邓高丕采用中医分期调理提高体外受精-胚胎移植失败患者妊娠率的经验

蓝戈（指导：邓高丕）

（1.广州中医药大学2019级硕士研究生，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

不孕症为育龄期妇女的常见病、难治病，与肿瘤、心脑血管疾病被并称为威胁人类健康的三大疾病[1]。因排卵障碍而致的不孕症约占不孕症的24%～30%[2]。近年来，体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）得到临床普遍应用，但相关资料显示，至目前为止，IVF-ET后的妊娠率始终徘徊在25%～45%，着床率偏低成为目前辅助生殖技术发展的瓶颈[3]。

中医药治疗不孕症历史悠久且疗效较确切。广东省名中医邓高丕教授从“天人相应”的角度出发，运用取类比象的方法分析病因，归纳治则。邓高丕教授认为人体与自然界息息相关，人的生命活动与天地间生命的萌发有着相似之处，其将降调期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期比类为自然界中的冬、春、夏、长夏、秋四季，根据自然界四季的特点指导治疗。邓高丕教授认为在围绕调治不孕症的调经、助孕、安胎过程中，中医药治疗应与辅助生殖技术步骤同步，即在确保施术安全前提下，按备孕期、降调期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期进行中医分期治疗。结合辅助生殖技术方案中的分期，采用中医辨证治疗可促进不孕症患者的排卵，改善其子宫内膜容受性，提高妊娠率，并有效降低西药的毒副作用。针对体外受精-胚胎移植失败患者，采用中医分期调理可有效提高患者的治疗依从性和妊娠率，部分患者甚至可取得自然受孕的良好效果。以下从备孕期、降调期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期探讨其中医辨治思路。

1 备孕期重在审病求因，欲培其损（重在调、和）

备孕期应从“审病求因，欲培其损”入手，治疗总的原则以“调、和”为主。不孕症患者的病因与排卵障碍、卵子质量与子宫内膜容受性差、盆腔炎因素、免疫因素、情志因素等息息相关。女性年龄与生育力息息相关，美国生殖医学会2014年专家共识[4]提出：女性生育力在32岁开始下降，37岁后急速下降。在采用辅助生殖技术的不孕症患者中，不乏大龄备孕女性。采用辅助生殖技术的大龄不孕症患者，为改善卵巢功能低下而采用的超促排卵治疗可导致卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠，这是当前临床亟待解决的问题。

邓高丕教授认为排卵障碍与卵子质量差应基于“肾主生殖”的理论，采用固摄肾气的中药以培本。女子以血为要，而脾为气血生化之源。对于卵子质量差而致的不孕，需从温肾健脾、益气养血入手。方药以毓麟珠汤（熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、甘草、菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒等）加减。对于卵泡发育欠佳、子宫小的患者宜加紫石英、紫河车；腰酸痛明显者可加川续断、巴戟天、补骨脂；子宫内膜薄者宜加黄芪、鸡血藤、黄精；血虚甚者可加阿胶、鹿角胶。中成药可用滋肾育胎丸、定坤丹、麒麟丸。

对于子宫内膜容受性差的不孕症患者[5]，辨证以肾虚为主者，治法宜补肾活血，方药以左归丸加减（熟地黄、巴戟天、山药、枸杞子、黄芪、川牛膝、菟丝子、紫河车、党参、丹参、鸡血藤、当归、香附、甘草等）。湿热者可加车前子、红藤以清热利湿；失眠多梦者加百合、酸枣仁以宁心安神。子宫内膜容受性差的不孕症患者，若辨证以血瘀为主者，需养血活血、祛瘀生新，方药以益母生化汤加减（当归、川芎、桃仁、炮姜炭、甘草、益母草、覆盆子、菟丝子等）。兼湿热者加马齿苋、茜草；瘀血重者，加蒲黄、五灵脂；血虚者，加阿胶。中成药可采用左归丸、胎盘片、麒麟丸、复方阿胶浆、八珍益母丸等。

对于因盆腔炎因素而致的不孕症患者，邓高丕教授认为其中医治法宜清热利湿活血消癥，方药选用银甲丸加减（金银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、生鳖甲等）。

研究[6]显示，接受辅助生殖技术的不孕症患者极易引发心理障碍，且治疗失败的不孕症患者易遭受更大的心理折磨，其中约10%的患者可出现中重度心理障碍，导致辅助生殖技术的成功率下降。中医情志护理干预秉承“凡大医治病，必当安神定志”“善养病者，调之护之，务期安静，医药有当，自能速愈”等理论，通过望其神、察其目、闻其言、观其行、问其疾苦等方式消除患者的忧、思、悲、恐等情绪，使患者以最佳的身心状态接受辅助生殖技术治疗，从而提高患者受孕成功率[7-8]。

