基于“络病理论”探讨膝骨关节炎的病因机制

司元龙，申建军，冯康虎✉，陈志伟，张津，张亚楠，赵兴龙，王冠德

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性骨关节疾病，以渐进性关节软骨退变、破坏，关节边缘和软骨下骨质增生硬化为病理特征［1］，临床常以关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限为主要表现。KOA的发生、发展机制复杂，目前认为是生物性、机械性、环境和遗传等内外界因素共同作用的结果。随着我国老龄化进程不断加快，KOA 的发病率呈上升趋势，已成为中老年人致残的主要疾病，有不死癌症之称［2］。文献指出，我国60 岁以上人群KOA 的患病率为50%，75 岁以上高达80%，且女性高于男性［3］。流行病学显示，我国症状性KOA 的患病率为8.1%，60岁以上人群中，约50%有影像学表现，其中30%～50%有临床症状［4-5］。KOA 已成为全球共同关注的公共卫生问题，其防治是目前医学界研究的热点。近年来，随着中医基础与临床的深入研究，发现“肝肾亏虚、痰瘀伏络”与KOA 的发病关系密切，其核心思想“久病入络”与膝骨关节炎的病机甚是符合，故本文通过查阅文献典籍，基于络病理论，探讨KOA 的病因机制，对中医络病学在疾病诊治中的优势进行阐释，以期为今后中医对KOA的病机分析提供理论依据。

1 络病学说概况

1.1 络病理论基础

络病理论是中医学独特的组成部分，它既保留了中医基础理论的传统特色，又在此基础上得以延伸与发展。《内经》对络脉及络病进行了较完整的阐述，为络病学说奠定了理论基础。《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙”，首次提出“络”的概念，并初步对络脉有了一定的细分。《灵枢》有云：“经脉十二，络脉十五，经脉十二，络脉三百六十五”，是对络脉进一步分支细化的体现，指出络脉从经脉支横别出，纵横交错，沟通内外，网状遍布全身。叶天士曰：“经脉生气，络脉主血”，又有《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也”。说明络脉具有“行血气而营阴阳”的功能，以充分发挥对机体的灌渗濡养作用。因此，络脉是气血、津液流通的重要结构。所谓络病，是指外邪由表入里逐渐深入络脉而发生的病变，继而引起血行瘀阻，如痹阻日久则会形成络病［6］。

1.2 络病理论源流

络病学在中医学史上经历了3 个里程碑式的阶段，在发展过程中不断升华并趋于完善。络病学理论萌芽于《黄帝内经》，成形于《伤寒杂病论》，成熟于《临证指南医案》。首先，《黄帝内经》对络脉的概念、生理功能、病理变化进行了阐述，提出了“久痹”“心疝暴痛”“尸厥”等均可从络病论治，此时期络病理论初步有了雏形。汉代《伤寒杂病论》开启了络病证治的先河，并体现了新病、久病皆可入络的学术思想，使络病的病机得到进一步的完善。同时，《金匮要略》中还论述了痹证等络脉病证的发生与络脉瘀阻的病机有关，并创立活血化瘀通络法。迨至清代，络病学发展进入鼎盛时期，喻昌《医门法律》及王清任《医林改错》中皆应用活血通络法治疗血瘀证。叶天士更是创造性地提出了“久病入络”和“久痛入络”理念，将络应用于胸痹、心痛等内伤杂病的病理阐释中［7］，为后世对络病学说的研究与发展起到巨大推动作用。他强调“初为气结在经，久则血伤入络”，总以络脉阻滞为特点，将病机归为气滞、血瘀或痰阻等，并提出辛味通络等治法，以此建立了较为完善的络病理论体系，打破了“重经轻络，以经赅络”的局限［8］。现代医家吴以岭从络病的生理、运行、空间位置与网络层次等多维度和层次研究络病理论，并建立了三维空间网络系统，使络病学说有了清晰的轮廓，进一步丰富了中医络病理论体系，推动了当代络病学说的发展［9］。

1.3 络病病机特点

络病是指各种原因导致络脉受损的一系列病症，外邪侵入络脉、经脉之病及脏腑之病传变均可产生络病［10］。络脉不仅是气血津液运输之通路，亦是邪气传输之路径。络脉有双向流动气血的功能，其分布广泛，呈网络结构，沟通内外，还具多层次等结构特点，因此决定了其病机的复杂性。《医学衷中参西录》曰：“因气血虚者，其经络多郁滞”，络脉细小，气血稍弱，正虚无力抗邪，极易感邪，说明络病本质是本虚，而瘀滞是络病的核心病机。络病多久病，当致病因素使络脉的生理输布功能损伤导致络中气滞、血瘀、津凝，日久则气、津、血、痰互结，瘀阻络脉，变生诸病，固有“久病入络”之说。故而络脉表现出易滞易瘀、易入难出、易积成形等病机特点［11］，与其结构和气血运行相适应。

