贾英杰教授运用“黜浊培本”法治疗前列腺癌部分雄激素缺乏综合征经验*

陆莹 ，牟睿宇 ，宋博 ，李小江 ，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

贾英杰教授，博士研究生导师，主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特贴专家，中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员。从事临床工作三十余载，学验俱丰，开拓“黜浊培本”理念，验效于临床。

据2021年美国癌症统计报告显示，前列腺癌发病率仍居男性恶性肿瘤的首位[1]。目前中国前列腺癌发病率及病死率也日益严峻。内分泌治疗在前列腺癌的防治中发挥了至关重要的作用，旨在抑制雄激素活性来控制前列腺癌细胞的生长，从而遏制疾病的进展。但雄激素水平骤减会导致一系列不适症状，诸如烘热汗出、皮肤潮红、失眠乏力、乳房发育、贫血、骨质疏松、记忆力减退、焦虑抑郁、性功能异常等，可归属于部分雄激素缺乏综合征（PADAM）的范畴[2]。目前，西医主要采取睾酮补充疗法（TRT）以治疗PADAM[3]，然而对于雄激素依赖性生长的前列腺癌可能会加速其临床进程。中医药的介入可改善前列腺癌内分泌治疗后出现的不良反应，在改善临床症状、提高生活质量、减毒增效等方面发挥了独特的优势。笔者有幸跟随贾英杰教授临诊，获益颇丰，现将贾英杰教授治疗前列腺癌PADAM的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医上并无前列腺癌PADAM的记载，相关证候可归属于“潮热”“汗证”“虚劳”“心悸”“不寐”“郁证”“阳痿”等病范畴[4]。《黄帝内经》曰：“壮人无积，虚则有之”，前列腺癌患者大多年老精气虚衰，天癸渐竭，精少，肾脏愈衰，正虚则“邪”趁虚而入，攻伐下焦，兼夹致癌因素长期刺激，膀胱气化不利，开合失约，水液代谢失于运化，三焦气化失司，脏腑功能失衡，浊邪内生。浊滞血脉为瘀，浊蕴日久化毒，浊、瘀、毒合为一体，胶滞难解于下焦，久蕴不结化生癌浊，其性凶顽多变、病变乖戾，流注走窜、败坏脏腑，久羁迁延恶化，则发为癌瘤。内分泌治疗的机制为降低机体雄激素，减少雄激素水平以抑制前列腺癌的进展，遏制其复发、转移[5]。《素问·六节藏象论》中云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，中医认为激素属于人体内“阴精”范畴，雄激素水平降低，则“阴精”耗损，肾中精气愈加衰减，天癸枯竭。《医述》中言：“先天为后天之根”，肾为五脏之本，先天之根，脾胃之腐化尤赖肾中元气温煦蒸化，此时肾精枯竭不能温养后天，可致脾胃虚弱、失于健运。《素问吴注》中言：“脾为坤土，有母万物之象”，脾象坤土，厚德载物，可化生气血、滋养五脏，脾虚失于健运则五脏受累，脏腑失于濡养，各脏腑兼夹受累，阴阳失衡，气血失和。贾英杰教授总结该病病机为本元亏虚，癌浊丛生，肾虚为本，病变脏腑涉及脾、肝、心、三焦等多脏，治疗上以培植本元、调补肾脏为主，多脏同治，辅以罢黜癌浊，重在“截断来路，给浊出路”以控制癌瘤进展。

2 培植本元，肾虚为本，多脏同治

2.1 从肾论治，温肾补精，阴阳双调 肾为“水火之宅”，藏真阴而育阳，癌瘤本身耗竭肾精阴血，加之药物进一步损耗阴精，阴不制阳以致虚火内生，多表现为腰酸膝软、头晕耳鸣、失眠健忘、齿动发脱、五心烦热、潮热盗汗、形体消瘦等症。贾英杰教授从滋补肾阴、填精益髓着手，方选左归丸加减，全方由熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子等中药组成，奏大补真阴、阳中求阴之效。

机体肾阳虚衰，温煦失职，气化失权，易出现面色苍白，头晕目眩，乏力气短，腰膝酸软冷痛，小便清长、夜尿频，五更泄泻等虚寒之象。肾中阴阳互根，宜遵“阳病治阴，阴病治阳”之意，法宜温阳益气配伍滋阴补肾，亦可重用滋阴补肾，稍佐肉桂、附子鼓舞真阳，以规避补肾阳药物的“类雄激素样”作用。贾英杰教授临床擅用二仙汤加减以求阴阳相济，全方中淫羊藿、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归补血活血，诸药合用以温肾益精、泻伏火、阴阳双调。

