肺部超声在心力衰竭患者中的应用现状和进展

孟 超，林玉洁，贾建峰，王海龙，解立豪，马小娜

（邢台市第九医院超声科 河北 邢台 055250）

随着当前人们生活水平及习惯的改变，引发或诱发心血管疾病的因素越来越多，且极为广泛，导致心血管疾病的发病率也随之发生增加。为降低心血管疾病所带来的影响，相关治疗技术水平在不断提高，力求将心血管疾病致死率降低最低[1]。对于这些患有心血管疾病的患者而言，其在发病期间或预后出现心力衰竭问题，也就导致心力衰竭发病率呈现出逐年上升的趋势[2]。由此可见对心力衰竭患者实施早期预防、病情管理十分重要[3]。肺部超声作为一种近几年临床应用率较高的一种无创超声影像技术，其在心力衰竭中的应用价值越来越突出，能够为心力衰竭患者的诊断和治疗提供诸多思路和依据，以此实现改变心力衰竭临床不良结局的目的。

1 心力衰竭的概念

心力衰竭（heart failure，HF）是心血管内科一种较为常见的疾病，在临床中也被称之为充血性心力衰竭，或简称为心衰[4]。该疾病的出现主要是各种因素所致心脏泵血功能受损，导致心排血量难以满足人体周身组织基本代谢需求，据此而形成的一种综合征[5]。

据相关临床研究发现[6]，引发心力衰竭的基本因素有心肌病变、心脏负荷过重，以及心室前负荷不足等，同时还有诸多因素会诱发心力衰竭，比如感染、心律失常、治疗不当、原心脏病变加重或出现其他并发症等。对于患有心力衰竭的患者而言，其在发病期间的主要表现为呼吸困难、活动受限、体液潴留等，会严重影响患者的身心健康，甚至可能危及患者生命安全[7]。

2 肺部超声的回顾

在张丹[8]所撰写《肺超声检查的应用与进展》中提及，Lichtenstein等研究人员于1994年发现彗星尾征（B线）的结构性关联，也就是肺间质和肺泡水肿的胸膜F小叶间隔增厚，这一发现促使超声在肺间质综合征中的诊断价值于1997年正式被确定，并开始真正被临床所采纳。

Jambrik等[9]研究人员在2004年通过对胸部X线评估血管外肺水与肺部超声测得的B线数目进行对比分析发现二者之间的相关性。该项研究成果又一次推动了肺部超声在临床诊断中的应用进程，使其肺水B线成为心衰患者肺水肿半定量指标的评价指标之一。

在上述研究基础上，2015年，吴文等[10]人曾对目前肺部超声诊断心源性呼吸困难的策略、应用情况以及展望进行综述，详细讲述了肺部超声的“彗尾征”，得出肺部超声在床旁使用中能够快速、准确地诊断出心源性呼吸困难，以及判断病情的严重程度，为本次综述的进行提供了诸多参考。

3 肺部超声的工作原理

在对正常充满气体的肺部组织实施超声检查的过程中，因为声束的传播会受到气体的全面阻碍，所以会导致所检测物只是胸膜。在把传感器放置到患者的胸壁位置时，就会使得声波于壁层和脏层胸膜间进行反复运动，也就会形成强回声的水平线，影像学中将该种伪像命名为A线，属于正常伪像[11]。同时，当肺部组织发生病变时，就会形成不同的超声伪象，主要是因为病变不同，气-液比例也会有所差异，进而由它们之间的高声阻抗差所致[12]。

由此得出，在各类肺部疾病诊断和治疗中采用肺部超声，主要是对伪像原理的充分利用。在出现肺水肿的时候，患者小叶间隔内会充满液体，这时就会与肺泡内的气体形成高声阻的气-液界面，在声波不断反复之间就会形成一种激光束样的高回声带，并垂直向屏幕底部无衰减的延伸，这种现象就是彗尾征，其在临床中也可称为B线[13-14]。

