中医药治疗干燥综合征合并腺体外器官受累研究进展*

黄旦，刘健，2，汪元，2，王桂珍，曹云祥

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 现代中医内科应用基础与开发研究安徽省重点实验室 安徽合肥 230031

干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺体（如唾液腺、泪腺）为主的慢性炎性全身性自身免疫性疾病，好发于女性患者[1-2]。本病分为原发性和继发性，大部分为不与其他疾病相关的原发性干燥综合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS），本病可累及包括呼吸系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经系统等全身多系统、多脏器[3-4]。pSS患者多起病隐匿，主要以口干、眼干为首发症状，临床中容易被患者忽视。pSS作为一种弥漫性结缔组织病，可累及周身各个系统，且部分患者以腺外器官受累为首发症状，并就诊于相关科室，造成疾病不能早期诊治。目前对pSS腺体外器官受累的研究越来越多，合并腺外器官患受累者预后差，且对其治疗尚无定论，西医对于其的治疗主要以药物干预为主，主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂等。然而某些患者用药后会产生不同程度的副作用。替代疗法和补充疗法在治疗中的互补效应也得到了证实，在这些治疗中，中医药被认为是一个强有力的选择。

pSS属于中医“燥痹”范畴。中医药参与pSS干预后，结合辨证论治理论，与西药联合使用，从而有效的规避了中药及西药自身的局限性，还能够减少西药的用量，减轻西药的毒副作用。总结如下。

中医药治疗pSS合并肺间质病变研究

pSS患者中有9%～20%患者肺部受累，表现包括气道异常、肺间质病变（Interstitial lung disease，ILD）和 淋 巴 组 织 增 生 性 疾 病[5-6]。ILD是pSS的一种危及生命的系统性并发症，有ILD的患者比无ILD的患者有更高的病死率高[7]。pSS-ILD属于中医“肺痹”“肺痿”范畴[8-9]。《内经》记载“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……”“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。提出其发病的内在根本是正虚卫外不固，而外在因素是外邪入侵，风寒湿外邪侵袭机体，正气不能驱邪于外，或因失治误治，邪气入于肺脏，导致气血阻滞于肺，痹阻不通而成肺痹。各代医家均有所论述及发展。范永升认为pSS-ILD病位在脾胃，久则累肝肾，发病与内伤燥热，燥热伤肺有关，根据疾病的不同病理转归在临床实践中可分为四型进行论治，分别是：阴虚燥热、肺失宣降证，阴虚血瘀、肺失宣降证，气阴亏虚、肺失宣降证，阳虚气弱、肺失宣降证等四大证型。治疗上重视滋脾润肺、宣利肺气以及化痰祛瘀[10]。宋彦等认为pSS-ILD因燥邪侵袭，耗伤津液，从而燥象丛生，日久内蕴成毒，燥毒内蕴，留滞成瘀，燥、毒、瘀阻络致使脏腑肌体失养为pSS-ILD病机关键，并提出采用辛润通络法治疗[11]。李正富等认为pSS-ILD临床表现为虚损性疾病，患者临床多有脾胃虚弱及阴虚燥热的系列症状，少阳虚衰为主要病机，治疗以脾胃为大法[12]。史潇璐基于“肺燥肝虚”理论，认为气阴两虚、肺络瘀阻为pSS-ILD基本病机，阳明燥金太过为之始，金乘肝木为之渐，燥入血分为之甚，为之终，治疗当润肺养肝、益气养阴，兼以凉血活血通络，在治疗中注重整体治疗、辨证论治，临证以三因司天方审平汤、牛膝木瓜汤为基础化裁[13]。目前对于pSS-ILD无统一中医病名的认识，且无统一的辨证分型及治疗方药。