2 降调期需静息安巢（冬—藏、静）

降调期是指从前一月经周期的黄体期中期至本月经周期的第3～5天。此期应“冬”气，属水，宜藏宜静。《素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，无扰乎阳……此冬气之应，养藏之道也”“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”人体五脏中的“肾”与冬气相应。通过药物外源性的抑制造成垂体去敏感状态，减少自发性的黄体生成素峰的出现，可暂时抑制卵巢功能，避免自发促排卵，以得到更多同步发育的成熟卵泡。降调期的卵巢、卵泡处在休眠状态，此时处方用药宜静勿动，兼顾宁心安神。低促性腺激素状态下，易见肾阴虚状，如性欲减退、五心烦热、失眠多梦、阴中干涩等，此时勿过用改善降调后出现的相关症状之品，以防冲抵降调效果；勿用活血化瘀、通经化瘀、辛温燥热之品，以防降低降调效果。从“藏”和静出发，治法宜“益阴静息安巢”，方药可采用二至丸为基础方进行加减。

3 超促排卵前宜滋肾益精养泡（春—生、养）

超促排卵前是指月经周期的第3～9天，此期应“春”气，属木，宜“生、养”。《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也”。春天的3个月是生命萌芽、推陈出新的时节，万物复苏，欣欣向荣。在月经周期的第3～5日，应检测卵泡，判断降调效果。若促黄体生成素（LH）与卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，窦卵泡直径＜5 mm，子宫内膜厚度＜5 mm，提示达到降调标准，之后则可应用促性腺激素释放激素（GnRH）促排卵，并通过监测卵泡发育情况来调整GnRH用量。此期的中医治疗需从“生”“养”出发，治法宜滋肾益精养泡，以滋养阴血为主，适当加疏肝理气之品。此期邓高丕教授常用自拟方，方药组成为菟丝子、女贞子、山茱萸、枸杞子、山药、当归、川芎、白芍、炙甘草、皂角刺、茺蔚子等。同时应注意此期忌用辛温、宣散之品，防止出现卵泡过多、大小不一等卵泡质量差问题。

4 超促排卵后需补肾健脾助阳（夏—长、煦）

此期应“夏”气，属火，宜“长、煦”。《素问·四气调神大论》曰：“夏三月，此谓蕃秀。天地气交，万物华实……此夏气之应，养长之道也。”夏季的3个月是万物繁荣秀丽的时令，天之气下降，地之气上升，天地之气上下交合，植物开花结果。此期宜“长、煦”，鼓动阳气生长。治法应以“补肾健脾助阳”，方药以毓麟珠汤加减（菟丝子、杜仲、鹿角霜、党参、白术、茯苓、党参、白芍、当归、熟地黄、炙甘草、山药、川续断、桑寄生、女贞子、枸杞子、陈皮等）。邓高丕教授认为超促排卵后可酌加补阳药物以鼓动阳气，忌用收敛、固涩、寒凉、宣散之品。

5 移植初期宜补肾养土（长夏—化、载）

移植初期是指取卵日至胚胎移植后的第7天（当月鲜胚移植），此期应“长夏”（指夏秋之间）之气；属土，宜“化、载”。移植初期应改善子宫血流灌注，增加子宫内膜容受性，提高胚胎着床率。中医治法宜以“补肾养血培土”为法，同时兼顾宁心安神。此期邓高丕教授常用自拟方，方药组成为鹿角霜、酒肉苁蓉、桑寄生、菟丝子、熟地黄、党参、黄芪、白术、山药、白芍、枸杞子、炙甘草、百合、大枣、陈皮等，可补肾养血培土，增强载胎、养胎之力。

6 妊娠期需安养胎元，固系胞胎（秋—收、纳）

在胚胎移植后的第8天，此时可确定为生化妊娠。此期应“秋”气，属金，宜“收、纳”。《素问·四气调神大论》曰：“秋三月，此谓容平……收敛神气，使秋气平……此秋气之应，养收之道也。”中医治疗宜补肾健脾，养血安胎，方用寿胎丸合四君子汤加减。采用辅助生殖技术而妊娠者易兼热，挟瘀，用药宜固宜养，慎用温燥、滑泄之品。成功妊娠后，宜积极安胎治疗至妊娠10～12周，或超过既往流产周数的1～2周，以预防早期流产。

7 病案举例

患者林某，女，36岁，初诊时间为2017年2月28日。主诉：正常性生活未避孕未孕1年，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败3次。患者面色晦暗，纳可，睡眠较差，二便调，舌淡，苔白，脉沉细。2016年11月22日（经行第3天）性激素五项检查结果示：促卵泡生成激素（FSH）为7.59 U/L，促黄体生成素（LH）为5.93 U/L，催乳素（PRL）为29.08μg/L，睾酮（T）为0.4 ng/mL，雌二醇（E2）40 pg/mL。输卵管造影结果示：（1）宫腔未见明显异常；（2）双侧输卵管通畅。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻度糜烂样改变，子宫后位，正常大小，活动可，双附件（-）。其配偶精液检查结果正常。西医诊断：继发性不孕；中医诊断：不孕症（证型：肾虚血瘀型）。治宜补肾健脾，活血祛瘀。处方：桑寄生、山药、杜仲、酸枣仁、郁金、丹参、鸡血藤、党参、五指毛桃各15 g，黄精30 g，陈皮5 g，甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后半小时温服。并拟于2017年3月6号监测排卵。