2.2 燮理诸脏，清补兼施，兼顾他脏 明代张景岳在《类经》中曰：“然水谷在胃，命门在肾。以精气言，则肾精之化因于胃；以火土而言，则土中阳气根于命门。”《医宗必读》中言：“肾安则脾愈安也”，“脾安则肾愈安也”。脾肾乃先后天之根，相互资生，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生[6]，若患者出现面色白、乏力纳呆、腰酸膝冷、尿少浮肿、五更泄泻、舌质嫩胖苔白滑、脉沉无力等脾肾两虚之证，以脾肾同治、健脾益肾为治疗大法，以补中益气汤加减为基础方，辨证配伍熟地黄、山茱萸、续断、桑寄生、枸杞、补骨脂、骨碎补、牛膝等，诸药合用使脾胃健、正气复，肾精盛、阴血足。肝肾精血互滋互化，乙癸同源，肾精虚衰，水不涵木，肝失濡养，故肾虚常兼肝阴亏虚诸症，如头晕胀痛、两目干涩、手足麻木、急躁易怒等，加用白芍、当归、何首乌等以养血柔肝、濡养肝阴。《世医得效方》有：“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。煎熬而生心烦燥渴，小便频数，白浊，阴痿弱。”肾水不足，不能上济心火，阴阳失交，魂魄失养，内炽妄动，可能出现如心悸、心烦、不寐、小便不利，舌红苔燥，脉细数等症，贾英杰教授强调治疗以泻心火、助肾水为主，常伍用交泰丸（黄连、肉桂）、坎离丹（枸杞子、玄参）等以交通心肾、坎离互济。

3 罢黜癌浊，先证而治，因势利导

3.1 截断癌浊来路，化秽浊、清毒邪、散瘀血 浊、毒、瘀相互胶结、互助为虐，侵蚀经络气血，贾英杰教授强调针对癌浊要素，截断其来路、直中肯綮、先证而治。贾英杰教授善用芳香药物以辟秽化浊行气，开解郁结黏腻之浊，散泄闭固之癌瘤，恰如清代吴师机《理瀹骈文》将芳香类药物概括为“……率领群药，开结行滞，直达其所，俾令攻决滋助，无不如志，一归于气血流通而病自已”[7]。临床中常用佩兰、砂仁、豆蔻、玫瑰花、佛手花等以轻宣透泄、除陈腐、濯垢腻。浊性胶结秽浊，易壅结脉络，迁延难祛，阻碍气机，缠绵耗气，蕴久化毒，浊、毒其性类同，易相生互助为虐，兼夹为害，戕伐正气，壅腐气血，治疗上常辨证佐用白花蛇舌草、蛇六谷、铁包金、半边莲、半枝莲、郁金、姜黄、猫爪草、蜂房等以解毒清浊。浊邪与气血两凝，结聚络脉，血脉艰涩，积久成瘀，瘀滞日久，化生恶血、菀陈[8]，浊、瘀搏结，深伏络脉，进一步壅塞气血、戕害血脉，常伍用牡丹皮、当归、桃仁、红花、赤芍等以化瘀散浊。

3.2 给癌浊以出路，开魄门、洁净府、利二便 《素问·五脏别论》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，天气之所生也，其气象于天，故泻而不藏，此受五脏浊气，故名曰腑。此不能久留，输泻魄门，亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门乃六腑之下极，宜启闭有序、排便有度，通过排泄糟粕、推陈致新以调畅全身气机，六腑以通为用，以降为和，癌浊盘踞日久，可致腑气不通、谷气不消、胃中苦浊，治宜通腑泄浊以荡涤六腑浊气、通畅三焦气机，给癌浊以出路，临床用于脘腹痞满、大便秘结、里急后重等症，药用大黄、厚朴、枳实、炒莱菔子、槟榔、芦荟等，常用方剂为小承气汤加减[9]。《养身杂记》中提到：“要长生，小便清；要长活，小便洁。”小便利则浊邪排出有路，膀胱开合有度，水液排泄通畅，临床上出现小便不利、腰以下肿，治以洁净府、淡渗利浊、助膀胱气化，常用药物为茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前草等，常用方剂为五苓散加减。