1.4 现代医学对络病的认识

络病理论主要包括“脉络学说”和“气络学说”两大内容。现代医学研究发现，中医络脉病变多与微循环关系密切，这种相关性体现在络脉与微循环在分布、结构、功能及生理病理上的相似性。微血管包括微小动静脉及其毛细血管，而微循环是指微血管之间的血液循环，同时也包括淋巴液和组织液的流动。任何一个器官、组织及部位都遍布着微血管，其分布广泛，微小动静脉网络，与络脉之网状体系通内达外、无处不在在分布上相似［12］。现代微循环研究认为［13］，微循环是人体循环系统中最基本的结构与功能单位，它既是血液循环的通路，又是营养物质与各器官组织交换的场所，还是有毒物质排出体外的去路，与之相似的孙络是络脉的末端，血流缓慢，交错联通，是维持人体营养代谢的最小功能单位，由此可见，络脉渗灌气血精微物质，濡养代谢功能与微循环在功能结构上极其相似。当微循环中的血液停滞一段时间后，可使血管所供血局部的组织缺乏营养物质而缺氧坏死，进而血管本身亦坏死，产生微循环障碍［14］，络脉空虚、邪气留滞，痰凝络脉易致络中气血精微运行失常，日久络脉不通形成“结络”，这与微循环障碍在病机上相通。崔公让教授［15］提出了“血管-脉络相关”理论，其治疗血瘀脉络病症时常采用刺络放血疗法。王海泉［16］通过对比经络与微循环，认为络脉的实质就是微循环系统，是除经脉区带以外较细小的微循环集中开放的区带。更有学者推测穴位敏化现象的重要内涵是微循环的功能发生改变，表明络脉的本质可能就是微循环变化［17］。

综上所述，络脉相当于现代医学的微血管或微循环系统，但又不能简单地从微循环方面去认识，因此明确络病本质，寻找中西医理论的结合点，对络病学说具有重大的现实理论意义。

2 络病与膝骨关节炎的病因机制

根据KOA 的临床症状，中医将其归为“痹症”“骨痹”范畴，病机总属本虚标实、本痿标痹［18］。其病因涵盖两方面内容，其一为中老年患者脏腑亏虚，气血不足，络脉失养致筋骨不坚；其二则为风、寒、湿、热等外邪侵袭，日久内生瘀血，郁而化热，瘀热相互结结，瘀阻经络。中医学认为肝肾亏虚为本病发病基础，痰凝血瘀是该病发病的重要环节。因此笔者从络病理论探讨KOA的病因机制，为临床治疗提供思路。

2.1 肝肾亏虚、骨络失养为本

KOA 病位在肝肾，其发病基础是肝肾亏虚，筋骨失养为病理基础，软骨退变为基本病理改变。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。说明筋骨的强弱与肝肾的盛衰密切相关，这又与“肝主筋，肾主骨”之基本理论相契合。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”，指出肝血不足，肾精亏虚，则经络中气血虚衰，无以濡养骨络。骨络是网络交错于骨骼组织中的络脉，为气血充盛之处、充养骨髓之径，气血通过络脉的转输最终由骨络的渗灌作用营养骨骼［19］。《素问·上古天真论》有“丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动”的论述。肾为作强之官，肝为罢极之本，人到中年，肝肾之气渐衰，肾精亏虚，骨髓化源不足，骨失所养，则骨之代谢失衡；又肝血不足，筋脉无以濡养，络虚不能濡养筋骨，筋骨痿软无力，膝关节表现出疼痛、活动屈伸不利等症状；又气血不足而不能充骨络，骨则发生退行性改变。《临证指南医案》云：“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也”，进一步说明肝肾亏虚致络脉失养，亦可导致疼痛。再者肝肾亏虚，则易感外邪，风、寒、湿、痰、瘀等诸邪犯于筋骨络脉，肢体拘急疼痛，发为骨痹。故肝肾亏虚贯穿整个膝骨关节炎病程的始终，是外在致病因素侵袭机体必备的内在因素［20］。

