95例缺血性结肠炎的诊断

高福生，张川，展玉涛

首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，北京 100176

缺血性结肠炎（IC）是由于各种原因引起某一节段结肠血液供应不足或回流受阻而导致肠壁缺血、组织坏死的炎症性疾病，是下消化道出血最常见的原因之一。IC多见于老年女性患者，多合并有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病。研究［1］显示，每1 000例住院患者中即有1例为IC患者，近30年IC的发病率增加了2倍。随着我国社会经济的发展，人口老龄化的出现，IC的发病率有逐年上升趋势［2］。IC患者无特异性临床症状，主要表现为腹痛、便血，临床上很容易与其他疾病如结肠肿瘤、消化道出血等混淆，且误诊为结肠肿瘤、消化道出血等疾病时，给予停用阿司匹林等抗血小板及抗凝药物，同时应用止血等治疗，对IC患者造成二次伤害。虽然结肠镜检查是确诊IC的重要手段，但结肠镜检查属于有创检查，部分患者因合并冠心病、心肺功能不全等疾病不能耐受结肠镜检查。因此寻找无创的有效诊断方法对于IC患者的预后至关重要。目前临床上对于IC的早期诊断仍无有效方法，我们对本院收治的95例经结肠镜确诊IC患者的临床资料进行回顾性分析，以寻找有效无创诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料2014年1月—2021年12月住院诊治并经结肠镜检查确诊的IC患者95例，其中男33例、女62例，男女比例为1∶1.9，年龄（64.8±15.8）岁，其中＞60岁患者占86.3%（82/95）。IC诊断标准参考ACG临床指南［3］，且除外急性肠道感染、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结直肠癌等其他肠道疾病。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 分析方法收集本院既往95例经结肠镜确诊IC患者的临床资料，包括年龄、性别、临床表现、基础疾病及既往史、实验室检查、结肠镜下表现、病理组织学特点、治疗及转归情况。描述性分析上述临床资料。

2 结果

临床表现：①94例（98.9%）IC患者腹痛为首发主要症状。其中左下腹痛48例（50.5%），右下腹痛26例（27.4%），脐周痛17例（17.9%），全腹痛3例（3.2%）。腹痛性质：绞痛82例（86.3%），隐痛7例（7.4%）和胀痛5例（5.3%）。腹痛特点：持续性65例（68.4%），间断性18例（18.9%），一过性11例（11.6%）。②便血85例（89.5%），其中鲜血便69例（72.6%），稀水样血便13例（13.7%），黏液血便2例（2.1%）。③腹泻18例（18.9%），多先为黄水样便或糊状便，后出现血便。④发热21例（22.1%），多为低热，体温＜38.5℃，无畏寒寒战。⑤其他30例（31.6%），其中伴里急后重感14例（14.7%），乏力6例（6.3%），腹胀、恶心、呕吐、头晕、大汗10例（10.5%）。

合并基础疾病及既往史：95例患者中合并糖尿病52例（54.7%）、高血压40例（42.1%），冠状动脉粥样硬化性心脏病30例（31.6%），脑血管疾病19例（20.0%），高脂血症16例（16.8%），心房颤动10例（10.5%）；既往史中吸烟史11例（11.6%），饮酒史7例（7.4%），结肠镜检查术后4例（4.2%），特发性血小板减少性紫癜及腹盆腔肿瘤放疗术后各1例（1.0%）。

实验室检查：95例患者行血常规检测，其中外周血白细胞计数升高27例（28.4%），血红蛋白减低6例（6.3%）。81例患者行血C反应蛋白检测，其中18例（22.2%）升高。77例患者行血D-二聚体检查，其中20例（26.0%）升高。16例患者行粪便细菌培养，结果均为阴性。

结肠镜检查：95例患者均于发病72 h内行结肠镜检查。内镜下表现：黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡，病变与正常黏膜分界清楚，节段性分布，溃疡呈纵行、环形或斑片状沿肠腔纵轴分布，并靠近肠系膜侧。病变多出现于左半结肠，直肠很少累及。其中结肠脾曲30例（31.6%），乙状结肠20例（21.1%），降结肠17例（17.9%），乙状结肠+降结肠12例（12.6%），升结肠8例（8.4%），横结肠5例（5.3%），全结肠2例（2.1%），直肠1例（1.1%）。

病理组织学检查：37例患者行结肠病变病理组织学检查。主要表现为结肠非特异性炎症改变。其中28例患者表现为急性期改变，中性粒细胞浸润，间质水肿、出血，毛细血管扩张，小血管壁纤维素性坏死或玻璃样变性。4例患者表现为慢性期改变，巨噬细胞内含铁血黄素沉着、腺体结构破坏及炎性肉芽肿形成。

