血流限制训练在老年人群中应用的安全性系统评价

彭通，赵大业，丁淑平，赵雅宁，刘瑶，赵旭

·科研论著·

血流限制训练在老年人群中应用的安全性系统评价

彭通，赵大业，丁淑平，赵雅宁*，刘瑶，赵旭

华北理工大学护理与康复学院，河北 063210

:系统评价血流限制训练（BFRT）在老年人群中应用的安全性。:计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中与BFRT在老年人群中应用安全性评价有关的随机对照研究，检索时限均为建库至2021年8月31日，筛选文献、提取资料并评估偏倚风险后，采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。:共纳入12项随机对照研究，Meta分析结果显示，BFRT对收缩压（SBP）［MD=8.77，95%CI（2.36，15.18），0.007］、踝臂压力指数（ABI）［MD=0.03，95%CI（0.00，0.06），=0.03］、心踝血管指数（CAVI）［MD=0.48，95%CI（0.05，0.92），=0.03］、血流介导性舒张（FMD）［MD=1.30，95%CI（0.68，1.92），<0.000 1］、反应性充血指数（RHI）［MD=0.30，95%CI（0.16，0.44），<0.000 1］有影响。30%肌肉一次举起的最大重量以上的训练强度对SBP［MD=2.85，95%CI（0.75，4.95），=0.008］、DBP［MD=2.71，95%CI（0.62，4.79），0.01］有影响，加压程度大于静息肢体闭塞压对SBP有影响［MD =9.03，95%CI（0.49，17.58），=0.04］。:现有证据表明，BFRT对老年人是安全的，BFRT训练过程中应注意训练强度及加压程度。

血流限制训练；老年人；动脉顺应性；血管内皮功能；安全性；Meta分析；循证护理

我国老年人健康状态不容乐观，衰弱、慢性病、共病等患病率呈上升趋势。运动训练对老年人健康状态的维持、储备以及老年常见健康问题的预防和治疗有积极影响[1]。但由于机体易损性增加、抗应激能力减退及维持内环境稳定能力减弱等，老年人一般只能选择中低强度训练，导致老年疾病治疗效果并不理想[2]。血流限制训练（blood flow restriction training，BFRT）是通过使用特殊加压装置造成肢体远端缺血条件下进行运动的一种训练方法。已有研究显示，BFRT结合20%～30%肌肉一次举起的最大重量（a one⁃repetition maximum，1RM）的阻力负荷训练即可达到高负荷训练效果[3⁃5]。目前，该训练方法已被逐渐应用于关节损伤[6]、肌肉衰减综合征[7]、糖尿病[8]以及神经肌肉病变[9]病人的康复治疗中，其效果得到一定肯定[10]。BFRT是通过人为造成运动过程中肌肉缺血缺氧环境，产生高水平的代谢应激和机械张力，从而促进肌肉生长，提高肌肉力量，最终改变功能状态的康复治疗效果[11⁃12]。已有研究从功能状态角度分析了BFRT对老年人群的干预效果，有学者考虑到老年人群心血管调节能力的易损性和BFRT作用机制，对BFRT的安全性表示担心[13⁃14]。Wong等[15]的研究分析了BFRT对老年人静息血压、心率的影响，但受限于纳入文献的质量与数量，同时考虑选择指标的非特异性，尚不能明确BFRT在老年人群中应用的安全性。鉴于此，本研究通过Meta分析，以心血管功能变化的多维指标为观察指标，系统分析BFRT对老年人血压、心率、血管顺应性指标[心踝血管指数（cardio⁃ankle vascular index，CAVI）、踝臂压力指数（ankle⁃brachial pressure index，ABI）]和血管内皮功能指标[血流介导性舒张（flow⁃mediated dilation,FMD）、反应性充血指数（reactive hyperemic index，RHI）]的影响，旨在为BFRT在临床应用的安全性提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准①研究类型：随机对照研究。②研究对象：年龄≥60岁的老年人。③干预措施：BFRT。④结局指标：收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒缩压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、CAVI、ABI、FMD、RHI。