中医药治疗pSS合并血细胞减少研究

pSS患者血液系统受累率可达35.1%，主要以血小板减少、白细胞减少及贫血为主要表现[14-15]。现代医学多认为pSS患者的血细胞减少与免疫因素介导的血细胞破坏相关，中医理论则认为“津血同源”，燥邪偏盛，耗伤阴津，津亏则致血少，正气不足又易致外邪侵袭。正如。《素问·玄机原病式》：“凡诸燥症，皆火灼真阴，血液衰少。”《丹溪心法》 曰：“燥结血少，不能润泽……”各代医家均有所论述及发展。侯佳奇认为pSS具有多毒、多瘀的特点，临床使用解毒通络生津方治疗疗pSS血液系统损害36例，对照组以醋酸泼尼松联合羟氯喹治疗，治疗组以解毒通络生津方联合羟氯喹治疗，其中解毒通络生津方由白花蛇舌草、莪术、白芍、生黄芪、当归、炙甘草组成，发现解毒通络生津方可明显升高白细胞、血小板，改善贫血、降低红细胞沉降率及C-反应蛋白，解毒通络生津方对pSS血液系统损害有治疗作用[16]。周彩云认为pSS合并血小板减少可从中医“虚劳”论治，其主要病机为先后天脾肾亏虚、燥毒余邪、瘀血内阻，治疗上强调肝肾同调、肺脾兼治、清热解毒、活血化瘀，临证中常用生地、熟地、山萸共补肝肾精血，柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气，太子参、麦冬、五味子兼补脾肺，金银花、玄参、赤芍清热解毒、活血化瘀[17]。董振华认为pSS合并血小板减少病位在心脾和肝肾，病机为“火盛”与“气伤”两方面，临证则强调分型论治，如临床治疗血热妄行的犀角地黄汤，阴虚内热的知柏地黄汤，气血两虚的圣愈汤，脾肾阳虚的大培元煎[18]。王法明认为pSS主要病机为正气亏虚，燥毒侵袭，伤津耗液，瘀血阻滞，血瘀贯穿于pSS疾病始终，故活血化瘀应贯穿该病治疗的始终，临证中王法明观察益气活血汤（徐长卿、穿山龙、鬼针草、紫草、白花蛇舌草、桑寄生、补骨脂、生黄芪、丹参、鸡血藤等组成）治疗pSS伴白细胞减少患者24例，结果发现，益气活血汤能提高患者临床疗效，升高白细胞计数，疗效明显[19]。目前pSS合并血细胞减少症多从虚和瘀论治，缺乏统一的中医病名及辨证分型标准。

中医药治疗pSS合并肾脏损害研究

pSS肾脏损害主要累及远端肾小管，常出现肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）而出现低钾血症，甚至出现肾钙化及软骨病。大约5%的pSS患者可累及肾脏，在pSS诊断肾脏病具有一定挑战，因为临床症状往往是潜伏的，可以先于干燥症状[20]。根据临床表现，pSS-RTA可参照中医的“消渴”“石淋”等论治。董振华认为肾气亏虚，封藏失职市pSS-RTA的基本病机，病位主要在肾，与肝、脾胃密切相关，临床中常使用补肾益精的五子衍宗丸为基本方剂加减化裁。如临床以阴虚盛者则可加六味地黄丸，并发骨软化、骨折等加强筋壮骨之品；临床见脾胃气虚表现则可加异功散；临床兼湿热表现者则可加清热祛湿之品；临床兼有瘀血表现者加活血化瘀之品；临床兼有腮腺肿痛者则辨证使用疏风清热之升降散加减；临床如见有尿路结石者加利尿排石之品[21]。王新昌认为pSS病机属本虚标实，气阴两虚为本，燥热为标，pSSRTA病机以脾肾亏虚，肝血不足为主。王新昌强调pSS-RTA急性期临床以气丸合一贯煎加减治疗，补脾益肾，养血柔肝为主，缓解期以自拟益气养阴祛瘀方（黄芪、生地黄、玄参、麦冬、石斛、白芍、丹参、 益母草）治疗[22]。

