乳腺浸润性微乳头状癌转移机制的研究进展

刘婉莹 综述 庞达 审校

浸润性微乳头状癌(Invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一种罕见的乳腺癌类型，约占全部乳腺癌的3%～8%[1]。WHO乳腺肿瘤组织学分类将其定义为在类似脉管的间质腔隙中肿瘤细胞呈小簇状排列的浸润性癌。IMPC在1980年由Fisher等[2]首次在乳腺癌中描述，他们将这种形态称为“剥脱性外观”。Siriaunkgul等[3]在1993年提出了乳腺IMPC这一术语，随后在其他部位的肿瘤中也发现了这种形态模式，如膀胱肿瘤、结肠肿瘤、胰腺肿瘤和肺部肿瘤，尽管IMPC的发病率较低，但与非特殊类型浸润性导管癌(Invasive ductal carcinoma of no special type，IDC-NST)相比，其具有较高的淋巴管浸润(Lymphovascular invasion，LVI)和淋巴结转移(Lymph nodal metastasis，LNM)倾向[4]。IMPC常与浸润性导管癌(Invasive ductal carcinoma，IDC)混合存在，在生物学行为上，即使肿瘤小于2 cm或混合型乳腺癌中IMPC成分占25%以下仍具有高淋巴管侵袭、高淋巴结转移、高复发和高远处转移等特性[5]。因此，无论肿瘤中IMPC占多少比例，均应该引起临床医生的重视。因此更好地了解其转移背后的机制对于干预临床诊疗过程显得至关重要，本文就IMPC转移机制的研究现状进行综合阐述。

1 IMPC的病理学特征及分子分型在其转移中的作用

1.1 IMPC的病理学特征及其在转移中的作用

IMPC具有高度独特的结构，其在光镜下的特征为癌细胞大小不等，呈立方形、柱形或不规则。癌细胞具有“极性翻转”的特性，即癌细胞的顶端反向面向间质腔隙，而不是面向癌细胞簇的中心[6]。癌细胞聚集成大小形状不一、缺乏纤维血管轴心的微乳头状细胞团簇(癌巢)癌细胞簇外缘，并存在“主、间质分离现象”[7]。Fu等[5]认为这种“主、间质分离现象”间接反映了主、间质结合力弱，这可能是IMPC癌巢易脱落、转移的原因。癌周淋巴管及脉管可见癌栓，侵犯脉管的癌巢均与原发灶具有相同的微乳头状结构。

Fu和Guo等[5，8]研究显示，有4.8%～6.2%的IDC伴有IMPC成分。在51例伴有IMPC成分的IDC中，有9例(18%)IMPC成分占肿瘤体积的25%以下，11例(22%)占肿瘤体积的25%～49%，12例(24%)占肿瘤体积的50%～75%，19例(37%)占肿瘤体积的75%以上。IMPC成分超过75%的组仅占IDC病例总数的1.8%。这些研究人员首先提出，与肿瘤侵袭行为相关的不是肿瘤的大小或IMPC成分的数量，而是IMPC成分的存在。Acs等[9]研究结果表明，部分保留细胞极性的乳腺癌可能具有与微乳头分化相同的含义，这些肿瘤可能代表了IMPC谱的一部分。细胞极性的完全或部分反转可能在肿瘤的淋巴扩散中发挥重要作用。

1.2 IMPC不同分型的生物学行为及预后

根据微乳头分化程度和IDC-NST成分所占比例，IMPC又可分为单纯亚型和混合亚型，混合型IMPC较单纯型IMPC更为常见[10]。与IDC-NST相比，混合型IMPC在临床和基因组特征上与单纯型IMPC更为相似[11]。研究表明与混合型IMPC相比，单纯型IMPC的Ⅲc期病例比例更高，表明单纯型IMPC具有更强的侵袭性。与混合型IMPC相比，单纯IMPC的淋巴结转移率和pN3(9个以上淋巴结转移)的比例更高。大多数IMPC雌激素受体(Estrogen receptor，ER)和/或孕激素受体(Progesterone receptor，PR)阳性，表皮生长因子受体2(HER2)扩增占10%～30%，而三阴性表型很少见[12]。研究还发现单纯型IMPC的Luminal B型比例高于混合型，而混合型IMPC较多为Luminal A型。混合型IMPC组比单纯型IMPC组总生存期(Overall survival，OS)更长，两组的无病生存期(Disease-free survival，DFS)或3年无病生存率没有统计学差异，混合组总体预后优于单纯组[1]。