1.1.2排除标准①综述类文献；②动物实验；③有价值的资料较少、数据结果重复的文献；④非汉语或英语的文献；⑤无全文，与作者联系后仍无法获取有效信息的文献；⑥数据未使用均数±标准差（±）表示的文献。

1.2检索策略以“KAATSU training”“blood flow restriction training”“blood flow restriction exercise”“vascular occlusion training”“occlusion training”“ischemic training”“cardiovascular”“heart”“cardiorespiratory”“circulation”“cardiovascular system”“aged”“elderly”“old people”“the old”“old”为英文关键词系统检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science数据库；以“BFRT”“血管”“老年人”为关键词检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）。所有数据库检索时间均为建库至2021年8月31日。

1.3文献筛选和资料提取2名研究人员独立对文献题目、摘要、全文进行阅读，按照纳入和排除标准筛选文献，结果存在争议时，由研究组所有成员参与讨论共同决定。按照统一资料提取表提取资料，主要包括第一作者、发表年份、研究地区、年龄、样本量、训练周期、训练强度、加压程度、结局指标等。

1.4质量评价采用Cochrane风险偏倚评估工具（the Cochrane Collaboration's Tool for Assessing Risk of Bias）主要从6个领域评价纳入文献的方法学质量，包括选择性偏倚、测量性偏倚、随访性偏倚、报告性偏倚、实施性偏倚及其他偏倚。对每条指标采用“低度偏倚风险（low risk of bias）”“偏倚不确定性（unclear risk of bias）”“高度偏倚风险（high risk of bias）”进行判定，将纳入文献质量分为3个等级，A级（4个或以上条目为低度偏倚风险）、B级（2个或3个条目为低度偏倚风险）、C级（1个或没有条目为低度偏倚风险）。

1.5统计学方法采用EndNote X9对文献进行检索和管理，采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，包括异质性（homogeneity）检验、效应量(effect size)合并、敏感度(sensitivity)分析、发表偏倚(publication bias)检验。纳入研究结果间的异质性采用2检验进行分析，同时结合2定量判断异质性大小，若>0.1，2≤50%，表示研究间异质性可接受，采用固定效应模型（fixed effects model）进行Meta分析；若≤0.1，2>50%，表示研究间异质性较大，采用随机效应模型（random effects model）进行Meta分析。采用漏斗图（funnel plot）评价是否存在发表偏倚。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果从数据库中共检索到1 200篇文献（中文223篇文献，外文977篇文献），利用文献管理器EndNote剔除200篇重复文献，阅读题目、摘要，排除不相关文献882篇，排除个案及综述68篇，通读全文，排除不符合标准的文献，最终纳入12篇文献[16⁃27]。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入文献研究的基本特征纳入的12篇[16⁃27]文献均没有不良事件的报道，其中，5篇文献[20⁃23,26]训练周期为12周，7篇文献[16⁃19,24⁃25,27]训练周期为12周以内。纳入文献基本特征见表1。

表1　纳入文献研究的基本特征

2.3纳入研究的质量评价采用Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具对纳入的12篇[16⁃27]文献进行质量评价，并利用 RevMan 5.3软件制作风险偏倚评估表，其中质量等级为A的文献有1篇[18]，质量等级为B的文献有9篇[16⁃17,19⁃23,26⁃27]，质量等级为C的文献有2篇[24⁃25]，详见图2。

