基于《黄帝内经》阳气理论探析不孕不育证治*

楼毅云 傅 萍

杭州市中医院 浙江 杭州 310007

阴阳是《黄帝内经》（简称《内经》）中的重要基础概念，用以形容自然界中生命的流动物质能量，如《素问·宝命全形论》[1]160所云“人生有形，不离阴阳”，故“天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而长养百骸。”（《类经》[2]664）。在阴阳互根互用、互依互存、对立统一、交感互化的关系中，《内经》尤其重视阳气对于万物生命活动的重要影响，强调人体阳气之盛衰在疾病发生发展中的重要作用。因此，阳气理论是《内经》重要的学术思想之一。

不孕（育）症是一种生育障碍状态，《易经》即有“妇三岁不孕”的记载[3]218，西周《诗经·大雅》有云“克禋克祀，以弗无子”[4]，《山海经·西山经》载“有草焉，……名曰蓇蓉，食之使人无子”[5]，至东周春秋战国时期，《素问·骨空论》正式提出“不孕”病名[1]321。历代医家在《内经》基础上对不孕（育）症的见解有诸多发挥，列“种子”“求嗣”“子嗣”“嗣育”等专篇单独论述。笔者现从《内经》的阳气理论出发，阐述祖国医学对生殖系统发育成熟的理论基础以及不孕不育症的辨证论治，以期对不孕不育的中医理论研究以及临床诊治有所裨益。

1 理论源流一元二气崇尚阳道

早在汉代“元气一元论”即认为元气为万物之本，谓之天地之精微也，故有云：“万物之生，皆禀元气。”（《论衡·言毒》[6]）无形的一元之气不断运动变化，“无形”化生“有形”，一元气动则生阳，静而化阴，生生化化，先天无形之元阴元阳由是而生，进而化生后天有形之阴阳[7]。阴阳学说上溯至《易经》，其中乾、坤二卦分别代表阳、阴，自然一元之气分化阴阳二气，阴阳二者交感合和则“天地感而万物化生”（《易经·咸》）[3]169，故《淮南子·天文训》有云：“天地以设，分而为阴阳，阳生于阴，阴生于阳。阴阳相错，四维乃通。”[8]210

《内经》中的哲学理论主要源于《归藏易》[9]，其“尚阳”思想渊源仍当推之《易经》。《易经》中乾卦由纯六阳爻组成，其性刚健中正，爻辞以龙比类阳气，故为至阳之卦而配天，乃天元之大始，万物化生之源，蕴含无限生机[3]99；而“坤”者“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”[3]105，从于乾应于阳，阴阳合德，方能化生万物，刚柔有体，生生不息。[10，11]可见《易经》的阴阳学说以阳气温煦化育为主，正如“乾道变化，各正性命，保合太和，乃利贞”[3]99，强调阳气为主导推动阴阳二气的相感互化，从而万物得以化生，生命得以持续，谓之“天行健，君子以自强不息”[3]99“地势坤，君子以厚德载物”[3]105。

春秋时期道家管仲推崇阳道“量功赏贤，以动阳气”（《管子·四时》[12]125），有曰：“用一阴二阳者霸，尽以阳者王；以一阳二阴者削，尽以阴者亡”（《管子·枢言》[12]39）；《文子·上德》亦道“阳灭阴，万物肥；阴灭阳，万物衰。故王公尚阳道，则万物昌；尚阴道，则天下亡。阳不下阴，则万物不成”[13]；又如“清阳者薄靡而为天，重浊者凝滞而为地。清妙之合专易，重浊之凝竭难，故天先成而地后定”。（《淮南子·天文训》[8]174），此皆言清阳为主、浊阴从之，这些尚阳思想对《内经》阴阳学说有很大影响。[10-11]因此，《内经》的阴阳学说在阴阳之间的关系上，亦以阳气为主，强调“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳致密于外则阴方固守于内，若“阳强不能密，阴气乃绝”，由是阴平阳秘，当归重于阳（《素问·生气通天论》）[1]20-21。