中医药治疗pSS关节肌肉受累研究

约80%的pSS常出现关节的疼痛[23]，主要为近端指间关节、掌指关节、膝关节为主，但多不严重，影像学检查可出现滑膜炎或关节腔积液，但无骨侵蚀改变[24]。王瑞瑞认为脾虚为pSS的病机关键，脾虚气血亏虚，骨骼肌肉失养，不荣则痛，见导致pSS患者关节肌肉痛，故使用健脾润燥通络方（太子参、大枣、炙甘草、白芍、桂枝、白术、石斛、乌梅、百合、升麻、淡竹叶、知母、赤芍、路路通等组成）加减治疗pSS患者30例，在治疗12周后，患者关节肌肉疼痛评分明显降低，疗效显著[25]。赵辉等观察健脾益气化瘀法联合羟氯喹治疗pSS30例，对照组予以羟氯喹治疗，治疗组加用健脾益气化瘀自拟方（黄芪、党参、白术、茯苓、制附子、五味子、葛根、生地黄、麦冬、薏苡仁、柴胡、枳壳、桔梗、桃仁、红花、丹参、甘草），在治疗12周后发现健脾益气化瘀自拟方能明显改善患者关节疼痛症状、中医证候积分及实验室指标[26]。

中医药治疗pSS神经系统受累研究

pSS神经系统受累形式以周围神经病变和中枢神经病变为主[27]。pSS患者周围神经病变主要表现为四肢末端的麻木或疼痛感，甚至表现为四肢力弱，临床可参照中医“血痹病”论治，对病因的认识主要以气血不足、风寒阻络、痰瘀互结等方面。董振华认为pSS发病与阴虚、燥毒有关，神经系统病变是在pSS基础上，正虚邪侵，风湿痹阻、痰瘀阻络，临证中首辨虚实，兼顾病情急缓，分气虚血瘀、血脉不畅，肝肾阴虚、血脉失养，肾气不足，痰瘀互结四型论治[28]。赖龙胜认为pSS病机为痰瘀痹阻经脉气血，肢体失养，病程缠绵难愈，治疗中注重疏利经脉，通经活络，其采用化痰活血法针刺治疗pSS合并周围神经病患者30例，化痰活血方取穴为：丰隆、阴陵泉、合谷、血海、间使、太冲、三阴交、曲池等，在治疗3个月后患者中医证候积分、感觉神经电生理方面均明显改善，由于单纯西药对照组[29]。翁映虹认为pSS易发小纤维神经病，气阴两虚，病情缠绵，久病入络，痹阻气血运行，损伤脏腑经络，本虚标实，出现肢体麻木、疼痛感而发为本病。在临证中使用通络润燥方治疗干燥综合征并小纤维神经病25例，对照组予以予羟氯喹、泼尼松联合甲钴胺，治疗组在对照组基础上加用通络润燥方治疗，通络润燥方由丹参、鸡血藤、当归、丹皮、赤芍、石斛、葛根、生地、黄芪、党参组成，在治疗12周后患者疾病活动指数、中医证候积分、ESR均明显改善[30]。任丽华观察滋阴解郁汤治疗pSS合并焦虑抑郁患者50例，对照组口服帕罗西汀，治疗组在对照组基础上加用滋阴解郁汤（太子参、柴胡、郁金、当归、女贞子、旱莲草、白术、茯苓、白芍、生地、熟地、玉竹）治疗，在治疗8周后发现滋阴解郁汤能有效降低pSS患者汉密尔顿焦虑量表评分，疗效显著[31]。

总 结

本研究通过文献综述分析评价，以期为临床pSS腺体外器官受累的中医药防治提供疗效确切、安全性高的方法。中医药在合并腺体外器官受累的临床干预中通过发挥其辨证论治及个体化因人制宜的特色优势，与西医抗炎药物及免疫抑制药物等的使用有机结合起来诊治pSS腺体外器官受累，突破中西药各自用药治疗的局限性，通过优势互补，在提高pSS患者临床疗效，改善患者生活质量，减少或降低西药的毒副作用方面具有不可替代的优势。通过对近年来文献研究结果进行分析，部分研究方法学质量评价偏低。主要表现在：①缺乏大样本多中心随机对照试验；②研究的疗效评价指标类型繁多，未采用学界公认的、统一的标准。但总体疗效趋势较为明显，表明中医药能改善pSS腺体外器官受累有较好的疗效。