图2　纳入研究的质量评价图

2.4Meta分析结果

2.4.1SBP11项研究[16⁃24,26⁃27]报道了BFRT对SBP的影响，各研究间统计学异质性较大（2=89%,<0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对SBP有影响[MD=8.77，95%CI(2.36,15.18)，0.007]，见表2。采用亚组分析进一步探究异质性来源，考虑异质性来源可能为训练强度、加压程度、训练周期。①训练强度：因仅Shimizu等[19]的训练强度为20%1RM，Yasuda等[20]的训练强度为20%～30%1RM，因此不纳入亚组分析。其余研究亚组分析结果显示异质性较大（2=90%,<0.000 01），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明训练强度不是异质性来源。②加压程度：亚组分析结果显示异质性较大（2=89%，<0.000 01），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明加压程度不是异质性来源。③训练周期：亚组分析结果显示异质性较大（2=89%,<0.000 01），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明训练周期不是异质性来源。见表3。敏感性分析剔除Kambič等[16]、马晓缓[23]、Pinto等[27]的研究，研究间异质性可以接受（2=0%,=0.61），说明这3项研究可能是异质性的来源，可能与文献质量较低有关。效应量合并结果显示：MD=15.43，95%CI(12.66,18.21)，<0.000 01。

2.4.2DBP11项研究[16⁃24,26⁃27]报道了BFRT对DBP的影响，各研究间统计学异质性较大（2=74%,<0.000 1），采用随机效应模型进行Meta分析结，结果显示：BFRT对DBP的影响不明显[MD=2.50，95%CI(-0.48，5.48)，=0.10]，见表2。采用亚组分析进一步探究异质性来源，考虑异质性来源可能为训练强度、加压程度、训练周期。①训练强度：因仅Shimizu等[19]的训练强度为20%1RM，Yasuda等[20]的训练强度为20%～30%1RM，因此不纳入亚组分析，其余研究亚组分析结果显示异质性可以接受（2=45%,=0.07），采用固定效应模型进行亚组分析，亚组间异质性减小，说明训练强度可能是异质性来源。②加压程度：亚组分析结果显示异质性较大（2=74%,<0.000 1），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明加压程度不是异质性来源。③训练周期：亚组分析结果显示异质性较大（2=74%,<0.000 1），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明训练周期不是异质性来源。见表4。敏感性分析剔除Kambič等[16]、Shimizu等[19]的研究，研究间异质性可以接受（2=22%,=0.25），说明这2项研究可能是异质性来源，效应量合并结果显示：MD=0.07，95%CI(-2.02,2.16)，=0.17。

2.4.3HR10项研究[16⁃22,24,26⁃27]报道了BFRT对HR的影响，各研究间统计学异质性较大（2=79%,<0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对HR的影响不明显[MD=0.72，95%CI（-2.16，3.59），=0.63]，见表2。采用亚组分析进一步探究异质性来源，考虑异质性来源可能为训练强度、加压程度、训练周期。①训练强度：因仅Shimizu等[19]的训练强度为20%1RM，Yasuda等[20]的训练强度为20%～30%1RM，因此不纳入亚组分析，其余研究亚组分析结果显示异质性较大（2=73%,0.000 3），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明训练强度不是异质性来源。②加压程度：亚组分析结果显示异质性较大（2=79%,<0.000 01），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明加压程度不是异质性来源。③训练周期：亚组分析结果显示异质性较大（2=79%,<0.000 01），采用随机效应模型进行亚组分析，各亚组间异质性仍较大，说明训练周期不是异质性来源。见表5。敏感性分析剔除Shimizu等[19]、Pinto等[27]的研究，研究间异质性可以接受（2=11%,=0.34），说明这2项研究可能是异质性来源，可能与文献质量较低有关。效应量合并结果显示：MD=-0.23，95%CI(-1.87,1.41)，=0.79。

2.4.4ABI4项研究[20⁃22,26]报道了BFRT对ABI的影响，且其ABI均>0.9，各研究间统计学异质性可以接受（2=0%,=0.94），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对ABI有影响[MD=0.03，95%CI(0.00，0.06)，=0.03]。见表2。

2.4.5CAVI4项研究[20⁃22,26]报道了BFRT对CAVI的影响，其中3项研究CAVI>9。4项研究间统计学异质性可以接受（2=0%,=0.43），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对CAVI有影响[MD=0.48，95%CI(0.05，0.92)，=0.03]。见表2。