2 男精女血生殖之源归重于阳

《内经》以阴阳的互根互用、对立消长为天地间万物运动的基本规律，谓之“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”（《素问·天元纪大论》[1]362），又云“阴阳者，血气之男女也……阴阳者，万物之能始也”（《素问·阴阳应象大论》[1]42），是故《内经》以为宇宙万物皆生于阳而成于阴，阴阳之相反相成、交泰合德，为自然万物生命活动的根本动力，张介宾释之“凡万物生成之道，莫不阴阳交而后神明见”[2]23。人处宇宙自然之间，属万物之一，亦以阴阳为生命之本，有谓“生之本，本于阴阳”（《素问•生气通天论》[1]14）。阴阳完实，交通交畅，万物方以化生化醇，在于人者，胎孕乃成，故“人之始生，……，以母为基，以父为楯”（《灵枢·天年》[14]179）。人之生也，得父之乾阳，承母之坤阴，合父精母血而有其身。

2.1 阳气温养精神互化：经云“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神”（《灵枢·本神》[14]38），而“两神相搏，合而成形”（《灵枢·决气》[14]128），可见天德下流而地气上交，阴阳互乘而升降相因，万物得以化醇。然于此阴阳相错过程中，《内经》又突出阳之主导作用，谓之“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”（《素问·生气通天论》[1]15-16）。阳气对于人体生长发育以及维持生机的重要性就有如太阳对于自然万物生存的不可或缺性。阳气温养，精神互化，使禀受于父母先天之精微气化相合，而成吾身之形，所谓“阳化气，阴成形”（《素问•阴阳应象大论》[1]9）。故自然万物之生长收藏由于日之光明，而人生杀化藏因于体内之阳，则男精女血生殖的发育成熟以及胎元的孕育亦皆赖于阳。

2.2 乾阳强健肾气充盛：《素问·上古天真论》[1]4-6曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子。……则齿发去。”可见《内经》认为人之生长发育以及生殖机能之盛衰皆以肾气为基，肾气充盛，女子二七，男子二八，天癸至临，天真之气降，始能经水时下，精气溢泻，阴阳通和而有子，故而肾气实为孕育之源动力，然阳所以言气，故肾气实指肾中之阳也[11，15]。

2.3 真阳蓄极天一妙合：经谓女子以七为期，丈夫以八为纪，夫七者少阳之数，八者少阴之数，七损八益，阴阳交泰，二者气和，方有胎孕之机。然于女七夫八、男精女血之中，尚需一点先天之气，妙合于其间，而这一点先天之气，即为天真之气降。所谓“天癸至”，天乙所生天真之气，气化为水，癸言壬阳，癸阴之水，因名天癸，其以阴为基，以阳为用，乃肾中精微之气，寓阴阳互根互用、水火互济之意。天癸者，蕴于父母先天之气，禀于生身气之初，后天滋养蓄极而生，为肾之阳气作用于男女生殖之精血的体现。天一阳气化生精微，丈夫精气溢泻，女子月事应汛，父楯母基，氤氲交接，而有子。

2.4 督阳温通奇经充盛：《灵枢·五音五味》[14]208云：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”其中冲脉起于小腹胞中，上行于头面部与任脉相合，脉气布散，与诸阳经相通，受阳明胃气所化之水谷精微滋养，又受足少阴肾经之先天阳气温养，故先后天之阳气温煦通化，冲脉之气血方能充盛，月事以时下，胞宫胎孕乃成。任脉亦起于胞中，行于腹部正中，为阴脉之海，主一身之阴，王冰谓之“任脉者，女子得之以任养也”[1]321。其分支向后贯于脊内，并与足少阴肾经及督脉相交，故任受督阳及肾中阳气之温通气化，其脉气畅达通盛，胞宫方可成孕，所谓任主妊养胞胎是也。督脉亦犹任脉、冲脉同起胞中，总督一身之阳，其脉气贯通任脉，任通冲盛，加之督阳温煦，胞络胞脉畅通，胞宫气血调和，则行月经主胎孕。由是阳气为妇人月事发生、化生之根源。

可见，《内经》认为孕育之要当以先天肾气，肾气者，肾精所藏化生之气，实指肾中之阳，故肾中阳气充沛旺盛，则天一阳气化生之癸水至临，冲任二脉亦得天癸之阳，感而通畅，而冲任二脉“此皆血之所从生，而胎之所由系”（《医学源流论》[16]），冲通任和，督阳充实，氤氲正常，男精女血交泰互化方能有子[17]。

