血压，现血压145/105mmHg。诊断：中医：消渴病痹症（气阴两虚兼血瘀）；西医：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治宜益气养阴，活血化瘀。药用黄芪30g，生地20g，酒萸肉15g，山药15g，茯苓15g，太子参20g，天麻15g，石决明20g，钩藤15g，牛膝15g，赤芍15g，鸡血藤15g，知母15g，枸杞子10g，乳香10g，没药10g。14付日二次水煎服。

2021年6月15日二诊。患者自述服药后乏力、麻木症状好转，足部偶有疼痛，左小腿轻度浮肿，大便偶有干燥，舌苔黄腻，脉弦。自测空腹血糖7.8mmol/L，考虑患者夹杂水湿燥热，治以清热祛湿，予上方加葛根20g，黄精20g，黄连6g，苍术15g，黄柏10g，薏苡仁20g，续服14付。

2021年6月30日三诊。患者无明显不适症状，舌质暗红，苔薄白，脉和缓。自测血糖，空腹血糖控制尚可。上方加丹参20g，续服14服巩固治疗。后随访三个月诸症消失。

按：张兰教授认为此病是由于是由于消渴日久，正气亏虚致无力运血，经络受损，瘀阻不通所导致的脉络疾病，为本虚标实之证，认为久病入络，痰湿浊瘀互结日久，致络脉受损。本虚为阴虚或气阴两虚，标实为络脉瘀阻。

针对该患者，张教授以六味地黄汤为基础方加减变化，六味地黄汤出自《小儿药证直诀》，为“补阴方药之祖”[17]，考虑患者疾病日久，故采用补阴通络之法，六味地黄汤滋补肝肾、益阴养血，方中黄芪有补气助阳、固表止汗之功，可直达机体肌表，故重用黄芪可大补元气，使元气充盛通经活络；山萸肉、山药健脾补肾，使气血生化有源；茯苓、泽泻利湿渗浊防补益药物之滋腻[18]，合太子参补气治本，再加入牛膝、赤芍引血下行，活血化瘀，使气血通达四末，活血痛经，舒筋利痹改善四肢麻木症状；乳香、没药辛散温通善行，能生血散瘀，利气通络，使血行则疼痛止；钩藤、鸡血藤通络止痛，养血荣筋，《饮片新参》言其“去瘀血，生新血，流利经脉，治风寒痹证”[19]以通达全身气机，畅行血络。张兰教授在治疗此病过程中，结合病因病机，运用益气养阴和活血通络二法，随证加减，更符合本病本虚标实病机。

二诊患者麻木好转，但患者偶有浮肿，苔黄腻，考虑消渴日久脾运不化，湿热内蕴，燥热偏胜，水液输布不行，水性趋下，湿浊之邪日久化热而成，上方加入二妙散清利湿热，葛根、黄连清利中焦，黄精补气养阴，益精填髓，营养脉络，保证脉中气血津液正常运行，使全身气机得以疏利，改善患者因络脉不通而导致的疼痛麻木症状。三诊患者症状已明显缓解，说明邪气已除，则以扶正为主，病久使络脉受损，以活血通络为重点，丹参可以养血补血，祛瘀生新，改善糖尿病患者由于微循环障碍导致的麻木疼痛等症状，保证脉络始终畅通，体现了“治病求本”的原则[20]。方中通络药与补益药合用，使补而不滞，气血并行，兼顾扶正祛邪始终贯穿整个疾病治疗过程。

结 语

DPN是糖尿病最常见的并发症之一，发病隐匿，病程绵长，目前尚无根治本病的方法。西医治疗多以营养神经，改善微循环为主，缺乏特异性治疗。络病学说作为中医学术体系中的重要部分，认为络脉是维持人体气血生化，渗灌血气，沟通营卫各种功能。张兰教授从“络损”角度再认识糖尿病周围神经病变，就能更清晰的解释其病变过程中虚实夹杂，久病入络，久病必瘀的病理特点，以此理论为指导，对探讨本病发生发展规律以及辨证治疗有重要意义。更为重要的是既病防变，注意早期防护，积极控制血糖，合理饮食，适当锻炼，减少糖尿病及其并发症的发生。