2.2 痰瘀互结、络脉闭阻为标

KOA 发病与众多邪气有关，其中以痰、瘀最为关键。痰、瘀既是病理产物，又是致病因素。《症因脉治》言：“痹者，闭也”，即阻塞不通之意。黄桂成教授［21］认为“不通”是KOA 发展的中心环节，而络虚不荣、络脉郁滞、络脉瘀阻正是造成“不通”的主要因素。历代医家对痹证已有较详细的论述。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”，而《素问·痹论》又有“荣者，水谷之精气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”之论述，足以表明风、寒、湿邪是痹证形成的关键外因。痹证日久，内生瘀血，瘀而化热，热灼津液，炼津成痰，痰瘀互结，闭阻经络。《临证指南医案·痹》云：“外邪侵袭，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”即是此理。《景岳全书》曰：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”，皆说明风、寒、湿邪侵入经络，致血气不行而为痹。气为血之帅，血为气之母，气虚则血行无力，气滞则血行不畅，气血津液输布障碍，血滞为瘀，津凝化痰，痰瘀互结，作为病理产物阻滞络脉［22］，引起疼痛、痹证、痿废，甚者致瘫痪。这是对络病病理变化的一种阐释。叶天士在《临证指南医案》中所言：“经几年宿病，痛必在络，痰因气滞，气阻血瘀”，也是对“久病入络”“久痛入络”的进一步体现。因此，中老年患者肝肾不足，风寒湿邪侵袭经脉，气滞、痰凝、血瘀壅阻络道，久则凝聚成毒，邪毒瘀久，深伏于络脉则病势缠绵、反复难愈。

3 络病与膝骨关节炎的关系

KOA 的病在筋骨，肝主筋，肾主骨，在外筋附骨，在内骨连筋。十二经络中足三阴、三阳经络的走行均绕行膝关节，并参与膝关节的正常运动，说明KOA 与经络病变密切相关。《灵枢·经脉》中详细记载了经脉循行与膝关节的相关性。膀胱足太阳之脉，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；胃足阳明之脉，起于鼻……其支者下膝髌中；胆足少阳之脉，起于目锐眦……其直者出膝外廉；脾足太阴之脉起于大指之端……上膝股内前廉；肝足厥阴之脉，起于足大趾……至内踝上八寸处交出于足太阴之后，至膝股内侧；肾足少阴之脉起于小趾之下……别入跟中，以上踹内，出腘内廉。说明足六条经脉均循行过膝，为膝关节输送气血精微，营养膝之筋骨。另外，KOA 具有病程缠绵、病邪顽固、易滞易瘀的特点，与络病“久、瘀、顽、杂”的病理特点有着明确的相关性［21］。说明KOA 发生发展完全符合络病理论“久病入络”的病机特点。

研究发现，KOA 的发生发展中存在不同程度的微循环障碍，其正是发病机理的中心环节［23］。综上所述，不难发现络病理论能够揭示KOA 的中医病机本质，二者均以血瘀为致病的关键因素，这与骨内微循环障碍相一致，进一步说明络病与KOA 之间的相关性。现代研究证实［24］，活血化瘀中药能够改善微循环淤滞、降低骨内压，其主要是通过改善组织缺血、缺氧等微循环障碍达到“通”的作用。研究发现，活血化瘀法通过改善血液流变学的性质，降低骨内压，疏通局部微循环，促进组织清除氧化物，阻止KOA 病理过程中氧自由基-微循环障碍-氧自由基的恶性循环，加快损伤修复［25］。高戈等［26］研究表明，补肾活血祛痹方能够很好地改善微循环障碍，加速清除过氧化物、氧自由基等，进而抑制IL-1β 等关键性炎性因子的产生，阻断了炎性级联反应，从源头阻断了KOA 的发生。因此，从络病理论论治KOA 理由充分，值得临床推广并进一步深入研究。

4 总结与展望

随着社会发展进步、生活水平不断提高，我国人均寿命逐渐延长，KOA 的发病率也随之快速增长，并随着生活方式的改变，具有发病人群年轻化的趋势。KOA 严重危害中老年患者的生活质量，可致其丧失劳动能力，给家庭、社会带来严重的经济负担。目前临床上尚无治疗KOA 的特效药，主要采用缓解疼痛、改善关节功能等对症治疗，所以寻找简、便、廉、验的治疗方法已成为医学界迫切关注的问题。近年来，中医药在KOA 的防治中积累了丰富的经验，不论内服外敷，还是针药结合，均取得了良好效果，但对其基于中医理论的发病机制与病理过程尚未深入研究。络病理论作为近几年的研究热点，已广泛用于心脑血管疾病、脏器纤维化、糖尿病及其并发症等慢性复杂性疾病的临床防治中，优势巨大，但在骨关节炎中尚未进行深入探讨。本文基于络病理论探讨KOA 的病机，发现二者在病因病机和临床症状方面均具有紧密相关性，进一步说明络脉“瘀”与KOA 微循环障碍本质上的一致性，并通过活血通络法疏通微循环淤滞，从而缓解关节软骨退变并修复损伤。因此，络病理论来指导KOA 的诊治是切合实际的。课题组后期将继续结合现代医学，加大对络病的进一步研究，使其在KOA 的诊治工作中发挥出应有的作用，更好地服务临床。