3 失之温养阳道为病其患无子

《内经》认为天地间阴阳互根互存、交感互化为万物之始、生杀之本，谓之“天地相感，寒暖相移，阴阳之道”（《灵枢·根结》[14]26）。天地之间阴阳二气，地感天召，清浊相判，升降不息，人处此天地之阴阳气交中，禀天地阴阳中和之气而生，顺应天地二气交感而生息，其身阴阳二气亦感天地之气，遵循气交之道维系生机、延续生命[18]。故阴静精满，阳动应合，二者通和，万物化生，其在人身，男女拘精，故能有子，《万氏妇人科》[19]谓之：“生育者，必阳道强健而不衰，阴癸应候而不愆。阴阳交畅，精血合凝，而胎元易成矣。不然，阳衰不能下应乎阴，阴亏不能上从乎阳，阴阳乖离，是以无子。”

3.1 肾虚督寒阳微无子：督为阳脉之海，其脉气温煦四肢百骸，推动脏腑活动，若督脉受损，阳气虚弱，在女子胞宫藏泄失司，在丈夫则真精难聚溢泻，故难成妊，《素问·骨空论》谓督脉：“生病……其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”[1]321

然督脉络于足少阴肾脉，肾为先天之本，主生殖，且“胞脉者系于肾”（《素问·奇病论》[1]259），经亦以少阴肾经脉动为孕妊之脉，谓之“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”（《素问·平人气象论》[1]114），故肾中阳气是为胎孕的源动力，肾阳充盛丰沛，真阳温煦濡养，胞宫气血充盈，父精藏聚有司，方能备种育胎[20]。若肾元受损，肾虚阳微，精血不固，天癸衰竭，女子宫冷不能孕妊，丈夫则难做强以射精，故虽合而难以有子。

3.2 阳化不利虚滞无子：经云太冲脉盛，月事时下，故有子，冲脉气血充盛与胎孕密切相关。冲脉，十二经脉之海，与阳明合于宗筋、会于气街，受阳明经气所化之水谷精微，冲脉之盛衰本于阳明之盛衰。阳明经为多气多血之腑，主纳水谷，汇阳化气，化营卫，润宗筋，荣四末，注脏腑，温养机体。故阳明经气充沛，变化水谷，游溢精气，得之脾为其散精化血，则血气充盈，方有月事时下，精气溢泻，胎孕乃成。若阳明经气虚衰，阳之气化无力，水谷不化精微不生，生化绝源，气血不足，真精亏虚，血海无余，则精稀血少而无子，所谓“太冲脉衰少，……而无子也”（《素问·上古天真论》[1]5）。

另经曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”（《素问·阴阳别论》[1]53）又云：“月事不来者，胞脉闭也，……心气不得下通，故月事不来也。”（《素问·评热病论》[1]197）。阳明气乏，推动无力，阳道遏阻，心阳不得下达，寒气停滞，则阳失温通，心血不得下，气血生化之源绝，经水涩少甚则乍断，女子月事断矣，孕妊难成。故阳虚气滞，通化失利，气血不化，生化无源，在女子则月事不下，在男子则阳道虚衰，焉能有子！

4 温阳化气精血凝结成胎

经以阴阳二气互济交通、自和平秘为阴阳二者平和的维系，是为“阴平阳秘”（《素问·生气通天论》[1]21），故辨证论治之时，强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》[1]507），方能“精神乃治”[1]21。然阴阳并交融通之中，经以为“阳气先至，阴气后至”（《素问·方盛衰论》[1]570），强调“凡阴阳之要，阳密乃固”，若“阳强不能密，阴气乃绝”（《素问·生气通天论》[1]20-21），阳气固密，则精不内亡，故阳固阴秘，归重于阳，阳主阴从，阳生化形，阳动化阴，方才生长化收藏，有“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”之说（《素问·阴阳应象大论》[1]366）。遵循《内经》旨意，辨治不孕不育，时时不忘固护阳气，阳气温煦通化，则脏腑经络得养，藏泻有司，气机升降出入通调，气血充盛流畅，肾气匀调，男子天阳气多，女子地阴血旺，阳气动则精旺溢泄，阴血满则月事时下，男精女血和合，故有子。

综上，经在男女生殖系统发育成熟而有子、精弱经错气血虚滞而孕育艰难的论述中处处渗透“以阳为本”的阳气理论，从其医义，不孕不育的辨证论治，调经固精之中当以阳密固阴为先，适时加以温阳振督、通达气血之品，以促进精泻卵排，阴阳合而胎孕成。