2017年3月7 日二诊。患者诉初诊至今烦躁易怒，眠差梦多，夜尿频（每2 h 1次），舌红，苔薄白，脉弦。2017年3月6日B超结果示：左侧卵巢见生长卵泡（13 mm×12 mm×14 mm）；右侧卵巢内可见一囊性包块（14 mm×12 mm×14 mm），内见细密光点（右侧巧克力囊肿？）。嘱患者2017年3月10日行第二次监测卵泡。

2017年3月10 日三诊。B超结果示：子宫内膜厚度为10 mm，左侧卵巢见优势卵泡23 mm×16 mm×20 mm。患者已同房。无特殊不适，舌红，苔薄黄干，脉弦。治宜滋补肾阴，佐以活血通络。处方：白芍、丹参、钩藤、酒山茱萸肉、郁金、酸枣仁、桑寄生各15 g，女贞子、山药各30 g，陈皮5 g，墨旱莲、鸡血藤各20 g，陈皮5 g。共7剂，每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后半小时温服。

2017年4月4 日四诊。患者自诉末次月经为2017年2月28日，停经已1个月余。4月2日自测尿妊娠试验阳性。未诉阴道流血、腹痛、下腹坠胀感等不适，偶有恶心，烦躁易怒较前改善。舌质红，边尖明显，苔薄黄干，脉弦。4月3日检测人绒毛膜促性腺激素（HCG）为1 199 U/L，孕酮为139.61 nmol/L。治宜补肾固胎为法，方以寿胎丸加减。用药如下：桑寄生、川续断、菟丝子、女贞子、枸杞子、杜仲、石斛、党参各15 g，墨旱莲、山药各20 g，砂仁6 g（后下）。共7剂，每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后半小时温服。

按：邓高丕教授认为，肾虚、肝郁、痰湿、血瘀是导致排卵障碍性不孕症的主要因素，其中痰湿、血瘀是最常见的继发病机。临床上排卵障碍性不孕症以肾阳虚夹痰湿、肾阴虚伴肝郁或肾虚挟血瘀等虚实夹杂证型多见。因此，温肾助阳、滋肾益阴、健脾化痰、疏肝活血是排卵障碍性不孕症的主要治疗方法，进而调理冲任、滋养胞宫以促排卵、健黄体，实现助孕的目的。患者初诊时值月经期，处方宜攻补并施，补养精血助卵泡滋长，同时稍佐活血之品使经行通畅。桑寄生、杜仲补益肝肾。《本草从新》认为黄精可“平补气血而润”，《滇南本草》称黄精“补虚添精”。因卵子为生殖之精，因此邓高丕教授认为黄精尤适用于排卵功能障碍之不孕症。丹参、郁金、鸡血藤活血化瘀，党参、五指毛桃、山药健脾益气，以促气血生化。患者睡眠较差，酸枣仁养血安神；陈皮理气，甘草调和诸药。二、三诊时B超监测可见生长卵泡或优势卵泡。排卵期患者阴血充，阳气盛，值肾中阴阳协调转化时期，同时结合患者舌脉、症状，辨证属肾阴虚，故以滋补肾阴之品，佐以活血通络之味益肾以促排卵，维持黄体功能。桑寄生、酒山茱萸肉、枸杞子补益肝肾，丹参、郁金、鸡血藤活血化瘀，山药、陈皮健脾理气，女贞子、墨旱莲二味为二至丸的组方药物。二至丸出自《医方集解》，专补肝肾之阴。女贞子甘苦凉，滋肾养肝，配墨旱莲甘酸寒，养阴益精凉血止血。酸枣仁、白芍养血安神。患者情绪暴躁，予钩藤平肝潜阳。结合月经周期的不同阶段进行辨证论治，以使脏腑调，冲任通畅，气血条达，故能自然受孕。四诊时患者已受孕，以补肾固胎为法，方以寿胎丸加减。方中的菟丝子、枸杞子补肾益精，肾旺自能荫精，桑寄生、川续断、杜仲固肾壮腰以系胎，女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴以安胎，山药、党参、砂仁、石斛补脾固肾益精，可对症处理妊娠恶阻。

综上所述，邓高丕教授认为，大多数采用辅助生殖技术的排卵障碍性不孕症患者均有不同程度的肾虚和血瘀症状。补肾类中药能促进卵泡发育和排卵，并能恢复低雌激素水平。在调整月经周期中，对确有血瘀证患者，运用活血化瘀兼补肾法，可收到较好疗效；对无明显血瘀证患者，采用补肾法酌加活血化瘀药能提髙排卵率。邓高丕教授诊疗此类采用辅助生殖技术失败的排卵障碍性不孕症患者，基于中西汇通、中药分期治疗原则，在中医整体观念及辨证论治的指导下，选方用药，可有效提高辅助生殖技术失败患者的妊娠成功率，取得较好的疗效。