2.4.6FMD4项研究[16,20,22,26]报道了BFRT对FMD的影响，各研究间统计学异质性可以接受（2=0%，=0.54），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对FMD有影响[MD=1.30，95%CI(0.68，1.92)，<0.000 1]。见表2。

2.4.7RHI2项研究[19,25]报道了BFRT对RHI的影响，各研究间统计学异质性可以接受（2=0%，=1.00），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：BFRT对RHI有影响[MD=0.30，95%CI(0.16，0.44)，<0.000 1]。见表2。

表2　BFRT对SBP、DBP及HR等指标影响的Meta分析

表3　不同训练强度、加压程度、训练周期BFRT对SBP影响的Meta分析

注：训练强度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

表4　不同训练强度、加压程度、训练周期BFRT对DBP影响的Meta分析

注：训练强度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

表5　不同训练强度、加压程度、训练周期BFRT对HR影响的Meta分析

注：训练强度剔除Shimizu等［19］、Yasuda等［20］的研究。

2.5发表偏倚评估SBP、DBP纳入了11项研究[16⁃24,26⁃27]，HR纳入了10项研究[16⁃22,24,26⁃27]，可绘制漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示：散点分布对称性欠佳，提示可能存在发表偏倚。见图3～图5。

图3　BFRT对老年人SBP影响的漏斗图

图4　BFRT对老年人DBP影响的漏斗图

图5　BFRT对老年人HR影响的漏斗图

3 讨论

BFRT能以较低负荷训练达到高负荷训练的增肌效果，其在肢体近端应用充气袖带，可使静脉回流所需的压力增大，静脉弹性发生变化。已有研究显示，交感神经过度活跃和血管受压可导致逆行剪切力产生[28⁃29]。对于老年人而言，其身体机能和器官功能退化，无法进行较高的心血管反应训练[30⁃31]。为了进一步明确BFRT应用于老年人的效果，本研究对相关数据进行定量合并，结果发现，BFRT对老年人静息状态的SBP、ABI、CAVI、RHI和FMD有影响，而对DBP、HR影响不明显。

3.1BFRT对SBP、DBP、HR的影响本研究发现BFRT对SBP有影响，而对DBP、HR影响不明显，与Wong等[15]的研究结果相似，但与王菲[32]的研究结果不同。王菲[32]的研究结果表明BFRT对受试者SBP、DBP、HR的影响均不明显，可能与其纳入的老年人相对较少有关。此外，本研究发现，训练强度、加压程度对SBP、DBP有一定影响，与Libardi等[33]的研究结果相似。训练强度增大常伴随更高的肌肉收缩程度，肌肉收缩对血管造成的挤压程度相应上升，在这一过程中血管所承受的压力也会相应增加[34]；但训练强度过大，加压程度大于静息闭塞压时，血流可能完全闭塞，逆向剪切力产生，可能造成潜在的血管损伤风险[13⁃14]。因此，对老年人实施BFRT时应注意训练强度和加压程度。

3.2BFRT对CAVI、ABI的影响孙尧等[35]选取164例冠状动脉（冠脉）血管造影的病人作为研究对象，探讨CAVI、ABI及颈动脉内中膜厚度（IMT）在冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断中的价值，结果发现，CAVI、ABI、IMT都能及早评估冠状动脉粥样硬化性心脏病严重程度。ABI、CAVI均是反映血管顺应性变化的指标，在预测动脉粥样硬化斑块方面已表现出了有效性[36]。本研究发现，BFRT对ABI、CAVI均有影响，与Fahs等[37]的研究结果相似。血管壁中细胞外基质成分的改变可能进一步加剧动脉僵硬度。细胞外基质主要由被基质金属蛋白酶降解的胶原蛋白和弹性蛋白组成，一氧化氮（NO）已被证明可以调节导管和阻力血管中的基质金属蛋白酶表达[38]，BFRT 会引起生长激素升高[19]，从而引起人内皮一氧化氮合酶（eNOS）表达，进而引起NO升高[39]。