2 粘附因子在IMPC转移中的作用

2.1 CD44在IMPC转移中的作用

肿瘤细胞和周围细胞外基质之间的一系列相互作用促进肿瘤的转移扩散。CD44是一个跨膜糖蛋白受体家族，这种蛋白质与透明质酸(Hyaluronan，HA)多价相互作用，可以激活或调节质膜上的许多信号结构域，进一步激活致癌途径(如PI3K/Akt信号通路)，从而促进肿瘤细胞的增殖、存活、迁移、侵袭和化疗耐药[13]。CD44v6作为细胞黏附分子家族(Cell adhesionmolecule)成员，是CD44的剪接变异体，与肿瘤侵袭转移存在着密切关系。CD44v6被认为可参与肿瘤细胞和细胞外间质如HA、硫酸软骨素及纤维连接蛋白等的黏附作用，并能够增加基质金属蛋白酶-2(MMP2)的分泌，导致基质的破坏，从而形成肿瘤转移低阻力通道，促进肿瘤的转移。而且CD44v6能够使肿瘤细胞获得类似于活化淋巴细胞样的伪装使其得以逃避免疫系统的识别和杀伤，使肿瘤细胞更易进入淋巴结发生转移[14]。尽管许多研究表明CD44及CD44v6的过表达与不良预后和转移有关，但也有研究表明CD44的缺失在IMPC的LVI和LNM中起重要作用[15]，CD44的缺失能够减少细胞与细胞之间的黏附，以及细胞基底膜之间的黏附，从而促进肿瘤细胞从原发部位脱离，并侵入淋巴管腔。Badyal等[16]在研究中发现转移部位CD44的重新表达可能在淋巴结肿瘤细胞的归巢中起作用。

2.2 E-钙黏蛋白(E-cadherin)在IMPC转移中的作用

E-cadherin是一种钙依赖的跨膜蛋白，并特异性地参与上皮细胞之间的相互作用。E-cadherin的表达能够抑制肿瘤细胞的转移或侵袭，肿瘤细胞的E-cadherin表达降低，可能导致细胞间连接丧失，细胞活力增强，从而增强侵袭行为，导致不良预后[17]。研究表明细胞迁移是肿瘤转移的关键过程，并且在不同的生物环境中存在许多不同的迁移模式。循环中的肿瘤细胞簇既不是单个肿瘤细胞增殖的结果，也不是血管内肿瘤细胞聚集的结果，而是直接从原发病灶中脱落的。之前的研究指出IMPC多表现出明显的小簇组织形态，并且血管内瘤栓较多，因此推测E-cadherin可能是肿瘤细胞簇维持的关键，原发病灶中粘附分子的异质性表达可能导致内源性肿瘤簇的产生，从而促进肿瘤转移[18]。

3 亮氨酸拉链肿瘤抑制基因1(Leucine zipper putative tumor suppressor 1，LZTS1)在IMPC转移中的作用

LZTS1在正常人体组织中普遍表达，在不同的肿瘤组织和肿瘤细胞中减少或缺失，包括胃癌、肺癌、膀胱癌、口腔癌和肾癌。基因启动子甲基化是一种常见的表观遗传机制，在IMPC样本中LZTS1启动子甲基化的频率更高，并与LZTS1表达水平的降低相关。LZTS1通过启动子甲基化介导的转录抑制因子发挥促进IMPC进展的作用[19]。在LZTS1阴性的肿瘤细胞中恢复LZTS1的表达，可以抑制肿瘤的成瘤性，减缓肿瘤细胞的生长，并将细胞阻滞在细胞周期的S-G2/M晚期[20]。LZTS1表达降低与乳腺癌预后不良、肿瘤细胞侵袭性增加和上皮-间质转化存在正相关[21]。研究证实LZTS1表达在IMPC中减少或缺失，并且LZTS1表达的减少与淋巴结转移相关。

4 肿瘤浸润性淋巴细胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TILs)在IMPC转移中的作用

4.1 TILs在乳腺癌中的作用机制

在肿瘤微环境中存在的特异性杀伤淋巴细胞，称为TILs[22]，其在肿瘤免疫机制中起免疫应答和调控作用，主要包括CD3+T淋巴细胞、CD20+B淋巴细胞、单核细胞和NK细胞等。其中T淋巴细胞占主导的适应性免疫是有效且持续的抗肿瘤反应的关键性基础[23]。TILs存在于肿瘤细胞的间质和上皮巢内。在乳腺癌中，T淋巴细胞是主要的TILs，其中活化的CD8+细胞毒性T淋巴细胞是攻击乳腺癌细胞的主要细胞。细胞毒性T淋巴细胞与肿瘤细胞的直接接触是抗肿瘤免疫反应，尤其是肿瘤细胞凋亡过程中所必需的。在IMPC中，TILs几乎完全局限于结缔组织间质，这限制了细胞毒性T细胞杀伤肿瘤细胞所需的直接接触，IMPC富含TILs，这与淋巴结转移率增加和每例阳性淋巴结数目增加有关。

