以保护动机理论为框架的延续性护理在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果

陈金，刘彦

(河南省人民医院 眼科，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病较为常见的慢性并发症之一，多由患者机体糖代谢紊乱、微循环障碍引起。该病发病早期无明显症状，随糖尿病病情恶化，DR会进一步发展，可导致视野缺损、视物模糊、视力下降等[1]。目前，临床主要针对DR致病因素及危险因素进行对症治疗，可有效延缓疾病进展，而部分患者由于疾病知识缺乏、自我管理能力差，加之出院后无法获得有效指导与监督，导致患者DR病情进展加速，增加致盲风险，影响患者日常生活[2]。因此，出院后延续性护理逐渐受到临床重视。保护动机理论[3]认为，认知调节中的应对评估与威胁评估在行为改变过程中起重要作用，从动机因素出发可促进个体健康行为改变。以保护动机理论为框架的延续性护理可通过威胁评估，对患者实施针对性护理干预，以促进患者养成健康行为，改善患者预后。基于此，本研究选取2021年1月至2021年10月来河南省人民医院就诊的99例DR患者作为研究对象，旨在研究以保护动机理论为框架的延续性护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院2021年1月至2021年10月收治的99例DR患者，按随机抽签法将其分为对照组(N=49)、研 究 组(N=50)。对 照 组 男25例，女24例；年 龄45～79岁，平均(63.78±4.26)岁；文化水平：小学及以下13例，初中及高中26例，大专及以上10例；伴发疾病：高脂血症10例，高血压13例，其他3例；病变部位：左眼27例，右眼22例。研究组男26例，女24例；年龄46～78岁，平均(64.07±4.42)岁；文化水平：小学及以下12例，初中及高中27例，大专及以上11例；伴发疾病：高脂血症10例，高血压13例，其他5例；病变部位：左眼26例，右眼24例。两组一般资料均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

纳入标准：符合DR诊断标准[4]；经眼底血管荧光造影、血糖检查等确诊；单眼病变；临床分期均为Ⅰ～Ⅲ期；年龄＜80岁；患者签署知情同意书。

排除标准：合并精神障碍，如痴呆等；伴发其他眼部疾病，如青光眼、白内障等；合并肾病综合征者；合并脑出血、脑梗死等心脑血管疾病。

1.3 方法

两组均接受激光手术治疗，并根据患者病情予以对症治疗，包括降糖、降压、降脂、纠正电解质紊乱、改善微循环等。两组均从入院开始护理6个月。

对照组给予传统护理干预。(1)患者就诊时，由护理人员为患者发放DR健康教育手册，告知患者DR发病原因，强调控制血糖的重要性；(2)制定糖尿病饮食食谱，以少食多餐、粗粮、限糖为原则，于患者出院前发放到患者手中；(3)指导患者自我血糖监测，叮嘱其加强个人卫生防护，适当增加体育锻炼；(4)主动了解患者内心想法，告知其DR预后效果，增强患者康复自信；(5)嘱患者按时按量用药，通知患者复查时间，监测患者视力及血糖值，留取患者联系方式，1次/周电话随访，了解患者用药情况、运动情况等，并纠正其不良行为。

研究组在上述基础上，给予以保护动机理论为框架的延续性护理干预，具体方案如下：

1.3.1 认知调节

(1)威胁评估：①严重性、易感性：于患者出院前2 d，评估患者心理状态、自我管理能力等，由责任护士建立患者个人电子档案，包括患者性别、姓名、病情等；添加患者微信等联系方式，建立微信群聊，每天不定时在群聊中以文字、图片等形式上传糖尿病常见症状、并发症、治疗措施、高危因素等，强调规律运动、合理饮食、定期监测血糖、遵医用药等行为的重要性；出院后第1周，进行1次线上授课，授课时，结合既往临床病例，讲解某种不良行为造成的不良后果，加强患者自身可能存在某种疾病的风险认知，告知患者预防方法，增强患者保护信念，1 h/次；②内在回报、外在回报：出院后第2周，开展1次家属病友会，40 min/次，鼓励患者家属积极参与，让患者自我反省在疾病管理中存在的问题，如缺乏锻炼、摄糖过多等；引导患者回忆、分析造成上述问题的原因，如自身惰性、获得满足感、知识缺乏、家庭不良饮食等；针对患者自述原因，纠正患者不良行为，并有针对性地对患者家属进行健康教育，要求家属配合医护人员工作，在家庭照护过程中，尽量以患者饮食、生活作息等为重，以帮助患者养成良好健康行为。