4 典型病案

4.1 病案1 患者男性，73岁，2019年5月30日初诊。主诉：潮热汗出10日余。患者于2019年3月12日体检查总前列腺特异性抗原（tPSA）：10.037 ng/mL，游离前列腺特异性抗原（fPSA）：0.927 ng/mL，2019年4月8日行穿刺活检示：前列腺腺癌，格里森（Gleason）评分：4+4=8 分，免疫组化：P504S（+），34βE12（-），骨扫描检查示：胸骨、右侧锁骨，第8、11胸椎，第3～5腰椎骨质代谢异常，考虑骨转移可能性大。2019年4月19日开始行多西他赛化疗6个周期，并规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”，2019年5月30日复查 tPSA：0.25 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，血清睾酮（T）：15 ng/dL。

初诊症见：潮热汗出，活动后明显加重，五心烦热，易怒，纳欠佳，食欲减退，寐欠佳，易醒，尿频，夜尿每日2次，大便干，每日1行，舌暗红苔白厚，脉弦数。《中老年男子睾酮部分缺乏症状自我测量表》（ISS）评分：39分。西医诊断：前列腺癌PADAM；中医诊断：积聚，证属肝郁肾虚兼血瘀证，治宜解郁安神、益肾调气、解毒化瘀黜浊。处方：柴胡10 g，姜黄15 g，猫爪草 15 g，清半夏 10 g，麸炒枳壳 30 g，姜厚朴 30 g，炒莱菔子 30 g，刺五加 10 g，石韦 30 g，淡竹叶 15 g，黄柏 10 g，炒鸡内金 15 g，鸡血藤 15 g，透骨草 15 g，川芎 30 g，大黄 10 g，柏子仁 15 g，合欢皮15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年6月13日2诊：潮热汗出较前减轻，活动后加重，额后部汗出明显，纳欠佳，寐欠佳，易醒，小便调，大便质软，每日2行，舌暗红苔白，脉弦数，ISS评分：31分。前方去大黄，加生地黄30 g，黄芪30 g，14 剂，煎服法同前。

2019年6月27日3诊：时有潮热、汗出，较前减轻，纳欠佳，食欲不振，寐欠佳，易醒，二便调，舌红苔薄白，脉弦滑，ISS评分：28分。前方去合欢皮、生地黄、半夏，加连翘15 g，旋覆花10 g，神曲15 g，生黄芪增至60 g，14剂，煎服法同前。

2019年7月9日4诊：偶有潮热，食欲好转，纳可，寐尚可，二便调，舌暗红苔白，脉弦滑，ISS评分：25分。前方去旋覆花、神曲、竹叶、柏子仁，加丹参6 g，红花10 g，14剂，煎服法同前。

后续患者规律随访，守方继服，2020年10月29 日复查 tPSA：0.00 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，患者病情平稳，未诉明显不适。

按语：本案为前列腺癌晚期患者，肾精虚衰，化疗、长期内分泌治疗耗损肝肾精血，水不涵木，肝疏泄失司，肝气郁滞，郁久致瘀。本病证属肝郁肾虚，肝郁症状为主，故以柴胡疏肝散加减，方中柴胡、清半夏、麸炒枳壳、川芎以疏肝理气、豁浊气以还清，猫爪草、姜黄解毒清浊，大黄、厚朴、炒莱菔子以轻下热结、消痞除满，石韦、淡竹叶、黄柏以淡渗利浊、泻火滋阴，柏子仁、合欢皮以养血止汗、安神解郁，鸡血藤、透骨草以化瘀黜浊，全方重在解郁安神、益肾调气以培本，兼解毒清浊、活血化瘀以黜浊。2诊患者大便质软，故去大黄减轻黜浊力度，宜加大培本力度，故加用生地黄、黄芪以补益肾阴、摄精补气。3诊诸症改善，食欲不振较为明显，故去合欢皮、生地黄、半夏滋腻碍胃之品，加用连翘、旋覆花、神曲以行气和胃健脾，调畅中焦气机，重用黄芪以补气升阳、生津养血止汗，固护中焦脾胃而无敛邪之虞。4诊，食欲好转，余未诉明显不适，故加用丹参、红花以化瘀黜浊。黜浊培本贯彻治疗始终、灵活施用，取其良效。

4.2 病案2 患者男性，73岁，2019年10月14日初诊。主诉：潮热汗出伴乏力1个月余。患者于2019年4月 16日体检查tPSA：6.5 ng/mL，2019年4月18日行穿刺活检示：前列腺腺癌，Gleason评分：4+3=7分。规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”。2019年9月25日复查tPSA：0.04 ng/mL，fPSA：0.02 ng/mL，T：6.76 ng/dL。