4.2 TILs在IMPC转移中的作用机制

Fas受体是Ⅰ型跨膜受体，也能够以可溶的形式存在。Fas是细胞表面重要的死亡受体，是导致细胞凋亡的最主要信号分子。FasL是Fas的天然配体，是肿瘤坏死因子家族的Ⅱ型跨膜蛋白，其主要表达在激活的T细胞、NK细胞、巨噬细胞以及免疫赦免组织，在生理条件下，FasL与Fas结合导致表达Fas的细胞凋亡。部分研究表明，包括乳腺癌在内的许多恶性肿瘤组织中存在Fas表达下调，同时FasL表达上调，因此人们认为肿瘤细胞表面因Fas表达缺失而导致的凋亡受阻是肿瘤发生发展的根源[24]。肿瘤细胞和TILs均可表达不同比例的Fas和FasL，它们之间的相互作用可能影响肿瘤的行为。在IMPC中，Fas高表达的TILs不是以CD8+细胞为主，因此CD8+细胞毒性T淋巴细胞的活化程度明显降低。研究表明细胞毒性T淋巴细胞对IMPC细胞缺乏有效的免疫反应，其机制包括缺乏由IMPC表达的肿瘤相关性或肿瘤特异性抗原、Fas的活性下调。还有研究显示[25]，肿瘤能够调节宿主细胞的浸润和活动，以促进肿瘤的生存和进展。这一发现表明，在IMPC中可能不仅仅是细胞毒性T淋巴细胞相对缺乏肿瘤免疫力，而是存在的免疫成分促进了肿瘤的扩散，有大量淋巴细胞浸润的IMPC更容易发生转移。因此，未来需要更多的研究来阐明CD8+淋巴细胞在IMPC中的功能状态和作用，以及炎症细胞局部产生的细胞因子、蛋白酶和血管生成因子是否超过免疫反应从而促进肿瘤的生长、血管生成和转移。TILs在宿主防御和肿瘤进展中的潜在双重作用还需要进一步的研究[26]。

5 基因组及信号通路在IMPC转移中的作用

Li等[27]对小分子非编码RNA转录组的研究发现，在IMPC中参与调控生物学过程的微RNA(miRNA)水平上存在一些差异表达，包括let-7b、miR-30c、miR-148a、miR-181a和miR-181b。Marchiò等[28]利用高分辨率微阵列比较基因组杂交(Array comparative genomic hybridization，aCGH)技术分析了肿瘤分级及ER表达状态相匹配的IMPC和IDC-NST，发现在基因组水平IMPC和IDC-NST存在显著差异。通过进一步研究发现，8q24.1扩增区域的基因MYC与远处转移密切相关，且可能是IMPC淋巴管浸润、淋巴结转移等生物学行为的驱动基因。他们还发现FGFR1基因可能是8p11.2-12扩增区域的驱动基因之一，并且是浸润性乳腺癌的独立预后因素。前列腺干细胞抗原(Prostate stem cellantigen，PSCA)的差异表达与IMPC的淋巴结转移有关，Meng等[29]通过荧光原位杂交方法证实了位于8q24的PSCA基因在IMPC中高表达，这提示8q24基因位点的扩增可导致PSCA高表达，进而促进IMPC的转移和复发。

PIK3CA、TP53、GATA3和MAP2K4等基因是IMPC中最常见的突变基因。信号通路分析表明，PI3K-Akt信号通路是转移组织中突变最常见的通路。对比原发性肿瘤和转移性肿瘤之间的基因组改变，结果表明在转移性肿瘤中新发的基因改变是BRCA2、ESR1、STAT3、VEGFA、CDK6和CCND3等基因的过表达以及NOTCH1、CDH1和NEB等基因的突变，这一发现可能提供更多的治疗机会[30]。

6 小结与展望

乳腺癌作为全球发病率第一的恶性肿瘤一直备受人们关注。乳腺IMPC作为一种特殊类型乳腺癌，由于其高淋巴管侵袭、高淋巴结转移、高复发、高远处转移等特性引起了许多临床医生及科研人员的注意，IMPC的转移受多种因素影响，本文就目前对乳腺IMPC的转移机制进行了总结。虽然对于乳腺IMPC转移机制方面的研究已取得进展，但是对于其恶性生物学行为尚无有效的干预方法。进一步的研究将为今后指导临床工作开启新的视野。