(2)应对评估：①自我效能：出院后第3～4周，采用线上集体授课形式，1次/周，40～50 min/次，为患者讲解合理运动、正确饮食、血糖监测等对DR疾病的影响，邀请从疾病中获益的患者分享自身经验与感受，激励患者从他人经验中改变错误认知及行为，增强患者康复自信；②反应代价：出院后第5周，解决患者构建健康行为过程中出现的问题，如增加患者运动量时，嘱患者随身携带糖果，以避免运动量过大而发生低血糖晕倒。

1.3.2 应对模式

(1)饮食：根据患者性别、身高、体重等，计算患者理想体重标准，制定每日热量摄入计划，尽量按1/5、3/5、1/5分配，保证膳食平衡、进食规律；针对嗜甜患者，以木糖醇代替葡萄糖、果糖等；大便不畅者，增加纤维素摄入量；卧床者，主食控制在250 g/d；重体力劳动者，主食控制在400 g/d；(2)运动：病情稳定者，可采用骑单车、慢跑等有氧运动，30 min/次，4～5次/周，若出现眼底出血症状，立即停止运动，马上就医；(3)眼部训练与保护：每天进行追踪、定位、搜寻等视力训练，10 min/次，2～3次/d，避免用眼疲劳及强光刺激，外出佩戴防护眼镜、护目镜等。

1.4 观察指标

(1)比较两组护理效果，显效：视力≥1.0或视力提高≥3行，眼底渗出、出血、微血管瘤、水肿中≥2项指标达标；有效：视力提高1～2行，眼底渗出、出血、微血管瘤、水肿中≥1项指标达标；无效：视力及眼底观察指标未见改善；恶化：视力下降；护理有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

(2)比较两组干预前后血糖水平，餐前、餐后2 h抽取患者静脉血3 mL，检测餐后2 h血糖(2hPBG)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

(3)比较两组干预前后自我管理能力，采用糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)评价，包括血糖检测、足部护理、饮食护理、用药护理及运动护理，分值范围0～77分，分数越高，表示患者自我管理能力越强。

(4)比较两组干预前后生活质量，采用低视力者生活质量调查量表(CLVQOL)评价，包括阅读、移动光感、远视力、精细动作、日常生活能力、调节能力，满分125分，分数越高，表明患者生活质量越好。

(5)比较两组护理满意度，采用本院自制护理满意度调查量表评估，包括随访内容、护理过程、护士服务态度、随访频率、随访方式、随访时间等，总分100分，不满意≤70分，基本满意71～80分，满意81～90分，十分满意≥91分，护理满意度=(基本满意例数+满意例数+十分满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组护理效果比较

研究组护理有效率(94.00%)高于对照组(77.55%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组护理效果比较[n(%)]

2.2 两组血糖水平比较

组内比较：干预后两组2hPBG、FPG、HbA1c水平较干预前均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；组间比较：干预后研究组2hPBG、FPG、HbA1c水平较对照组降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组血糖水平比较(±s)

表2 两组血糖水平比较(±s)

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 2hPBG/(mmol·L-1) FPG/(mmol·L-1) HbA1c/%干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 5011.35±2.348.42±0.78① 12.48±2.737.06±1.05① 9.58±1.327.33±1.06①对照组 4911.08±2.459.97±1.02① 12.29±2.549.23±1.64① 9.71±1.278.49±1.15①t 0.5618.5040.3587.8570.4995.220 P 0.576 ＜0.0010.721 ＜0.0010.619 ＜0.001

2.3 两组自我管理能力、生活质量比较

组内比较：干预后两组SDSCA、CLVQOL评分较干预前均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；组间比较：干预后研究组SDSCA、CLVQOL评分较对照组升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组自我管理能力、生活质量比较(±s)单位：分