初诊症见：潮热、汗出，烦躁，浑身乏力，尿频、尿等待，小便量少，余沥不尽，纳尚可，寐差，易醒，大便每2日1行，质尚可，舌淡苔薄，脉弦细数，ISS评分：36分。西医诊断：前列腺癌PADAM；中医诊断：积聚，证属肝郁脾虚，癌浊下注。治宜疏肝健脾、解毒清浊。处方：柴胡10 g，白芍10 g，白术10 g，姜黄 10 g，百合 10 g，五倍子 12 g，刺五加 10 g，夏枯草10 g，远志 20 g，白花蛇舌草 15 g，半边莲 10 g，半枝莲 10 g，蜂房 10 g，补骨脂 10 g，生黄芪 15 g，陈皮 10 g，川芎 10 g，党参 10 g，玫瑰花 12 g，王不留行15 g，莲子10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚次温服。

2019年10月28日2诊：潮热、汗出较前减轻，盗汗，仍有乏力，烦躁，纳可，寐差，仍有尿频、尿等待，小便量少，余沥不尽，大便每2日1行，略干，舌淡红苔薄，脉弦细数，ISS评分：33分。前方去党参，补骨脂增至20 g，百合增至15 g，14剂，煎服法同前。

2019年11月4日3诊：双手、背部及臀部瘙痒，抓挠后起白色团块风疹，可自行消失，自汗、盗汗较前减轻，乏力减轻，纳可，寐欠佳，小便时有尿等待，大便可，舌淡苔白，脉弦细数，ISS评分：29分。前方去柴胡、远志，加升麻20 g，五倍子18 g，石见穿15 g，14 剂，煎服法同前。

2019年11月11日4诊：皮肤瘙痒及风疹好转，时有自汗、盗汗，汗后畏风，偶有乏力，纳可，寐安，小便仍有尿等待，大便干，每2日1行，舌暗红苔薄，脉弦细数，ISS评分：27分。前方去玫瑰花、石见穿、车前草，太子参减至15 g，加知母10 g，乌梅10 g，黄柏15 g，14剂，煎服法同前。后患者规律随访，病情平稳。

按语：该患者初诊时证属肝郁脾虚、癌浊下注，治疗上从肝脾着手，重在疏肝健脾，兼以解毒清浊，以柴胡疏肝散合补中益气汤加减，方中柴胡、陈皮、川芎、白芍相伍以疏肝解郁行气、和血养血敛肝，生黄芪、党参、刺五加、白术以补气健脾益肾，补骨脂健脾益肾、固精缩尿，百合、远志、莲子安神定志，玫瑰花、王不留行以活血行气、解郁安神，五倍子以敛肺止汗、固精止血，姜黄、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、蜂房以解毒清浊。2诊潮热汗出减轻，大便略干，增加补骨脂、百合用量以固精缩尿、清心安神、补中益气。3诊汗出、乏力好转，出现双手、背部及臀部瘙痒、风疹，故去柴胡以防升发达过、劫肝阴，加升麻、石见穿以发表透疹、清热解毒。4诊风疹好转，出现汗后畏风，乃卫表不固，加乌梅以敛肺生津固表，大便干结加黄柏、知母以泻肾火、滋肾阴。

4.3 病案3 患者男性，68岁，2021年2月18日初诊。主诉：尿频、尿急1年余，伴潮热、汗出3个月余。患者于2020年4月10日主因“尿频、尿急4个月余，突发排尿困难10 d”经泌尿系超声检查发现前列腺多发低回声结节、前列腺增生。tPSA＞100 ng/mL，fPSA：10.544 ng/mL，盆腔核磁结果示：前列腺中央带及外周带不规则结节，弥散加权成像（DWI）呈稍高信号，不除外前列腺癌。骨扫描检查结果：第3腰椎异常示踪剂浓集区，考虑骨转移病变。2020年4月17日行穿刺活检示：前列腺腺癌，2020年4月26日行腹腔镜下前列腺根治性切除术，术后病理回报：1）前列腺癌，Gleason 评分：4+5=9 分；侵及前列腺被膜，侵及神经，距手术切缘最近处约75 μm；2）上切缘未见癌侵及；下切缘可见癌侵及。术后行放疗28次，并规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”，2020年 8月 6日复查 tPSA：0.075 ng/mL，fPSA：0.006 ng/mL，T＜12.98 ng/dL。