治疗及预后：95例患者给予低分子肝素、低分子右旋糖酐、罂粟碱、银杏叶提取物等抗凝、扩张血管、改善微循环、活血化瘀等综合治疗。7例患者给予抗生素治疗。其余治疗主要针对原发疾病进行诸如控制血压血糖、稳定动脉粥样斑块、纠正心力衰竭等。5例患者在入院前曾静脉使用止血药物，如卡络磺钠、氨基己酸，后经结肠镜检查确诊IC后及时停用上述止血药物。83例患者在1周内停止便血，腹痛、腹泻等症状好转。3例患者因并发肠腔狭窄、肠梗阻、肠坏死内科保守治疗效不佳转外科手术。71例患者于2周内复查结肠镜，60例病变完全愈合，11例结肠溃疡等病变明显减轻，但仍有黏膜糜烂、发红。21例因故虽未复查结肠镜，但便血、腹痛、腹泻等症状完全缓解。1例患者外科手术后死亡。

3 讨论

IC是由于各种原因导致部分结肠供血不足或血液回流受阻引起的疾病［4］。1966年由MARSTON首先命名，按照内镜下结肠缺血损伤程度可分为一过型、狭窄型和坏疽型。坏疽型IC约占10%，起病急，病情进展快，可出现高热、休克、急性腹膜炎、肠穿孔、肠坏死等表现，多需外科手术干预，预后不良。本研究中1例高龄女性患者发生坏疽型IC，外科手术治疗后发生肠瘘、腹腔感染，最终死亡。狭窄型IC表现为部位不固定的反复间断性腹痛，可形成不同程度肠腔狭窄及肠梗阻。一过型IC临床最多见，症状轻，恢复快，预后好［5］。本研究主要讨论一过型IC。IC好发于老年女性患者，且随年龄增长，发病率有逐步上升趋势［6-7］。本研究中＞60岁患者占86.3%（82/95），男女比例为1∶1.9。与国内外报道［3，6］相一致。结肠低灌注和再灌注损伤均参与了IC的发生［8］。IC常见病因包括血管性疾病和非血管性疾病。血管性疾病包括肠系膜动脉粥样硬化症、腹部血管畸形［9］，以及由于糖尿病、高血压、冠心病、盆腹腔肿瘤手术、放疗术后所致结肠血管损伤缺血等［3］。本研究中患者多数合并上述疾病，其中伴有糖尿病、高血压、冠心病患者的比例分别为54.7%、42.1%、31.6%。由于存在上述疾病，腹腔或者肠系膜血管发生粥样硬化，在此基础上发生一过型血管痉挛而导致结肠缺血。非血管性疾病包括各种因素导致的肠壁血流减少，如高脂血症、感染、休克、心力衰竭、吸烟、饮酒、药物等，也可能与肠管受牵拉、扭转、套叠，肠壁血管受压等相关。结肠镜检查也是IC发生的诱因之一。本组中4例患者就是在结肠镜检查术后出现腹痛、便血、腹泻，24 h内复查结肠镜检查确诊为IC。考虑与结肠镜检查过程中肠腔过多注入空气，过度牵拉肠壁，导致结肠壁局部血管受压缺血有关。结肠镜检查也会导致IC应该引起临床关注。结肠镜检查过程中应该避免对结肠壁过度牵拉，尽量少注气，检查结束后应尽量抽净肠腔内残留气体，有条件医疗机构可以换用二氧化碳气进行结肠镜检查［8］。腹痛、便血为IC患者主要临床症状，腹痛主要位于下腹部、脐周，腹痛性质为突发持续性绞痛，腹痛部位多不固定，且体征与查体定位不相符。一过型IC腹痛多于发病48 h内缓解。对于腹痛持续无缓解，且出现发热、肠鸣音减弱、腹部反跳痛等情况时应警惕坏疽型IC可能，必要时应该及时外科手术干预、以免耽误病情。