表3 两组自我管理能力、生活质量比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 SDSCA评分 CLVQOL评分干预前 干预后 干预前 干预后研究组 5042.15±3.9662.25±3.48①84.26±4.4996.17±4.08①对照组 4941.84±3.8255.46±3.25①85.03±4.6290.36±3.84①t 0.39610.0290.8417.293 P 0.693 ＜0.0010.402 ＜0.001

2.4 两组护理满意度比较

研究组护理满意度(98.00%)高于对照组(79.59%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

我国糖尿病患者数量逐年上升，DR患病率也随之增高。据调查显示[5-6]，全球糖尿病患者中约有34.6%罹患DR，若不及时采取有效干预措施，该疾病将迅猛发展，导致患者视网膜脱离、玻璃体出血等而致盲。目前，DR已成为全球致盲的首要原因，但该疾病尚无根治方法，血糖控制是延缓DR进展的有效手段，而部分出院患者自我管理能力差，导致血糖控制效果不佳，病情迁延。因此，如何强化患者自我管理认知及能力，以控制疾病进展是临床不断研究的动力。

延续性护理的开展可有效监督患者摒弃不良行为，促进健康行为形成，但糖尿病是一个需要长期坚持控制的疾病。在此期间，患者极易受外界诱因、自我情绪等影响，而产生抵抗治疗行为。保护动机理论[7]的提出，辩证地从动机因素剖析了行为改变的原理，与传统护理方式不同的是，该理论重视患者参与疾病管理与主观能动性，最终实现控制疾病进展。本研究结果显示，干预后研究组SDSCA、CLVQOL评分较对照组升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述提示以保护动机理论为框架的延续性护理可提高患者自我管理能力，进而促进其生活质量提高。陈蕾[8]研究表明，自我管理可加深糖尿病患者对疾病的认知，使其养成良好健康行为，促进疾病恢复，进而提高患者生活质量，与本研究结论具有一致性。保护动机理论中的威胁评估可使患者对DR疾病危险因素有一个清醒认知，明确判断该疾病的严重性，了解该因素与自身利益之间的冲突。在此基础上，医护人员可通过微信群、线上授课、病友会等多种形式，为患者讲解DR诱因、应对措施等，增加患者对健康行为的重视。此外，让患者以自省形式总结自我疾病管理中存在的问题及原因，再给予有针对性的引导，可有效纠正患者不良行为。同时，重视患者家属的健康教育，鼓励家属积极参与到患者的疾病管理中，使家属在疾病管理过程中起到协助、监督作用，以减弱外部及内部回报。另外，医护人员可通过邀请疾病恢复良好患者分享经验，增强患者之间的交流，可增强患者战胜疾病的信心，加强患者自我管理能力，减轻反应代价，促使保护动机利益最大化，提高患者生活质量[9-10]。

DR患者自我管理能力提高，可促使患者血糖、视力等正向改变，控制疾病进展。张佳佳[11]研究提出，血糖控制是延缓DR进展的重要措施。现有研究[12]证实，HbA1c水平与糖尿病微血管病变关系密切，可反映糖尿病病情进展。本研究结果发现，干预后研究组2hPBG、FPG、HbA1c水平较对照组降低，且研究组护理有效率(94.00%)高于对照组(77.55%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，以保护动机理论为框架的延续性护理可控制患者血糖水平，恢复患者视力。原因在于以保护动机理论为框架的延续性护理能帮助患者建立疾病正确认知，认识到健康行为对疾病转归带来的积极影响，从而增强其自我保护意识，主动坚持合理饮食、规律用药等行为，进而促进血糖逐渐恢复正常水平[13]。另外，在家属及医护人员悉心照料下，可有效加强护患之间的情感交流，增加患者对护理人员的信任，使患者形成良好遵医行为，促进疾病康复，进而提高患者对护理人员工作的满意度[14]。

综上所述，给予DR患者以保护动机理论为框架的延续性护理能提高护理效果，控制血糖水平，提高DR患者自我管理能力，还有助于提高患者生活质量及护理满意度。