初诊症见：尿频、尿急，潮热自汗，活动后明显加重，乏力，纳欠佳，寐差易醒，夜尿每夜3～4次，大便干燥，1～2 d 1行，舌暗红苔白，舌下络脉紫暗，脉沉弦，ISS评分：38分。西医诊断：前列腺癌（PADAM）；中医诊断：积聚，证属脾肾两虚，癌浊下注。治宜补益脾肾、解毒化瘀黜浊。处方：黄芪60 g，太子参 30 g，升麻 10 g，五味子 15 g，诃子肉 10 g，当归 10 g，补骨脂 15 g，王不留行 15 g，丹参 10 g，半边莲 10 g，半枝莲 10 g，熟地黄 15 g，续断 15 g，酒萸肉 15 g，牛膝 15 g，桃仁 10 g，山药 15 g，麦头炒白术10 g，川芎15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2021年2月25日2诊：尿频、尿急较前减轻，夜尿减至每夜2～3次，仍有汗出、五心潮热，活动后加重，仍诉乏力，纳尚可，寐差易醒，大便干，每日1行，舌暗红苔白，舌下络脉紫暗，脉沉弦，ISS评分：31分。前方加知母10 g，枸杞子15 g，黄芪增至90 g，14 剂，煎服法同前。

2021年3月11日3诊：时有潮热自汗，症状较前有所减轻，乏力好转，纳可，寐安，夜尿减至每夜2次，大便溏，舌淡暗苔白，舌下络脉紫暗颜色变浅，脉沉细，ISS评分：23分，3月4日复查tPSA：0.008 ng/mL，fPSA：0.002 ng/mL，T＜12.98 ng/dL，2 诊方去知母、酒萸肉、半边莲、半枝莲，加杜仲15 g，槲寄生15 g，鸡血藤15 g，当归改为15 g。14剂，煎服法同前。

2021年3月25日4诊：无乏力，偶有活动后潮热、汗出，纳可，寐可，小便调，大便可，每日1行，舌淡暗苔白，舌下络脉呈暗红色，脉沉细，ISS评分：19分。守方继服。

后续患者变化随诊，守原方续服。随访至2021年9月17日，患者7个月来坚持服用中药，同时规律行内分泌治疗。tPSA指标稳定在0.005～0.1 ng/mL之间，患者病情稳定，精神状态较好，生活质量得到提高，治疗依从性更好。

按语：本案为前列腺癌晚期患者，本元亏虚，肾中精气衰减，天癸枯竭，癌浊盘踞下焦，侵蚀入骨，兼之手术、放疗及长期的内分泌治疗，气血津液受损，肾精进一步耗损，阴阳两虚，肾为气之根，摄纳无力，气化失司，故尿频、尿急，潮热自汗，乏力，寐差，后天脾胃虚弱则乏力、纳少，舌下络脉紫暗为血瘀之象，故以补中益气汤合左归丸加减。方中黄芪、太子参、麸炒白术、升麻、当归以补中益气升阳，熟地黄、牛膝、山药、酒萸肉、续断、补骨脂、五味子、诃子肉以补肾益精，阴阳双调，王不留行、丹参、桃仁、半边莲、半枝莲以解毒化瘀黜浊，全方脾肾同调，以培本为主，辅以黜浊。2诊潮热、自汗、乏力、寐差症状无明显改善，故加大黄芪力度以旺气补虚、止汗固本，知母质润液浓，既升又降，以润肾燥、滋阴通便，枸杞子乃劳乏内热补益之要药，以滋肾精、补肝血，旨在加大培本力度，滋肾润燥补虚。3诊诸症均改善，然滋阴润燥之品用久碍胃，纳运失司，大便溏泄，故去知母、酒萸肉。舌下络脉紫暗也有所改善，减轻黜浊力度，故去半边莲、半枝莲，加杜仲、槲寄生以补肾助阳，调和阴阳，加用鸡血藤以益精壮阳、补血活血、止泻。后患者规律随访，PSA控制稳定，在控制癌瘤进展的同时极大改善了患者的生活质量，有益于提高患者的治疗依从性。贾英杰教授谨守“黜浊培本”理念，临证灵活辨证施用，在培植本元、调补肾脏、多脏同治的同时，辅以罢黜癌浊，重在“截断来路，给浊出路”，旨在减轻PADAM症状的同时控制癌瘤进展。