3.3BFRT对FMD、RHI的影响成小凤[40]研究发现，RHI是急性冠脉综合征病人经皮冠状动脉介入治疗术后主要不良心血管事件的独立预测因子。FMD最初常用于评估内皮功能，其与冠状动脉粥样硬化和心血管疾病相关，在前臂测量的FMD可预测冠状动脉粥样硬化严重程度，并与冠状动脉内皮功能相关[41]。本研究结果显示，BFRT对FMD、RHI有影响。与Liu等[42]的研究结果不同，可能与Liu等[42]的研究对老年人的文献纳入相对较少有关。BFRT对血管内皮功能有益处，其机制可能为血液短暂闭塞上调血管内皮生长因子(VEGF)[43]从而改善内皮功能。BFRT叠加运动的额外益处可能是由于短暂低氧应激导致乳酸、去甲肾上腺素(NE)、血管内皮生长因子(VEGF)和生长激素(GH)等因子分泌增加[19,23,43]。

4 小结

对老年人实施BFRT具有一定安全性，且对血管内皮功能、血管顺应性有积极作用，BFRT实施过程中应注意训练强度及加压程度。但本研究仅检索了中英文文献，可能存在检索不全，导致选择偏移；本研究纳入的文献相对较少，且不同文献存在同一作者不同发表年份的情况，存在发表偏移的可能性相对较大；受文献质量和数量限制，SBP、DBP、HR异质性较高，此外，有关血管顺应性的指标还有很多，本次纳入的血管顺应性指标较少，建议在今后进一步进行高质量、大样本临床研究。

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Safety of blood flow restriction training in the elderly:a Meta⁃analysis

PENGTong,ZHAODaye,DINGShuping,ZHAOYaning,LIUYao,ZHAOXu

College of Nursing and Rehabilitation,North China University of Technology,Hebei 063210 China

：To systematically evaluate safety of blood flow restriction training（BFRT） in the elderly.：Randomized controlled trials on safety of BFRT in the elderly were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CNKI，Wanfang Data，VIP and CBM.The retrieval period was from the establishment of databases to August 31，2021.After screening literature，extracting data and evaluating the bias risk，RevMan 5.3 statistical software was used for meta⁃analysis.：A total of 12 randomized controlled trials were included.Meta analysis showed that BFRT had influence on systolic blood pressure（SBP）［MD=8.77，95%CI（2.36，15.18），=0.007］，ankle-brachial pressure index（ABI）［MD=0.03，95%CI（0.00，0.06），=0.03］，cardio⁃ankle vascular index（CAVI）［MD=0.48，95%CI（0.05，0.92），=0.03］，flow⁃mediated dilation（FMD）［MD=1.30，95%CI（0.68，1.92），<0.000 1］，reactive hyperemic index（RHI）［MD=0.30，95%CI（0.16，0.44），<0.000 1］.Exercise intensity above 30% a one⁃repetition maximum had influence on SBP［MD=2.85，95% CI（0.75，4.95），=0.008］ and DBP［MD=2.71，95%CI（0.62，4.79），=0.01］.The degree of compression higher than resting limb occlusion pressure had influence on SBP［MD=9.03，95%CI（0.49，17.58），=0.04］.：The existing evidence shows that BFRT is safe for elderly，and exercise intensity and pressure level should be paid attention to during BFRT training.

blood flow restriction training；elderly；arterial compliance；vascular endothelial function；safety；Meta⁃analysis；evidence⁃based nursing

ZHAO Yaning,E⁃mail：993241932@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.009

唐山市科技创新团队培养计划项目，编号：18130218A

彭通，护士，硕士研究生在读

赵雅宁，E⁃mail:993241932@qq.com

彭通,赵大业,丁淑平,等.血流限制训练在老年人群中应用的安全性系统评价[J].护理研究,2022,36(22):3994⁃4001.

（收稿日期：2022-04-01；修回日期：2022-10-29）

（本文编辑 陈琼）