结肠镜检查是诊断IC的金标准，对IC的分型及预后判断等均有重要的意义［10］。结肠镜下IC主要表现为黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡，溃疡靠近肠系膜侧呈纵行、环形或斑片状沿肠腔纵轴节段性分布，与正常黏膜分界清楚。病变多出现于左半结肠，直肠很少累及。结肠由肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和直肠上动脉3支血管供血，肠系膜下动脉较肠系膜上动脉管腔细，血流缓慢，血流量小。左半结肠血供主要来自于肠系膜下动脉。而结肠脾曲血供来自于肠系膜上、下动脉吻合部，这个区域侧支循环有限，边缘动脉分布较少，是缺血的好发部位。故左半结肠尤其是结肠脾曲（Grimth点）和乙状结肠（Sudeck点）是IC最易累及的部位。本研究中IC发生部位以结肠脾曲及乙状结肠为最多，左半结肠受累患者占83.2%（79/95）。直肠因其为双重血供，很少见到直肠黏膜病变，本组中仅1例（1.1%）为直肠受累患者。绝大多数一过型IC病情发展迅速，一旦结肠供血改善，内镜下病变恢复快。因此在腹痛、便血症状出现后的48 h内应尽早行结肠镜检查［11-12］。如临床疑诊坏疽型IC出现肠穿孔或者腹膜炎体征时应禁忌结肠镜检查。

腹部影像学检查如超声、CT可作为IC的辅助诊断手段［13］。IC患者腹部超声及CT检查主要表现为节段性肠壁增厚、黏膜下水肿、分层消失，肠腔狭窄等。对于老年腹痛、便血患者若腹部超声或者CT显示肠壁增厚，且长度大于10 cm，特别是位于左半结肠者，要高度疑诊IC［14］。有研究应用增强对比超声检查法，检测肠壁血流信号，认为血流信号减弱或消失诊断IC的敏感度可达85%，特异度可达100%。本组中有59例行肠道及血管超声检查，阳性率分别为71.2%和50.8%，与国外文献［15］报道相近。选择性肠系膜动脉造影也可应用于IC的诊断，必要时可在检査同时完成介入治疗，但阴性结果不能除外IC，同时大多数IC患者肠系膜动脉造影很少能显示动脉闭塞现象，且为创伤性检查，故其临床应用价值尚需进一步研究。本组7例患者行血管造影检查，3例可见局部血管狭窄，其中2例放置血管支架。血管CT三维成像同样可以显示病变部位、范围，并可粗测血管狭窄程度。本组患者中4例同时进行了选择性血管造影及血管CT三维成像检查，二者结果一致，此项检査仅限于诊断，且存在假阴性结果，故临床广泛应用尚需病例积累、比较［16］。影像学检查对于IC诊断具有无需肠道准备、简单易行等优点，但其对于IC诊断的阳性率和特异性仍需进一步提高。

实验室检查对于IC早期诊断缺乏特异性，但部分指标可以预测IC的严重程度及预后［17］。有研究［18］指出D-二聚体升高对IC诊断有提示意义。白细胞计数＞15×109/L、血红蛋白＜120 g/L、C反应蛋白＞20 g/L是IC预后不良的危险因素。本组患者中外周血白细胞计数、D-二聚体、C反应蛋白升高的比例分别为28.4%、26.0%、22.2%。上述检查对于IC的诊断和预后判断价值尚需扩大样本量研究。

病理学检查也是IC诊断标准之一。有研究［19］表明，黏膜下层纤维素血栓和含铁血黄素细胞是IC特征性病理改变。但对于IC结合病史和结肠镜下表现，一般都可以明确诊断。本组中37例患者行病理学检查，主要表现为结肠非特异性炎症改变，未发现恶性病变，与结肠镜镜下诊断完全吻合。为减少活检对于肠壁的二次损伤，对于临床经验丰富的内镜医师并非必需通过病理学来诊断IC。

IC应与以下疾病进行鉴别诊断，如：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤、肠结核等。结肠镜、活组织病理学检查以及治疗后及时复查等对于明确IC诊断非常重要。

IC的治疗主要是去除病因，停用相关可引起或者加重IC药物，如止血药物等。控制原发疾病，应用抗凝，扩张血管等药物改善肠壁血液循环及灌注，降低肠道耗氧，防治继发肠道感染等。本组患者中曾有5例患者在入院前因便血使用止血药物，后经结肠镜检查确诊IC后及时停用，并调整治疗。绝大多数患者经内科治疗可以痊愈。对于保守治疗效果不佳或者坏疽型IC要及时选择血管介入或者外科手术干预。

总之，对于突发腹痛、便血等症状合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病老年患者要警惕IC可能，及时完善化验、影像学等检查，尽早行结肠镜检查明确IC诊断及分型，给予内科保守治疗或者介入、外科手术治疗。结肠镜检查过程中有可能会诱发或者加重IC，应予以足够重视。对于腹痛、便血老年患者在明确诊断前应谨慎使用止血类药物。绝大多数患者早期诊断，尽早治疗，预后良好。