4 肺部超声在心力衰竭患者中的应用

肺部超声在心力衰竭中的应用较为广泛，可用于鉴别诊断中、疾病严重程度评估中、类型鉴别中，以及临床治疗管理中，可以说全面贯穿于心力衰竭的诊断、治疗全过程[15]。

对于心力衰竭患者而言，其在病发期间会出现不同程度、类型的症状表现，其中以呼吸困难最为典型。但是，该种症状的出现并不是心力衰竭患者的特有，还有很多心肺、脑等相关疾病会出现呼吸困难，因此对心力衰竭与其他疾病的鉴别十分重要，而肺部超声就能够实现对该疾病与其他疾病的有效鉴别。肺部超声在心力衰竭及其他疾病之间的鉴别上具有无创、快速、简便等特点，能够及时诊断出肺水肿状况，受到众多临床医师的一致认可，并已被研究证实其确鉴别心力衰竭疾病的临床应用价值[16]。在2012年，针对肺部超声在临床中的应用问题，国际肺部超声研讨会上众多专家经共同研讨、协商后达成共识，对肺部超声的检查流程进行的明确规范，并对该种检查方式在危重患者管理中的使用意义再度肯定[17]。除了上述业内专业人士的共同认证外，在2015年，欧洲心脏学会（The European Society of Cardiology，ESC）在其所发布的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》中也对心脏超声的临床价值再度肯定[18]，提出针对一些疑似急性心力衰竭的患者，除了对其进行常规生命体征评估等处理外，也可采用床旁胸部超声检查技术，以此判断患者是否存在肺间质水肿的问题。经由上述分析可以发现，肺部超声这项技术在心力衰竭相关疾病中的应用已经得到业内专业认识及相关机构的权威认证，并且已经成为临床上用于诊断心力衰竭相关疾病与其他疾病的关键方式之一。

在进行肺水肿评估的过程中，主要是对血管外肺水量的评估，以此判断患者心力衰竭的严重程度。通常情况下，一个正常成年人血管外的肺水量在3～7 mL/kg之间，一旦其检测量超过10 mL/kg，则需要着重考虑是否为肺水肿症状。经不懈研究，上文所提及的Jambrik[9]等在上述实验中首次提出了“肺彗星分数（B线的量化指标）”，即采用肺部超声检查技术进行无创、快速的血管外肺水评估，“肺彗星分数”在5～14之间为轻度，在15～29之间为中度，超过30为重度。该项研究取得良好成效。

在前人的指导下，后续越来越多的业内人士对肺部超声与心力衰竭的关系进行了更深入的探索。2018年，徐峥嵘[19]等研究人员曾对肺部超声即时超声（point-ofcare ultrasound,POCUS）方案监测肺水肿的可行性评价展开相应研究。该项研究结果显示，心衰患者的N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）出院时水平明显低于入院时，且B线也相应降低，相关指标对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，COX回归模型风险分析得出，ULCsT3是充血性心衰患者预后的独立预测因素，Kaplan-Meier分析表明，出院时ULCsT3≥10条组患者6个月内累积生存率相较超过10 条更低。由此可见，肺超声POCUS方案能够实现对肺水肿的有效监测，并且对出院时的心力衰竭患者实施肺部超声可通过B线有效预测心衰住院患者短期心衰再住院或全因死亡发生。

5 肺部超声的应用进展

针对肺部超声技术在临床中的应用，主要以肺水B线为主，而其仍为半定量研究，也就表明其极易受到分区方法、检查医师、被检查者自身机体特征、病情变化等因素影响，上述因素的不同就可能导致检查结果准确性改变，简而言之也就是肺部超声还存在一定的局限性。为此，要想促使肺部超声能够更高地应用于临床诊断、治疗中，就需要对其进行不但探究，需要将其与其他检查进行联动，以此为临床诊断、治疗提供更多、更准确的依据。

吕秀章等[20]曾就“心肺联合超声临床应用：回顾与展望”进行综述。通过对心肺联合超声的临床研究回顾、常见征象，以及临床应用等进行分析发现，二者的联合应用价值十分强大，尤其是在重症医学科，是临床医师不可或缺的“眼睛”，在降低致死率方面的优势极为突出。

6 结束语

综上可知，肺部超声在临床中具有积极的应用价值，不仅因其可床旁操作、灵活方便，同时还因其无辐射性，不会对患者机体产生影响，尤其是一些重症、孕妇、婴幼儿等特殊群体中，具有诸多优势。将其应用于心力衰竭患者诊断、治疗中，临床医生可通过肺水B线动态观察，结合“彗尾征”、半定量等指标，实现对该类患者的早期预警，有效监测该类患者的病情变化，以此为临床治疗提供更加准确、有力的依据，进而提高诊断、治疗有效性。最后，随着当前医疗技术水平的不断提高，以及相关工作人员对其认识的不断提高，该种超声技术结合心脏超声等技术应用，将为临床诊断、治疗提供更加全面、细致的依据，进而使得心力衰竭等疾病的医疗服务更加精准、优质。